Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 14 (2021)
Скачать выпуск PDF

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 

10-22 187
Аннотация

Ранняя диагностика и эффективная фармакотерапия артериальной гипертензии являются актуальными задачами, значительный вклад в  решение которых может внести метаболомика. Этиология артериальной гипертензии остается неизвестной для большей части пациентов с повышенным артериальным давлением; диагноз для 90% определяется как эссенциальная (первичная) гипертензия. Для  данной популяции пациентов характерны нарушения путей метаболизма липидов, глюкозы, биогенных аминов и аминокислот, что находит проявление в виде гиперлипидемии, гипергликемии, снижения чувствительности к инсулину с возможным последующим развитием сахарного диабета второго типа. Изучение метаболомного профиля может дать ключ к определению метаболитов – маркеров гипертензии и способствовать эффективному развитию доклинической диагностики и определению групп риска, равно как и более полному пониманию этиологических и патогенетических механизмов повышения артериального давления. Осуществленные исследования указывают на существование характерных для пациентов с гипертензией метаболомных профилей, отличающих их от субъектов с нормотензией. Наиболее типичными являются случаи изменения содержания ряда аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, карнитинов, фосфатидилхолинов и ацилглицеринов.
Вариабельность ответа на  гипотензивную терапию не  позволяет достичь эффективного контроля величин артериального давления у значимой части пациентов. Особенности изменения метаболомного профиля на фоне приема препаратов различных фармакологических групп могут быть использованы для идентификации метаболитов – маркеров ответа на применение основных классов гипотензивных средств, а также маркеров развития побочных эффектов лекарственной терапии. Таким образом, индивидуализация фармакотерапевтического подхода на основе данных фармакометаболомики может значительно повысить эффективность и безопасность гипотензивной терапии.
Настоящий обзор направлен на  изучение основных групп метаболитов, определенных в  опубликованных исследованиях в качестве предикторов развития гипертензии, а также метаболитов – маркеров ответа на гипотензивную терапию.

23-34 252
Аннотация

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 с момента первого сообщения по настоящее время стремительно распространилась уже более чем в 200 странах по всему миру, создав серьезную угрозу для жизни и здоровья населения. Большинство пациентов, переболевших COVID-19, по-прежнему продолжают предъявлять жалобы на одышку, повышенную утомляемость, боль в груди, сердцебиение и другие симптомы. В настоящее время наличие симптомов через 12 нед. после острой фазы новой коронавирусной инфекции COVID-19  именуется собирательным термином «постковидный синдром». Исследования показали, что этот синдром часто встречается у выздоровевших пациентов с COVID-19 вне зависимости от их возраста и тяжести заболевания. Данная особенность существенно отличает постковидный синдром от других синдромов после перенесенной инфекции, в связи с чем изучение механизмов его развития, способов диагностики и лечения является важной задачей общественного здравоохранения. Особое внимание отводится пациентам с  сопутствующей патологией, в  особенности с гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как они имеют более тяжелый исход после инфекции и высокий уровень летальности. Текущие схемы медикаментозной терапии пациентов с постковидным синдромом и сопутствующими заболеваниями носят симптоматический характер. Наиболее частым проявлением постковидного синдрома со  стороны сердечно-сосудистой системы является повышение уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. В связи с этим в настоящем обзоре обсуждаются перспективы применения фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина в лечении пациентов с постковидным синдромом, сопровождающимся повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений.

36-43 170
Аннотация

Введение. В настоящее время недостаточно данных о влиянии современной антигипертензивной терапии на венозное кровообращение, особенно при физиологических нагрузках.
Цель исследования. Изучить гемодинамические эффекты комбинации блокатора кальциевых каналов и  ингибитора ангиотензинпревращающего фермента при физической нагрузке у мужчин с артериальной гипертензией (АГ) и хроническими заболеваниями вен (ХЗВ).
Материал и методы. У 46 мужчин 30—50 лет с АГ на фоне комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) выполнена сравнительная оценка динамики систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), периферического венозного давления (ПВД), ультразвуковых параметров венозного кровотока левой ноги в  ответ на  физическую нагрузку (проба Руффьера). Оценивали параметры у 23 пациентов с АГ без ХЗВ и 23 пациентов с АГ и ХЗВ. Изучали реакцию до и после 14-дневной комбинированной АГТ с  применением блокатора кальциевых каналов (БКК) (амлодипин) и  ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (лизиноприл).
Результаты. До лечения реакция на нагрузку у пациентов обеих групп была одинаковой и проявлялась двукратным увеличением площади просвета вен и падением скорости кровотока. Пациенты с ХЗВ до лечения при нагрузке характеризовались измененной реакцией системной гемодинамики, более частыми случаями дилатации вен и снижения скорости кровотока. После АГТ при нагрузке в обеих группах отмечается нормализация и идентичность САД, ДАД, ПВД, уменьшение выраженности дилатации вен и снижение скорости кровотока. Пациенты с ХЗВ после АГТ в ответ на нагрузку характеризуются более выраженной дилатацией вени и большей скоростью кровотока.
Выводы. После 14-дневной АГТ у пациентов с АГ без ХЗВ и пациентов с АГ и ХЗВ при физической нагрузке отмечается нормализация САД, ДАД, ПВД, уменьшение дилатации вен и снижение скорости кровотока. Пациенты с ХЗВ после АГТ при нагрузке характеризуются расширением вен и ускоренным венозным кровотоком.

