Амбулаторное ведение пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией

Введение. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР) встречается реже, чем поясничные скелетно-мышечные боли, но имеет более плохой прогноз и чаще сопровождается длительной инвалидностью. Большинство пациентов с ДПКР могут эффективно лечиться в условиях поликлиники, однако неясно, насколько в реальной амбулаторной практике используются эффективные консервативные методы терапии ДПКР. Цель. Проанализировать амбулаторное ведение пациентов с ДПКР, которые прошли хирургическое лечение (поясничную микродискэктомию) в связи с неэффективностью консервативной терапии. Материалы и методы. 90 пациентов (мужчины – 33, женщины – 57, средний возраст – 59,78 ± 12 лет) перенесли хирургическое лечение (микродискэктомию) в  связи с  неэффективностью консервативного ведения ДПКР. Длительность заболевания до операции колебалась от 2 до 14 нед. и составила в среднем 6 ± 3 нед. Результаты. Пациенты не были информированы о благоприятном течении ДПКР, возможности естественного (без хирургического вмешательства) регресса грыжи диска, а также целесообразности сохранять все виды активности, избегать длительного постельного режима. Только половине пациентов проводилась лечебная гимнастика. В качестве обезболивания 94,4% пациентов получали нестероидные противовоспалительные средства, 92,2% – миорелаксанты, 79,8% – комплекс витаминов группы В, при этом не использовались эпидуральные блокады с анестетиками и кортикостероидами. Относительно широко применялись неэффективные методы терапии ДПКР: паравертебральные блокады анальгетиками (42,2%), внутривенное капельное введение актовегина и (или) пентоксифиллина (26,7%), магнитотерапия и (или) лазеротерапия (36,7%). Выводы. В амбулаторной практике пациенты с ДПКР не получают эффективное консервативное лечение, что может быть причиной относительно раннего (через 6 нед.) направления на хирургическое лечение. Врачи поликлиники плохо информированы об эффективных консервативных методах терапии ДПКР. 

1. Chou R., Qaseem A., Snow V., Casey D., Cross J.T. Jr, Shekelle P. et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478–491. https://doi.org/10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006.

2. Konstantinou K., Dunn K.M. Sciatica: Review of Epidemiological Studies and Prevalence Estimates. Spine. 2008;33(22):2464–2472. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e318183a4a2.

3. Ropper A.H., Zafonte R.D. Sciatica. N Engl J Med. 2015;372(13):1240–1248. https://doi.org/10.1056/NEJMra1410151.

4. Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боли в поясничной области. М.; 2018. 200 с. Режим доступа: https://static-ru.insales.ru/files/1/8037/5726053/original/boli_v_pojasn_oblasti.pdf.

5. Global, Regional, and National Incidence, Prevalence, and Years Lived with Disability for 301 Acute and Chronic Diseases and Injuries in 188 Countries, 1990–2013: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743–800. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60692-4.

6. Suri P., Rainville J., Hunter D.J., Li L., Katz J.N. Recurrence of Radicular Pain or Back Pain after Nonsurgical Treatment of Symptomatic Lumbar Disk Herniation. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(4):690–695. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2011.11.028.

7. National Guideline Centre (UK). Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2016. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK401577/.

8. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M., Forciea M.A. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514–530. https://doi.org/10.7326/M16-2367.

9. Stochkendahl M.J., Kjaer P., Hartvigsen J., Kongsted A., Aaboe J., Andersen M. et al. National Clinical Guidelines for Non-Surgical Treatment of Patients with Recent Onset Low Back Pain or Lumbar Radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60–75. https://doi.org/10.1007/s00586-017-5099-2.

10. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Головачева В.А. и др. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(4):15–24. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-4-15-24.

11. Vroomen P.C., de Krom M.C., Wilmink J.T., Kester A.D., Knottnerus J.A. Lack of Effectiveness of Bed Rest for Sciatica. N Engl J Med. 1999;340(6):418– 423. https://doi.org/10.1056/NEJM199902113400602.

12. Pinto R.Z., Maher C.G., Ferreira M.L., Ferreira P.H., Hancock M., Oliveira V.C. et al. Drugs for Relief of Pain in Patients with Sciatica: Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ. 2012;344:e497. https://doi.org/10.1136/bmj.e497.

