Тактика комбинированного (ANTI-VEGF и лазерного) лечения вторичной оперированной рефрактерной неоваскулярной глаукомы (клиническое наблюдение)

Введение. Тромбоз (окклюзии) центральной вены сетчатки (ОЦВС) и ее ветвей является одной из основных причин потери или значительного снижения зрения, в том числе у лиц трудоспособного возраста, при этом ОЦВС является вторым по распространенности сосудистым заболеванием сетчатки после диабетической ретинопатии. Показатели заболеваемости неуклонно увеличиваются с возрастом, составляя 0,7% в возрастной группе 49–60 лет и достигая 4,6% у лиц старше 80 лет. Острое нарушение ретинального венозного кровотока нередко приводит к ишемии сетчатки, запуская механизм активации эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF). У четверти пациентов окклюзии вен сетчатки и ее ветвей изначально протекают по  ишемическому типу, для которого характерно формирование обширных неперфузируемых зон сетчатки, занимающих область 10 и более площадей диска зрительного нерва (ДЗН) по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ). У 34% таких пациентов в течение 3 лет неишемический тип венозных окклюзий переходит в ишемический.

Цель. Разработать оптимальный алгоритм ведения пациентов с оперированной неоваскулярной некомпенсированной глаукомой на фоне окклюзии ЦВС.

Материалы и методы. Два пациента с оперированной вторичной посттромботической неоваскулярной глаукомой III-с стадии. В комбинированной последовательной терапии использовали интравитреальное введение анти-VEGF-препарата афлиберцепт (0,5 мг), проводили лазеркоагуляцию остаточных новообразованных сосудов, лазерную реконструкцию в зоне хирургического вмешательства, контактную транссклеральную циклолазеркоагуляцию, панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки.

Результаты. Проведенное комбинированное последовательное лечение в сочетании с назначением гипотензивных препаратов в каплях позволило стабилизировать уровень ВГД. Показатели ВГД в течение 1 года наблюдения сохранялись на уровне нормальных значений.

Заключение. Использование комбинированных лазерных технологий и анти-VEGF-терапии позволяет потенцировать и пролонгировать гипотензивный эффект при лечении пациентов с  оперированной вторичной рефрактерной неоваскулярной глаукомой на фоне окклюзии ЦВС. 

1. Coscas G., Loewenstein A., Augustin A., Bandello F., Battaglia Parodi M., Lanzetta P. et al. Management of retinal vein occlusion – consensus document. Ophthalmologica. 2011;226(1):4–28. https://doi.org/10.1159/000327391.

2. Hayreh S.S., Zimmerman B., Podhajsky P. Incidence of various types of retinal vein occlusion and their recurrence and demographic characteristics. Am J Ophthalmol. 1994;117(4):429–441. https://doi.org/10.1016/s0002-9394(14)70001-7.

3. Chan C.K., Ip M.S., Vanveldhuisen P.C., Oden N.L., Scott I.U., Tolentino M.J., Blodi B.A. SCORE Study report #11: incidences of neovascular events in eyes with retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2011;118(7):1364– 1372. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2010.11.020.

4. Суркова В.К. Вторичная глаукома при тромбозе центральной вены сетчатки. В: Бикбов М.М. (ред.) Восток – Запад: сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. Уфа, 6–7 июня 2013 г. Уфа; 2013, с. 204. Режим доступа: https://eyepress.ru/article.aspx?13180.

5. Chilov M.N., Grigg J.R., Playfair T.J. Bevacizumab (avastin) for the treatment of neovascular glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2007;35(5):494–496. https://doi.org/10.1111/j.1442-9071.2007.01521.x.

6. Ludinsky M., Christner S., Su N., Taubitz T., Tschulakow A., Biesemeier A. et al. The effects of VEGF-A-inhibitors aflibercept and ranibizumab on the ciliary body and iris of monkeys. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254(6):1117–1125. https://doi.org/10.1007/s00417-016-3344-8.

7. Wolf A., Burkhard von Jagow, Ulbig M., Haritoglou C. Intracameral injection of bevacizumab for the treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmologica. 2011;226(2):51–56. https://doi.org/10.1159/000327364.

8. Ciftci S., Sakalar Y.B., Unlu K., Keklikci U., Caca I., Dogan E. Intravitreal bevacizumab combined with panretinal photocoagulation in the treatment of open angle neovascular glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2009;19(6):1028– 1033. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19882572/

9. Moraczewski A.L., Lee R.K., Palmberg P.F., Rosenfeld P.J., Feuer W.J. Affiliations expand. Outcomes of treatment of neovascular glaucoma with intravitreal bevacizumab. Br J Ophthalmol. 2009;93(5):589–593. https://doi.org/10.1136/bjo.2008.151472.

10. Melincovici C.S., Boşca A.B., Şuşman S., Mărginean M., Mihu C., Istrate M. et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) – key factor in normal and pathological angiogenesis. Rom J Morphol Embryol. 2018;59(2):455– 467. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30173249.

11. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Василенкова Л.В., Калинина О.М. Возможности дренажной хирургии. В: Нестеров А.П. (ред.). Материалы IV международной конференции “Глаукома: теории, тенденции, технологии” HRT клуб Россия-2006”: сборник научных статей. М.; 2006. С. 107–112.

12. Гаврилина П.Д., Гамидов А.А., Баум О.И., Большунов А.В., Хомчик О.В., Соболь Э.Н. Лазерные транссклеральные технологии в лечении глаукомы. Вестник офтальмологии. 2020;136(6):133–120. https://doi.org/10.17116/oftalma2020136061.