ДИСЛИПИДЕМИЯ 

44-53 190
Аннотация

Атеротромбоз является как самой частой причиной инфаркта миокарда, так и причиной развития ишемического атеротромботического инсульта и представляет собой одну из стадий атеросклеротического процесса. Являясь генерализованным процессом, атеросклероз имеет в целом схожие этапы прогрессирования и развития и в при этом характерные особенности формирования в различных сосудистых бассейнах. На возникновение и прогрессирование атеросклеротического процесса могут влиять наследственные факторы, особенности локальной гемодинамики, различия в структуре органных артерий и другие факторы. Лучшее понимание природы и причины этих различий может способствовать совершенствованию профилактики и  лечения атеросклероза и  его осложнений. В  статье рассматриваются вопросы особенностей атеросклеротического поражения в  каротидных и  коронарных артериях. Обсуждаются особые условия локальной гемодинамики, возникающие в  области бифуркаций артерий, способствующие формированию и  прогрессированию атеросклеротических бляшек. Рассматриваются характерные черты, свойственные склонным к повреждению нестабильным бляшкам в коронарных и сонных артериях. Анализируется роль иммуновоспалительных процессов, процессов разрушения и перестройки внеклеточного матрикса, апоптоза и аутофагии клеток в процессе дестабилизации атеросклеротических бляшек и возможная системность процесса нестабильности при генерализованном атеросклеротическом поражении артерий. Рассматриваются вопросы взаимосвязи и взаимовлияния атеросклеротического поражения коронарных и каротидных артерий и значимость для пациента наличия у него мультифокального атеросклероза. Лучшее понимание патогенеза атеросклеротического процесса может привести к дальнейшему усовершенствованию профилактических мер. Своевременная и эффективная профилактика будет способствовать более эффективному предотвращению случаев развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта, имеющих не только большую медицинскую, но и социальную значимость, с учетом высокой смертности и инвалидизации пациентов.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ 

54-60 213
Аннотация

Введение. Клиническое течение и исход у пациентов с коморбидной патологией имеют ряд особенностей, требующих изучения. Актуальным в данном направлении является изучение биомаркеров, изменение уровней которых отражает выраженность патогенетических изменений и имеет прогностическое значение. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из наиболее часто регистрируемых коморбидных патологий. Это обусловлено общими взаимоотягощающими звеньями патогенеза и факторами риска.
Цель. Изучить и проанализировать в сравнительном аспекте уровень белка Клото у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и с ИМ на фоне ХОБЛ в зависимости от распространенности поражения коронарных артерий (КА) по данным коронарографии.
Материалы и методы. Обследовано 110 пациентов, разделенных на две группы: основная группа – пациенты с ИМ на фоне ХОБЛ (n = 60) и группа сравнения – пациенты с ИМ (n = 50). В качестве группы контроля были обследованы соматически здоровые лица (n = 30). Определение содержания уровня белка Клото в образцах плазмы осуществлялось методом иммуноферментного анализа.
Результаты. Установлено, что у пациентов с ИМ на фоне ХОБЛ уровень белка Клото статистически значимо ниже, чем в группе контроля и у пациентов с ИМ. Выявлена взаимосвязь уровня белка Клото с показателями липидного профиля как у пациентов с ИМ, так и у пациентов с ИМ на фоне ХОБЛ с большей силой взаимосвязей у пациентов с коморбидной патологией. Установлено, что в группе пациентов с коморбидной патологией у лиц с однососудистым, двухсосудистым, трехсосудистым и более поражением КА уровень Клото был статистически значимо ниже, чем у пациентов с ИМ с соответствующим количеством пораженных КА.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности и необходимости дальнейшего изучения патогенетической роли уровня белка Клото у пациентов с кардиореспираторной коморбидностью.

