Восьмилетнее наблюдение успешного исхода массивной тромбоэмболии легочной артерии с кардиогенным шоком

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в настоящее время находится уже на 3-м месте по частоте встречаемости среди сосудистых заболеваний, причем отмечается мировая тенденция к росту ее частоты. ТЭЛА рассматривается и как самая частая причина предотвратимой смерти в  больнице. В  странах Европы, Азии и  США наметилась тенденция к  снижению случаев фатальной ТЭЛА вследствие использования более эффективной консервативной терапии, инвазивных вмешательств и следования рекомендациям. С 2019 г. европейские рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА сделали использование прямых оральных антикоагулянтов более предпочтительными в сравнении с оральными антагонистами витамина К. Рассматривается случай больной 42 лет с массивной ТЭЛА, развившейся в профильном отделении больницы вскоре после перевода из отделения реанимации с верифицированной ТЭЛА мелких ветвей (Д-димер, сцинтиграфия легких, эхокардиография). Дебют массивной ТЭЛА в виде синкопального состояния с кардиогенным шоком потребовал срочного перевода больной на  искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), использования вазопрессоров и  проведения системного тромболизиса. При эхокардиографии лоцирован подвижный тромб в  правом предсердии. Выполнена экстренная тромбэктомия из  легочного ствола и легочных артерий в условиях искусственного кровообращения, позже установлен кава-фильтр. Анализируются характерные для ТЭЛА особенности анамнеза (гормональные контрацептивы), жалобы (внезапная одышка, тяжесть за грудиной при поступлении) и сопутствующая патология (медикаментозный тиреотоксикоз). Рассматриваются итоги последующего 8-летнего наблюдения без рецидивов ТЭЛА, особенностью которого было использование ривароксабана в качестве антикоагулянта и ангиовита (витамины группы В – В6, В9 и В12) с целью коррекции наследственной гипергомоцистеинемии. Обсуждаются факторы риска и современные стандарты лечения массивной ТЭЛА в остром периоде и в отдаленной перспективе.

1. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.J., Harjola V.P. еt al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Respiratory J. 2020;41(4):543–603. https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019.

2. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., Blaivas A., Jimenez D., Bounameaux H. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315–352. https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026.

3. Лобастов К.В. Современные подходы к определению длительности антикоагулянтной терапии венозных тромбоэмболических осложнений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(5):94–103. https://doi.org/10.17116/hirurgia201905194.

4. Konstantinides S.V., Torbicki A. Agnelli G., Danchin N., Fitzmaurice D., Galiè N. et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2014;35:3033–3069. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu283.

5. Соболева Е.В. Гомоцистеинемия как мишень терапевтического воздействия у больных ишемической болезнью сердца. Эффекты симвастатина. РМЖ. 2007;(2):58–63. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Gomocisteinemiya_kak_misheny_terapevticheskogo_vozdeystviya_u_bolynyh_ishemicheskoy_boleznyyu_serdca_Effekty_simvastatina/.

6. Falcon C., Cattaneo M., Panzeri D., Martinelli I., Mannucci P.M. High prevalence of hyperhomocyst(e)inemia in patients with juvenile venous thrombosis. Arterioscler Thromb. 1994;14(7):1080–1083. https://doi.org/10.1161/01.atv.14.7.1080.

7. Hainaut P., Jaumotte C., Verhelst D., Wallemacq P., Gala J.L., Lavenne E. et al. Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolism: a risk factor more prevalent in the elderly and in idiopathic cases. Thromb Res. 2002;106(2):121–125. https://doi.org/10.1016/s0049-3848(02)00096-8.

8. Aujesky D., Roy P.M., Verschuren F., Righini M., Osterwalder J., Egloff M. et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011;378:41–48. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60824-6.

9. Brattstrom L., Israelsson B., Jeppson J.- O., Hultberg B.L. Folic acid – an innocuons means to reduce plasma homocysteine. Scand J Clin Lab Invest. 1988;48(3):215–221. https://doi.org/10.3109/00365518809167487.

10. Kuch B., Bobak M., Fobker M., Junker R., von Eckardstein A., Marmot M., Hense H.W. Association between homocysteine and coagulation factors – a crosssectional study in two populations of Central Europe. Atherosclerosis. 2001;103(4):265–273. https://doi.org/10.1016/s0049-3848(01)00321-8.