13. Rasmussen-Barr E., Held U., Grooten W.J., Roelofs P.D., Koes B.W., van Tulder M.W., Wertli M.M. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD012382. https://doi.org/10.1002/14651858.cd013581.

14. Chou R., Hashimoto R., Friedly J., Fu R., Bougatsos C., Dana T. et al. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Intern Med. 2015;163(5): 373–381. https://doi.org/10.7326/M15-0934.

15. Chou R., Deyo R., Friedly J., Skelly A., Hashimoto R., Weimer M. et al. Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):493–505. https://doi.org/10.7326/M16-2459.

16. Гуща А.О., Коновалов Н.А., Древаль О.Н., Гринь А.А., Диндихадзэ Р.С., Арестов С.О. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела. М.; 2014. 20 с. Режим доступа: http://www.mst.ru/information/manual/lumbar_disc_herniation.pdf.

17. Clark R.B.A., Weber R.P, Kahwati L. Surgical Management of Lumbar Radiculopathy: a Systematic Review. J Gen Intern Med. 2020;35(3):855–864. https://doi.org/10.1007/s11606-019-05476-8.

18. Jacobs W.C., van Tulder M., Arts M., Rubinstein S.M., van Middelkoop M., Ostelo R. et al. Surgery versus Conservative Management of Sciatica due to a Lumbar Herniated Disc: A Systematic Review. Eur Spine J. 2011;20(4):513–522. https://doi.org/10.1007/s00586-010-1603-7.

19. Sun Z., Zhang M., Zhao X.H., Liu Z.H., Gao Y., Samartzis D. et al. Immune Cascades in Human Intervertebral Disc: the pros and cons. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(6):1009–1014. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3657352/.

20. Chiu C.C., Chuang T.Y., Chang K.H., Wu C.H., Lin P.W., Hsu W.Y. The Probability of Spontaneous Regression of Lumbar Herniated Disc: A Systematic Review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184–195. https://doi.org/10.1177/0269215514540919.

21. Guinto F.C., Hashim H., Stumer M. CT Demonstration of Disk Regression after Conservative Therapy. AJNR. 1984;5(5):632–633. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6435432/.

22. Macki M., Hernandez-Hermann M., Bydon M., Gokaslan A., McGovern K., Bydon A. Spontaneous Regression of Sequestrated Lumbar Discherniations: Literature Review. Clin Neurol Neurosurg. 2014;120: 136–141. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2014.02.013.

23. Ash L.M., Modic M.T., Obuchowski N.A., Ross J.S., Brant-Zawadzki M.N., Grooff P.N. Effects of Diagnostic Information, per se, on Patient Outcomes in Acute Radiculopathy and Low Back Pain. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(6):1098–1103. https://doi.org/10.3174/ajnr.A0999.

24. Fernandez M., Hartvigsen J., Ferreira M.L., Refshauge K.M., Machado A.F., Lemes Í.R. et al. Advice to Stay Active or Structured Exercise in the Management of Sciatica: A Systematic Review and Meta-Analysis. Spine. 2015;40(18):1457–1466. https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000001036.

25. Rubinstein S.M., de Zoete A., van Middelkoop M., Assendelft W.J.J., de Boer M.R., van Tulder M.W. Benefits and Harms of Spinal Manipulative Therapy for the Treatment of Chronic Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. BMJ. 2019;364:l689. https://doi.org/10.1136/bmj.l689.

26. Van Tulder M.W., Touray T., Furlan A.D., Solway S., Bouter L.M. Muscle Relaxants for Non-Specific Low Back Pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004252. https://doi.org/10.1002/14651858.cd004252.

27. Enke O., New H.A., New C.H., Mathieson S., McLachlan A.J., Latimer J. et al. Anticonvulsants in the Treatment of Low Back Pain and Lumbar Radicular Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. CMAJ. 2018;190(26): E786–E793. https://doi.org/10.1503/cmaj.171333.

28. Calderon-Ospina C.A., Nava-Mesa M.O., Arbeláez Ariza C.E. Effect of Combined Diclofenac and B Vitamins (Thiamine, Pyridoxine, and Cyanocobalamin) for Low Back Pain Management: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(4):766–781. https://doi.org/10.1093/pm/pnz216.

29. Иванова М.А., Парфенов В.А., Исайкин А.И. Хирургические и консервативные методы лечения дискогенной поясничной радикулопатии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):40–45. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2S-40-45.