61-67 369
Аннотация

Инфаркт миокарда (ИМ) являются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения. Эффективное восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии при чрескожном коронарном вмешательстве способствует регрессу структурно-функционального ремоделирования левого желудочка. Между тем в  18% случаев пациентам с  ИМ требуется имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) по  поводу развившихся нарушений проводимости сердца, среди которых лидируют атривентрикулярные блокады. Потребность в  имплантации ЭКС определяется клиническими особенностями и видом брадикардии, осложнившим ИМ. Объем профилактических мероприятий на этапе амбулаторной специализированной кардиологической помощи больным с перенесенным ИМ и ЭКС включает медикаментозную, физическую и психологическую реабилитацию. Кроме того, наличие имплантируемого водителя ритма обусловливает необходимость специализированного динамического наблюдения врача-аритмолога, включающего проверку работы ЭКС. Проведение магнитного теста позволяет оценить эффективность работы водителя ритма, уровень его заряда и своевременно установить необходимость его замены. Определение порога стимуляции обеспечивает эффективную работу имплантируемого устройства. После выписки из стационара определяется график проверки ЭКС, а именно через 3 мес. после даты имплантации водителя ритма, далее 1–2 раза в год. При возникновении жалоб на головокружение, обморочные состояния или повреждение места имплантации водителя ритма проверка ЭКС осуществляется внепланово. Пациенты с  перенесенным ИМ и  имплантируемым водителем ритма должны быть информированы о тех ограничениях, которые могут быть связаны с наличием у них ЭКС. Рекомендуется максимально исключить контакт с возможными источниками электрических помех, избегать проведения медицинских физиопроцедур с применением гальванических токов. При использовании промышленного или бытового оборудования необходимо соблюдать технику безопасности. 

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 

68-76 167
Аннотация

В статье представлены современные данные о частоте применения прямых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и эдоксабана) в нерекомендуемых низких дозах. Дается обоснование актуальности проблемы обеспечения максимальной эффективности применения антикоагулянтов в клинической практике с учетом высокой распространенности фибрилляции предсердий и  фармакологических характеристик наиболее часто применяемых препаратов. Обсуждаются последствия такого необоснованного снижения доз антикоагулянтов у пациентов пожилого и старческого возраста. Приводятся результаты недавно выполненных обсервационных исследований, в ходе выполнения которых оценивалась связь между применением прямых пероральных антикоагулянтов и риском развития неблагоприятных клинических исходов. Обсуждаются данные о связи между применением необоснованно сниженных доз антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые недавно были получены в ходе выполнения регистра GARFIELD-AF. Приводятся данные о достаточно высокой вариабельности концентрации прямых пероральных антикоагулянтов. Особое место в статье уделяется частоте применения апиксабана в  необоснованно сниженной дозе, а  также последствиям использования нерекомендуемых доз апиксабана. Подчеркивается необоснованность попыток дополнительного снижения риска развития кровотечений за  счет необоснованного снижения доз апиксабана, учитывая устойчивые данные о высокой безопасности применения апиксабана в рекомендуемых дозах, а также возможном снижении эффекта при нерекомендуемом снижении его дозы. Приведены данные о критериях снижения доз, которые приняты в разных странах. Обсуждаются предлагаемые термины для обозначения разных доз прямых пероральных антикоагулянтов в зависимости от их изученности в ходе выполнения крупных рандомизированных исследований.

78-86 530
Аннотация

Эндотелиальная дисфункция является значимым звеном патогенеза многих заболеваний и состояний, включая активную фазу новой коронавирусной инфекции COVID-19 и постковидный синдром. В статье рассматриваются вирусные и аутоиммунные пути поражения эндотелия и  гликокаликса и  клинические последствия такого поражения у  коморбидных пациентов. Пораженные вирусом SARS-CoV-2 эндотелий и гликокаликс рассматриваются как основная терапевтическая мишень у амбулаторных пациентов и пациентов с постковидным синдромом. Применение для полноценного восстановления эндотелиального барьера гликозаминогликанов из группы естественных компонентов сосудистой стенки представляется патогенетически обоснованным. Статья демонстрирует достоинства и ограничения при использовании сулодексида у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Приводится клинический случай пациента, перенесшего подтвержденный COVID-19 среднетяжелого течения, с наличием факторов риска тромбообразования, у которого возник постковидный синдром – гетерогенный симптомокомплекс, развившийся после острой фазы заболевания COVID-19. Постковидный период отмечен симптомами быстрой утомляемости, тахикардией, одышкой. К 25–26-м сут. появились зуд и красная сыпь, умеренные отеки голеней и стоп обеих нижних конечностей. Учитывая клиническую картину и данные лабораторных исследований, было принято решение отменить низкомолекулярный гепарин, назначенный ранее. Вместо этого было принято решение о назначении сулодексида в дозе 500 ЛЕ 2 р/сут курсом 28 дней. На 4–5-е сут. с начала приема было отмечено снижение площади кожных высыпаний, прекращение зуда, практически полное исчезновение кожного сосудистого рисунка и  уменьшение выраженности отеков. Приведенный клинический случай свидетельствует о поражении эндотелия на фоне COVID-19, что обусловливает целесообразность применения ангиопротективных препаратов.