11. Den Heijer M., Koster T., Blom H., Bos G.M., Briet E., Reitsma P.H. et al. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1996;334(12):759–762. https://doi.org/10.1056/NEJM199603213341203.

12. Zondag W., Kooiman J., Klok F.A., Dekkers O.M., Huisman M.V. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J. 2013;42(1):134. https://doi.org/10.1183/09031936.00093712.

13. Aklog L., Williams C.S., Byrne J.G., Goldhaber S.Z. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation. 2002;105(12):1416. https://doi.org/10.1016/s1062-1458(02)00836-x.

14. Leacche M., Unic D., Goldhaber S.Z., Rawn J.D., Aranki S.F., Couper G.S. et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129(5):1018–1023. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.10.023.

15. Dauphine C., Omari B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2005;79(4):1240–1244. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.08.081.

16. McFadden Р.М., Ochsner J.L. Aggressive Approach to Pulmonary Embolectomy for Massive Acute Pulmonary Embolism: A Historical and Contemporary Perspective. Mayo Clin Proc. 2010;85(9):782–784. https://doi.org/10.4065/mcp.2010.0481.

17. Sareyyupoglu B., Greason K.L., Suri R.M., Keegan M.T., Dearani J.A., Sundt T.M. 3rd. A more aggressive approach to emergency embolectomy for acute pulmonary embolism. Mayo Clin Proc. 2010;85(9):785–790. https://doi.org/10.4065/mcp.2010.0250.

18. Takahashi H., Okada K., Matsumori M., Kano H., Kitagawa A., Okita Y. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse. Ann Thorac Surg. 2012;94(3):785–791. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.03.101.

19. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., Agnelli G., Galiè N., Pruszczyk P. еt аl. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276–2315. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehn310.

20. Stein P.D. Pulmonary Embolectomy. In: Stein P.D. Pulmonary Embolism. 2nd ed. Wiley; 2008, рp. 459–463. http://doi.org/10.1002/9780470692042.ch93.

21. Rosenberger P., Shernan S.K., Mihaljevic T., Eltzschig H.K. Transesophageal echocardiography for detecting extrapulmonary thrombi during pulmonary embolectomy. Ann Thorac Surg. 2004;78(3):862–866. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.02.069.

22. Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Лавров А.Г., Карпов Р.С. Тромбы в правых отделах сердца у пациентов с легочной эмболией и фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2018;(92):16–20. https://doi.org/10.25760/VA-2018-92-16-20.

23. Stein P.D. Pulmonary Embolectomy. In: Stein P.D. Pulmonary Embolism. 3rd еd. John Wiley & Sons, Ltd; 2016, рp. 626–633. https://doi.org/10.1002/9781119039112.ch121.

24. Vohra H.A., Whistance R.N., Mattam K., Kaarne M., Haw M.P., Barlow C.W. et al. Early and late clinical outcomes of pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2010;90(6):1747–1752. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.08.002.

25. Kalra R., Bajaj N.S., Arora P., Arora G., Crosland W.A., McGiffin D.C., Ahmed M.I. Surgical Embolectomy for Acute Pulmonary Embolism: Systematic Review and Comprehensive Meta-Analyses. The Annals of Thoracic Surgery. 2017;103(3):982–990. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.11.016.

26. Meneveau N., Séronde M.F., Blonde M.C., Legalery P., Didier-Petit K., Briand F. et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006;129(4):1043–1050. https://doi.org/10.1378/chest.129.4.1043.

27. Cuculi F., Kobza R., Bergner M., Erne P. Usefulness of aspiration of pulmonary emboli and prolonged local thrombolysis to treat pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2012;110(12):1841–1845. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.07.047.

28. Eid-Lidt G., Gaspar J., Sandoval J., de los Santos F.D., Pulido T., González Pacheco H., Martínez-Sánchez C. et al. Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute pulmonary embolism. Chest. 2008;134(1):54–60. https://doi.org/10.1378/chest.07-2656.

29. Engelberger R.P., Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism. Circulation. 2011;124(19):2139–2144. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023689.