Боль в нижней части спины. Разбор клинического случая

Согласно определению Бюллетеня ВОЗ (1999 г.), боль в нижней части спины (БНЧС) − это боль, мышечное напряжение или скованность, локализованная в области спины между XII парой ребер и нижними ягодичными складками, с или без иррадиации в нижние конечности. Синдром БНЧС не является нозологической единицей, однако из-за высокой распространенности, социальной и экономической значимости имеет отдельную рубрикацию в МКБ-10 (М 54.5). Источником БНЧС могут быть различные структуры: межпозвонковые диски, фасеточные и крестцово-подвздошные суставы, мышцы, связки, сухожилия, фасции, спинной мозг и его корешки, периферические нервы и др. В зависимости от того, какая структура является источником боли, характер боли может иметь ноцицептивный, невропатический или смешанный характер, что влияет на тактику ведения пациентов. Разнообразие клинических проявлений БНЧС вносит определенные трудности в процесс постановки диагноза и может повлечь за собой назначение неадекватных состоянию пациента методов лечения. В подобных случаях целесообразно проведение дополнительной консультации с целью получения второго медицинского мнения. Сообщение посвящено разбору клинического случая БНЧС. В процессе обследования пациента характер боли, изначально расцененный как невропатический, стал трактоваться как ноцицептивный. В  соответствии с  этим было назначено комплексное лечение, включавшее фармакологические препараты и методы немедикаментозной терапии. С целью быстрого купирования болевого синдрома был использован декскетопрофен по ступенчатой схеме. Получение эффективного обезболивания в течение 5 дней позволило отказаться от дальнейшего приема НПВП и продолжить долечивание препаратом витаминов группы В, миорелаксантом и медленнодействующим симптоматическим средством в комплексе с немедикаментозными методами лечения. Рассмотренный клинический случай иллюстрирует как сложности, возникающие при постановке диагноза «БНЧС», так и возможности успешной консервативной терапии данного заболевания. 

1. Исайкин А.И., Кузнецов И.В., Кавелина А.В., Иванова М.А. Неспецифическая люмбалгия: причины, клиника, диагностика, лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(4):101–109. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2015-4-101-109.

2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 368 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424742.html/

3. Bardin L.D., King P., Maher C.G. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med J Aust. 2017;206(6):268–273. https://doi.org/10.5694/mja16.00828.

4. Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боли в поясничной области. М.; 2018. 200 c. Режим доступа: https://static-ru.insales.ru/files/1/8037/5726053/original/boli_v_pojasn_oblasti.pdf.

5. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 cute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet. 2015;386(9995):743–800. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60692-4.

6. Hartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A., Louw Q., Ferreira M.L., Genevay S. et al. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet. 2018;391(10137):2356–2367. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X.

7. Hurwitz E.L., Randhawa K., Yu H., Cote P., Haldeman S. The Global Spine Care Initiative: a summary of the global burden of low back and neck pain studies. Eur Spine J. 2018;27(6 Suppl.):796–801. https://doi.org/10.1007/s00586-017-5432-9.

8. Clark S., Horton R. Low back pain: a major global challenge. Lancet. 2018;391(10137):2302. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30725-6.

9. Buchbinder R., van Tulder M., Oberg B., Costa L.M., Woolf A., Schoene M. et al. Low back pain: a call for action. The Lancet. 2018;391(10137):2384– 2388. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)30488-4.

10. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990—2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2018;392(10159):1789–1858. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)32279-7.

11. Давыдов О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России, по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 г. Российский журнал боли. 2015;40(3–4):11–18. Режим доступа: https://painrussia.ru/russian-Journal-of-Pain/47%2015.pdf.

12. Бахтадзе М.А., Лусникова И.В., Канаев С.П., Расстригин С.Н. Боль в нижней части спины: какие шкалы и опросники выбрать? Российский журнал боли. 2020;18(1):22–28. https://doi.org/10.17116/pain20201801122.

13. Koes B.W., van Tulder M., Lin C.W., Macedo L.G., McAuley J., Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19:2075–2094. https://doi.org/10.1007/s00586-010-1502-y.

14. Oliveira C.B., Maher C.G., Pinto R.Z., Traeger A.C., Lin C.C., Chenot J.F. et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791– 2803. https://doi.org/10.1007/s00586-018-5673-2.

15. Urits I., Burshtein A., Sharma M., Testa L., Gold P.A., Orhurhu V. et al. Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Current Pain and Headache Reports. 2019;23:23. https://doi.org/10.1007/s11916-019-0757-1.

16. Deyo R.A., Weinstein J.N. Low Back Pain. N Engl J Med. 2001;344:363–370. https://doi.org/10.1056/NEJM200102013440508. 17. Maher C., Underwood M., Buchbinder R. Non-specific low back pain. The Lancet. 2017;389(10070):736–747. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9.

17. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M., Forciea M.A. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514–530. https://doi.org/10.7326/M16-2367.

18. Kamper S.J., Apeldoorn A.T., Chiarotto A., Smeets R.J., Ostelo R.W., Guzman J., van Tulder M.W. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and metaanalysis. BMJ. 2015;350:h444. https://doi.org/10.1136/bmj.h444.

19. Tang N.K., Lereya S.T., Boulton H., Miller M.A., Wolke D., Cappuccio F.P. Nonpharmacological treatments of insomnia for long-term painful conditions: a systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes in randomized controlled trials. Sleep. 2015;38(11):1751–1764. https://doi.org/10.5665/sleep.5158.

20. Clinical Guidelines. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016. Available at: www.nice.org.uk/guidance/ng59.

21. Chou R., Deyo R., Friedly J., Skelly A., Hashimoto R., Weimer M. et al. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):493–505. https://doi.org/10.7326/M16-2459.

22. Парфенов В.А., Парфенова Е.В. Вопросы терапии хронической неспецифической люмбалгии. Медицинский совет. 2020;(8):46–52. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-8-46-52.

23. Вахнина Н.В., Калимеева Е.Ю. Понимание и лечение боли в нижней части спины: принципы эффективного и безопасного обезболивания. Эффективная фармакотерапия. 2018;11:10–15. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/ponimanie_i_lechenie_boli_v_nizhney_chasti_spiny_printsipy_effektivnogo_i_bezopasnogo_obezbolivaniya.html.

24. Knoerl R., Lavoie Smith E.M., Weisberg J. Chronic Pain and Cognitive Behavioral Therapy: An Integrative Review. West J Nurs Res. 2016;38(5):596–628. https://doi.org/10.1177/0193945915615869.

25. Ахметов Б.Х., Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д,Х., Губеев Б.Э. Боли в нижней части спины: нюансы диагностики. Практическая медицина. 2014;(2):17–20. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=21400002.

26. Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д,Х., Ахметов Б.Х., Губеев Б.Э. Роль функциональной патологии крестцово-подвздошного сустава в структуре боли в нижней части спины. Российский журнал боли. 2015;1(46):66. Режим доступа: https://painrussia.ru/russian-Journal-ofPain/45%2015.pdf.

27. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Баринов А.Н., Барулин А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247–265. https://doi.org/I0.I44I2/I995-4484-20I6-247-265.

28. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(1):1–29. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-1-29.

29. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Головачева В.А. и др. Острая неспецифическая (скелетномышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(2):4–11. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2018-2-4-11.

30. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Головачева В.А. и др. Хроническая неспецифическая (скелетномышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(Прил. 2):7–16. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2S-7-16.

31. De la Lastra C.A., Nieto A., Motilva V., Martin M.J, Herrerias J.M., Cabre F., Mauleón D. Intestinal toxicity of ketoprofen trometamol vs its enantiomers in rat. Role of oxidative stress. Inflamm Res. 2000;49(11):627–632. https://doi.org/10.1007/s000110050640.

32. Jamali F., Brocks D.R. Clinical pharmacokinetics of ketoprofen and its enantiomers. Clin Pharmacokinet. 1990;19(3):197–217. https://doi.org/10.2165/00003088-199019030-00004.

33. Carne X., Rios J., Torres F. Postmarketing cohort study to assess the safety profile of oral dexketoprofen trometamol for mild to moderate acute pain treatment in primary care. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2009;31(8):533–540. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19967102.

34. Barbanoj M.J., Antonijoan R.M., Gich I. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen. Clin Pharmacokinet. 2001;40(4):245–262. https://doi.org/10.2165/00003088-200140040-00002.

35. Magli H., Moon J.Y. A review of dexketoprofen trometamol in acute pain. Curr Med Res Opin. 2019;35(2):189–202. https://doi.org/10.1080/03007995. 2018.1457016.

36. Gaskell H., Derry S., Wiffen P.J., Moore R.A. Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD007355. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28540716.

37. Кетова Г.Г., Барышева В.О. Болевой синдром в практике врача. Возможности применения декскетопрофена. Медицинский совет. 2019;(6):47–50. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-6-47-50.

38. Хайбуллина Д.Х., Максимов Ю.Н. Принципы диагностики и лечения острой боли в шее. Медицинский совет. 2020;(19):121–126. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-19-121-126.

39. Погожева Е.Ю., Амирджанова В.Н., Каратеев А.Е. Эффективная терапия острой скелетно-мышечной боли: декскетопрофен. Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2018;(1): 58–61. https://doi.org/10.26442/2414-357X_2018.1.58-61.