88-95 300
Аннотация

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в настоящее время находится уже на 3-м месте по частоте встречаемости среди сосудистых заболеваний, причем отмечается мировая тенденция к росту ее частоты. ТЭЛА рассматривается и как самая частая причина предотвратимой смерти в  больнице. В  странах Европы, Азии и  США наметилась тенденция к  снижению случаев фатальной ТЭЛА вследствие использования более эффективной консервативной терапии, инвазивных вмешательств и следования рекомендациям. С 2019 г. европейские рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА сделали использование прямых оральных антикоагулянтов более предпочтительными в сравнении с оральными антагонистами витамина К. Рассматривается случай больной 42 лет с массивной ТЭЛА, развившейся в профильном отделении больницы вскоре после перевода из отделения реанимации с верифицированной ТЭЛА мелких ветвей (Д-димер, сцинтиграфия легких, эхокардиография). Дебют массивной ТЭЛА в виде синкопального состояния с кардиогенным шоком потребовал срочного перевода больной на  искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), использования вазопрессоров и  проведения системного тромболизиса. При эхокардиографии лоцирован подвижный тромб в  правом предсердии. Выполнена экстренная тромбэктомия из  легочного ствола и легочных артерий в условиях искусственного кровообращения, позже установлен кава-фильтр. Анализируются характерные для ТЭЛА особенности анамнеза (гормональные контрацептивы), жалобы (внезапная одышка, тяжесть за грудиной при поступлении) и сопутствующая патология (медикаментозный тиреотоксикоз). Рассматриваются итоги последующего 8-летнего наблюдения без рецидивов ТЭЛА, особенностью которого было использование ривароксабана в качестве антикоагулянта и ангиовита (витамины группы В – В6, В9 и В12) с целью коррекции наследственной гипергомоцистеинемии. Обсуждаются факторы риска и современные стандарты лечения массивной ТЭЛА в остром периоде и в отдаленной перспективе.

КОМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ 

96-103 172
Аннотация

Введение. Долгосрочный и качественный гликемический контроль предотвращает развитие сосудистых осложнений сахарного диабета (СД) 1-го типа и улучшает прогноз заболевания, существенно увеличивая продолжительность жизни. Снижение качества жизни (КЖ) пациентов с СД 1-го типа ассоциировано с развитием осложнений СД, состоянием углеводного обмена. В связи с доказанными преимуществами использования показателей времени нахождения в диапазонах гликемии (TIR, TAR, TBR) изучение их ассоциаций с КЖ пациентов с СД 1-го типа при переходе с аналоговых инсулинов длительного действия на инсулин деглудек представляет особый интерес.
Цель. Оценить качество жизни пациентов с сахарным диабетом 1-го типа при переводе с аналогов длительного действия на инсулин деглудек в условиях реальной клинической практики.
Материалы и методы. Исследование спланировано как проспективное, одноцентровое, неконтролируемое. Набор пациентов с СД 1-го типа, не достигших целевых значений контроля углеводного обмена, находящихся на терапии аналоговыми инсулинами длительного и ультракороткого действия, осуществлялся по критериям соответствия. Расчет TIR, TAR, TBR проводился на основании данных профессионального непрерывного мониторирования уровня глюкозы и самоконтроля уровня глюкозы крови. Для оценки КЖ использовался опросник Health Status Survey SF-36.
Результаты. В  исследование вошли 26  пациентов, которые соответствовали критериям включения и  не  имели критериев исключения. Выявлены взаимосвязи TIR и TBR с параметрами КЖ на фоне терапии инсулином деглудек: с жизненной активностью, интенсивностью боли, параметром психического здоровья, что демонстрирует повышение КЖ преимущественно за счет психологического компонента здоровья.
Выводы. Перевод пациентов с СД 1-го типа с аналоговых инсулинов длительного действия на аналоговый инсулин сверхдлительного действия в  амбулаторных условиях обеспечивает улучшение гликемического контроля за  счет HbA1c и TIR, TBR, а также повышает удовлетворенность КЖ преимущественно за счет психологического компонента здоровья.

104-109 184
Аннотация

Существует четкая связь между сахарным диабетом и  сердечно-сосудистыми заболеваниями. Известно, что сердечнососудистые заболевания у пациентов с сахарным диабетом встречаются в 2–5 раз чаще, чем у людей без диабета. Именно сердечно-сосудистые исходы являются главной причиной смертности пациентов с  сахарным диабетом как у  мужчин, так и у женщин. При сахарном диабете имеется высокий риск ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и острого нарушения мозгового кровообращения, причем у пациентов с сахарным диабетом может встречаться безболевой острый инфаркт миокарда, связанный с наличием автономной кардиальной нейропатии. Гораздо чаще при сахарном диабете встречаются различные нарушения ритма, включая пароксизмальные формы фибрилляции предcердий, увеличивающие риск смерти в  1,8–2  раза. Ведущим фактором развития сосудистых осложнений сахарного диабета является гипергликемия. Кроме этого, существенный вклад в повышение риска макрососудистых осложнений вносят ранние нарушения гликемии – нарушенная толерантность к глюкозе или нарушение гликемии натощак. Улучшение гликемического контроля обусловливает значимое снижение риска поздних макро- и микрососудистых осложнений сахарного диабета. Гликированный гемоглобин является золотым стандартом для мониторинга гликемического контроля, однако этот показатель не дает полноценной информации о ежедневных и внутрисуточных изменениях уровня глюкозы. Важное место в профилактике сердечнососудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом занимает регулярный самоконтроль уровня глюкозы. Кроме того, в период пандемии COVID-19 во всех согласительных документах и рекомендациях по ведению пациентов с сахарным диабетом указывается на необходимость регулярного мониторинга уровня глюкозы. Значимым аспектом технического воздействия на приверженность пациентов к самоконтролю и терапии сахарного диабета становится наличие удобной коммуникативной связи пациента и врача, в частности наличие возможности дистанционного контакта через компьютер и (или) мобильный телефон. В заключение рассмотрены возможности новой модели линейки глюкометров. 

110-117 285
Аннотация

В статье проведен обзор эффективности применения мельдония у пациентов с различными заболеваниями, в основе которых лежит вторичная митохондриальная дисфункция. Митохондрии – это сложные клеточные органеллы, управляющие многими метаболическими процессами, включая окисление жирных кислот (ЖК), цикл Кребса, окислительное фосфорилирование в цепи переноса электронов и многие другие. Именно в матриксе митохондрий происходят каскад сопряженных реакций аэробного окисления глюкозы в цикле трикарбоновых кислот и пируватдегидрогеназная реакция, в результате чего образуются субстраты, окисляющиеся в дыхательной цепи митохондрий, локализованной во внутренней митохондриальной мембране и непосредственно отвечающей за синтез аденозинтрифосфата (АТФ) – основного источника энергии для всех процессов, протекающих в  клетке. Повреждение митохондрий может способствовать активизации свободнорадикальных процессов и инициации механизмов программированной клеточной гибели. В обзоре представлены данные по эффективности использования мельдония в качестве лекарственного средства, помогающего купировать патологические процессы в митохондриях. Мельдоний угнетает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных ЖК через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных форм недоокисленных ЖК – производных ацилкарнитина и ацилкоэнзима А, в условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с  этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода. В обзоре приводятся данные по эффективности использования мельдония у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, гипертензией и т. д.), неврологическими нарушениями (инсультом, цереброваскулярной недостаточностью и т. д.), заболеваниями органов дыхания. Приведены данные о благоприятном действии мельдония на  иммунный ответ при заболевании коронавирусом, бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, при антигриппозной вакцинации. Отмечено уменьшение астении на фоне применения мельдония у больных, перенесших коронавирусную инфекцию.

118-123 156
Аннотация

Введение. Повышенная жесткость артерий является одним из ключевых звеньев в формировании сердечно-сосудистой патологии в старших возрастных группах. В то же время влияние жесткости сосудов на функцию миокарда у кардиологических больных со старческой астенией остается недостаточно изученным.
Цель исследования. Проанализировать показатели артериальной жесткости и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов старше 65 лет с артериальной гипертензией и наличием старческой астении.
Материалы и  методы. В  исследование включено 90  амбулаторных и  стационарных пациентов старше 65  лет с  наличием артериальной гипертензии. Все пациенты были разделены на две группы: с наличием и отсутствием старческой астении. Для выявления старческой астении использовали опросник «Возраст не помеха», краткую батарею тестов физической активности. Применялись методики объемной сфигмометрии, эхокардиографии, включая тканевую доплерографию. Полученные данные анализировались с помощью пакета статистических программ.
Результаты и обсуждение. Представлены результаты сравнительного одномоментного нерандомизированного описательного исследования двух групп пациентов. В ходе исследования установлено, что систолическая функция, диастолическая дисфункция левого желудочка по типу замедления релаксации ЛЖ в обеих группах значимо не различались по своим показателям. В группе пациентов с наличием старческой астении достоверно чаще выявлялась диастолическая дисфункция ЛЖ по типу псевдонормализации с повышением давления наполнения. При анализе показателей артериальной жесткости были получены различия в обеих группах по сердечно-лодыжечному сосудистому индексу слева (L CAVI), систолическому АД (LB SAD), пульсовому давлению (LB PD) в области левого плеча, дельте среднего артериального давления в области левой лодыжки (LA% МАР), которые оказались достоверно выше у пациентов с наличием старческой астении.
Выводы. В группе больных АГ старше 65 лет с наличием старческой астении преобладает нарушение диастолической функции ЛЖ по типу псевдонормализации с повышением давления наполнения. Повышение давления наполнения в группе пациентов старше 65 лет с АГ и наличием старческой астении связано с увеличением комплекса показателей, характеризующих жесткость артерий, – сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, систолического АД, пульсового давления в области левого плеча, дельте среднего артериального давления в области левой лодыжки.

124-132 176
Аннотация

Данный литературный обзор посвящен вопросам взаимосвязи предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы большое внимание уделяется изучению предиабета ввиду его крайне высокой распространенности, а также наличия прочной ассоциации между ранними нарушениями углеводного обмена и высоким риском развития серьезных осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов. Предиабет представляет собой не только метаболическое состояние высокого риска развития сахарного диабета 2-го типа, но и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти от всех причин. Эта ассоциация верна как для пациентов, еще не имеющих ССЗ, так и для лиц с ССЗ в анамнезе. Также во время пандемии COVID-19 обращает на себя внимание тот факт, что люди с предиабетом подвержены более тяжелому течению новой коронавирусной инфекции, имеют более высокий риск осложнений и менее благоприятный прогноз заболевания. Это связано с гипергликемией, наличием хронического системного воспаления низкой степени активности, нарушениями механизмов иммунного ответа в ответ на инфекцию и прокоагулянтным состоянием у лиц с предиабетом, хотя и в меньшей степени, чем у пациентов с СД2. В связи с этим ранний скрининг ранних нарушений углеводного обмена и активное ведение пациентов с предиабетом становятся крайне важной клинической задачей, т. к. активное раннее вмешательство на этапе предиабета помогает профилактировать развитие не только СД2, но и ССЗ, становясь основной стратегией сохранения кардиометаболического здоровья пациентов. 

134-140 176
Аннотация

Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) признана одним из наиболее тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний с высоким уровнем смертности. Раннее выявление пациентов с риском неблагоприятного исхода имеет решающее значение для оптимизации лечения.
Цель. Провести сравнительный анализ лабораторных маркеров, включая индекс гетерогенности эритроцитов (RDW), у пациентов с ХСН разных функциональных классов (ФК) по кодам МКБ-10.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное одномоментное исследование с анализом электронного лабораторного регистра (январь – декабрь 2016 г.). Включено 8056 пациентов, которым выполнен клинический анализ крови и добавлены показатели С-реактивного белка (СРБ). Определение принадлежности пациента к  ХСН выполнялось по  коду МКБ-10  при направлении на анализ. Идентификацию пациентов ХСН по ФК (NYHA) проводили по кодам МКБ-10: I25.2 (Перенесенный инфаркт миокарда) – 1-й ФК; I11.0 (Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью) – 2–3-й ФК; I50.0 (Застойная сердечная недостаточность) – 4-й ФК.
Результаты. Доля пациентов с болезнями системы кровообращения (код I) составила 33,4% (n = 2686), из них было отобрано 403  пациента с  ХСН для исследования. Распределение по  ФК по  коду МКБ-10  следующее: 1-й ФК  – 0,83% (n  =  67); 2–3-й ФК – 3,84% (n = 309); 4-й ФК – 0,33% (n = 27). Были получены достоверные межгрупповые различия между ФК (по критерию Краскела – Уоллиса) для показателей: гемоглобин (H = 9,741111, p = 0,0077), эритроциты (Н = 7,176770, р = 0,0276), индекс RDW (Н = 34,78287, р = 0,0000). Статистически достоверных различий для показателей лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, СРБ обнаружено не было.
Выводы. Не подтверждено наличие анемии в группах пациентов с ХСН разных ФК, которая часто сопровождает заболевание. Но при этом выявлены статистически значимые различия в зависимости от тяжести ФК ХСН по уровню гемоглобина, числу эритроцитов и высокодостоверные – по показателю RDW. Последнее позволяет обсуждать роль индекса RDW как возможно нового лабораторного биомаркера тяжести ХСН, доступного для рутинной клинической практики.

142-148 202
Аннотация

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточности) относятся к числу коморбидных состояний, взаимоотягощающих течение друг друга. Присоединение туберкулеза у  данной категории пациентов требует дополнительных усилий от врача для улучшения исходов лечения.
Цель. Оценить распространенность хронической обструктивной болезни легких, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов с впервые выявленным туберкулезом, госпитализированных в противотуберкулезный стационар.
Материалы и методы. Обследовано 462 пациента с впервые выявленным туберкулезом, госпитализированных в противотуберкулезный диспансер, в возрасте от 17 до 88 лет, медиана (Me (P25; 75)) возраста составила 43,68 (32,00; 54,00) года, в т. ч. 266 мужчин (57,6%) и 196 женщин (42,4%). Всем пациентам проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование для установления или подтверждения диагноза.
Результаты. Частота хронической обструктивной болезни легких среди пациентов с впервые выявленным туберкулезом составила 31,4%, с артериальной гипертензией – 12,1%, с ишемической болезнью сердца – 6,1%, хронической сердечной недостаточностью – 6,1%. Частота встречаемости сердечно-сосудистой патологии в группе «туберкулез + хроническая обструктивная болезнь легких» составила 40%, в группе «туберкулез без хронической обструктивной болезни легких» – 6%.
Выводы. Распространенность коморбидной сердечно-сосудистой патологии у  пациентов с  туберкулезом + хронической обструктивной болезнью легких значительно выше, чем среди больных только туберкулезом, что требует привлечения врачей различных специальностей к ведению данной категории пациентов для предупреждения неблагоприятных исходов лечения, инвалидизации и смертности.

ПРАКТИКА 

150-157 152
Аннотация

Эволюция полипрагмазии, которая в течение многих лет заключалась в количественном измерении одновременно назначаемых лекарственных средств (ЛС), привела к появлению качественного описания: соответствующая полипрагмазия, которая может быть полезной для некоторых пациентов, и проблемная полипрагмазия, приносящая вред. Концепция соответствующей полипрагмазии предполагает назначение нескольких ЛС на основании лучших доказательств, клинического состояния пациентов, потенциальных межлекарственных взаимодействий. С возрастом увеличивается распространенность гериатрических синдромов, коморбидности/мультиморбидности, ограничение продолжительности жизни, что уменьшает положительное соотношение пользы/риска для большинства ЛС. Проблемная полипрагмазия имеет повышенный риск нежелательных реакций, межлекарственных взаимодействий, снижения комплаентности пациентов к лечению. Для улучшения полипрагмазии применяются различные методологии, оптимизирующие использование ЛС для максимальной пользы и наименьшего вреда. К таким вмешательствам относятся профессиональное консультирование пациентов, использование дополнительных инструментов (включая критерии Бирса, STOPP/START, индекс MAI и др.), электронные системы принятия решений, образовательные программы. Эффективность вмешательств по уменьшению полипрагмазии оценивалась в нескольких Кокрейновских метаанализах (2012, 2014, 2018), в которых показано уменьшение ненадлежащего использования ЛС и риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР), но не было влияния на смертность, в единичных исследованиях обнаружено уменьшение количества госпитализаций. Методология депрескрайбинга особенно актуальна в условиях проблемной полипрагмазии и рассматривается в качестве неотъемлемого компонента континиума практики правильного назначения лекарств (Good Prescribing Practice), продвигается как стратегия уменьшения полипрагмазии и улучшения результатов для пациентов. Среди других вмешательств депрескрайбинг имеет наибольшее количество доказательств полезности для предотвращения связанных с приемом лекарств осложнений, улучшения клинических исходов и снижения затрат. Международной группой по сокращению ненадлежащего использования лекарств и полипрагмазии (IGRIMUP) в 2018 г. разработано 10 рекомендаций по снижению полипрагмазии и сокращению потенциально несоответствующих ЛС. Таким образом, концепция соответствующей полипрагмазии является рациональным подходом к оптимизации полипрагмазии, ее следует продвигать вместо пороговых числовых значений.

158-162 187
Аннотация

Введение. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место в мире. Необходимы новые и высокие требования по анатомическому обоснованию появляющихся методов и приемов лечения. В современной литературе присутствует достаточно много публикаций, касающихся вопросов морфологии сердца, но данные относительно влияния половой принадлежности, возраста, массы тела на параметры сердца недостаточны, отрывочны и часто противоречивы.
Цель. Определение толщины желудочков и межжелудочковой перегородки у мужчин с избыточной массой тела при выполнении эхокардиографии и оценка наличия или отсутствия взаимосвязи этих параметров с возрастом и индексом массы тела обследуемых.
Материалы и методы. Проведен анализ протоколов ультразвукового исследования сердца 68 условно здоровых мужчин юношеского возраста, первого и второго периодов зрелого возраста с индексом массы тела 25,0–29,9 кг/м², с отсутствием легочной и сердечной патологии и рисков сердечно-сосудистых заболеваний. Ультразвуковое исследование проведено на ультразвуковом сканере Aloka ProSound Alpha 6.
Результаты и обсуждение. При сравнении средних значений параметров сердца у мужчин с избыточной массой тела в трех возрастных группах по критерию Краскелла – Уоллиса статистически достоверных различий между средними значениями не выявлено (р > 0,05). При определении корреляционной зависимости параметров сердца от возраста и массы тела выявлена умеренной силы взаимосвязь толщины передней стенки правого желудочка с возрастом обследуемого (r = 0,375; р = 0,020) и умеренной силы взаимосвязь толщины задней стенки левого желудочка с ИМТ (r = 0,352; р = 0,030).
Выводы. Результаты исследования дополняют имеющиеся в научной литературе сведения о толщине желудочков сердца и межжелудочковой перегородки у здоровых мужчин с избыточной массой тела в трех возрастных группах. Полученные данные будут полезны врачам функциональной диагностики при проведении эхокардиографии в вопросах разграничения нормы и патологии.

164-175 159
Аннотация

Гипокальциемия (ГКа) является одним из основных водно-электролитных нарушений в клинической практике. Острое снижение уровня кальция в  сыворотке может приводить к  судорогам, желудочковым аритмиям, бронхо- и  ларингоспазму. Результатами хронической ГКа могут быть дезориентация, спутанность сознания. Чтобы предотвратить данные осложнения, необходимо тщательно оценивать факторы риска снижения уровня кальция. Одним из таких факторов являются лекарственные средства (ЛС) – в таком случае идет речь о лекарственно-индуцированной (ЛИ) ГКа. Список препаратов-индукторов ЛИ ГКа довольно обширен, но ведущую роль в развитии данного нарушения играют препараты для лечения остеопороза, противоопухолевые, противотуберкулезные и  противоэпилептические препараты. При приеме золендроновой кислоты ЛИ ГКа наблюдается с частотой до 39%. При приеме иматиниба, таргетного противоопухолевого ЛС, снижение уровня кальция наблюдалось в 40% случаев. Патофизиологическими механизмами ЛИ ГКа могут являться снижение костной резорбции, снижение концентрации витамина D, ингибирование действия паратиреоидного гормона и нарушение всасывания кальция. Факторами риска в большинстве случаев ЛИ ГКа являются дефицит витамина D и гипомагниемия. Острое снижение уровня кальция приводит к симптомам нервно-мышечной возбудимости, нарушениям на электрокардиограмме (ЭКГ) и электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Основа лечения ЛИ ГКа – отмена препарата-индуктора, назначение кальция и витамина D. Основными методами профилактики ЛИ ГКа являются определение уровня кальция и витамина D перед началом терапии препаратами-индукторами, коррекция их уровня. Также важно назначение дополнительного количества кальция и витамина D во время терапии такими ЛС. Осведомленность лечащих врачей о проблеме ЛИ ГКа, тщательная оценка ее факторов риска и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D будут способствовать эффективному предотвращению тех серьезных осложнений, к которым приводит снижение уровня кальция в клинической практике.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)