Фармакотерапевтическая стратегия ведения больных ХОБЛ: фокус на «двойные» бронходилататоры

В качестве приоритетного направления фармакотерапевтической стратегии ХОБЛ инициативой GOLD в течение двух десятилетий неизменно указывается применение бронходилататоров. Авторы международных и национальных клинических рекомендаций рассматривают фиксированные комбинации длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) и длительно действующих холиноблокаторов (ДДХБ) как препараты «первой линии» у большинства пациентов с ХОБЛ. Многочисленные клинические исследования показали, что фиксированные комбинации ДДБА/ДДХБ обеспечивают оптимальную бронходилатацию и играют первостепенную роль в предотвращении обострений ХОБЛ. Превосходя плацебо и активный контроль, ДДБА, ДДХБ, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС/ДДБА), комбинированные бронходилататоры могут отличаться по своему терапевтическому потенциалу. Имеющаяся доказательная база в настоящее время не позволяет сделать однозначный выбор в пользу той или иной фиксированной комбинации ДДБА/ДДХБ. С появлением на фармацевтическом рынке «тройных» комбинаций (ИГКС/ДДБА/ДДХБ) с особой остротой встал вопрос об их сравнении с «двойными» бронходилататорами. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют утверждать, что применение «тройной» терапии не рассматривается в качестве стартового варианта лечения ХОБЛ и целесообразно только в подгруппе пациентов с более высоким исходным риском обострения заболевания: при наличии анамнестических указаний на перенесенные обострения ≥ 1, потребовавшие назначения системных антибиотиков и/или глюкокортикостероидов, или обусловившие необходимость госпитализации в течение предыдущего года. Таким образом, ИГКС-содержащая терапия оправдана лишь в случаях повторных обострений ХОБЛ средней степени тяжести или единичных эпизодов тяжелого обострения, несмотря на продолжающийся прием ДДБА/ДДХБ, а также у отдельных категорий больных, воспалительный профиль которых предполагает «ответ» на ИГКС.

1. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M., Jenkins C.R., Hurd S.S. GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256–1276. https://doi.org/10.1164/ajrccm.163.5.2101039.

2. Terry P.D., Dhand R. Inhalation Therapy for Stable COPD: 20 Years of GOLD Reports. Adv Ther. 2020;37(5):1812–1828. https://doi.org/10.1007/s12325-020-01289-y.

3. Williams D.M., Rubin B.K. Clinical Pharmacology of Bronchodilator Medications. Respir Care. 2018;63(6):641–654. https://doi.org/10.4187/respcare.06051.

4. Johnson M., Rennard S. Alternative mechanisms for long-acting β2-adrenergic agonists in COPD. Chest. 2001;120(1):258–270. https://doi.org/10.1378/chest.120.1.258.

5. Hanania N.A., Moore R.H. Anti-inflammatory activities of β2-agonists. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2004;3(3):271–277. https://doi.org/10.2174/1568010043343598.

6. Bestall J.C., Paul E.A., Garrod R., Garnham R., Jones P.W., Wedzicha J.A. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999;54(7):581–586. https://doi.org/10.1136/thx.54.7.581.

7. Miravitlles M., Soler-Cataluña J.J., Calle M., Molina J., Almagro P., Quintano J.A., Trigueros J.A. et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324–335. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2017.03.018.

8. Aisanov Z., Avdeev S., Arkhipov V., Belevskiy A., Chuchalin A., Leshchenko I. et al. Russian guidelines for the management of COPD: algorithm of pharmacologic treatment. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:183–187. https://doi.org/10.2147/COPD.S153770.

9. Cazzola M., Molimard M. The scientific rationale for combining long-acting β2-agonists and muscarinic antagonists in COPD. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(4):257–267. https://doi.org/10.1016/j.pupt.2010.03.003.

10. Price D., Ǿstrem A., Thomas M., Welte T. Dual bronchodilation in COPD: lung function and patient-reported outcomes – a review. Int J COPD. 2017;12:141–168. https://doi.org/10.2147/COPD.S116719.

11. Rodrigo G.J., Price D., Anzueto A., Singh D., Altman P., Bader G., et al. LABA/ LAMA combinations versus LAMA monotherapy or LABA/ICS in COPD: a systematic review and meta-analysis. Int J COPD. 2017;12:907–922. https://doi.org/10.2147/COPD.S130482.

12. Skolnik N.S., Nguyen T.S., Shrestha A., Ray R., Corbridge T.C., Brunton S.A. Current evidence for COPD management with dual long-acting muscarinic antagonist/long-acting β2-agonist bronchodilators. Postgrad Med. 2020;132(2):198–205. https://doi.org/10.1080/00325481.2019.1702834.

13. Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.M., Littlejohns P. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis. 1992;145(6):1321–1327. https://doi.org/10.1164/ajrccm/145.6.1321.

14. Singh D., Criner G.J., Naya I., Jones P.W., Tombs L., Lipson D.A., Han M.K. Measuring disease activity in COPD: is clinically important deterioration the answer? Respir Res. 2020;21(1):134. https://doi.org/10.1186/s12931-020-01387-z.

15. Naya I., Compton C., Ismaila A.S., Birk R., Brealey N., Tabberer M. et al. Preventing clinically important deterioration with single-inhaler triple therapy in COPD. ERJ Open Res. 2018;4(4):00047–2018. https://doi.org/10.1183/23120541.00047-2018.

16. Rabe K.F., Halpin D.M.G., Han M.K., Miravitlles M., Singh D., Grönke L. et al. Composite endpoints in COPD: clinically important deterioration in the UPLIFT trial. Respir Res. 2020;21(1):177. https://doi.org/10.1186/s12931-020-01431-y.

17. Han M.K., Criner G.J., Dransfield M.T., Halpin D.M.G., Jones C.E., Kilbride S. et al. Prognostic value of clinically important deterioration in COPD:IMPACT trial analysis. ERJ Open Res. 2021;7(1):00663–2020. https://doi.org/10.1183/23120541.00663-2020.

18. Maleki-Yazdi M.R., Singh D., Anzueto A., Tombs L., Fahy W.A., Naya I. Assessing short-term deterioration in maintenance-naive patients with COPD receiving umeclidinium/vilanterol and tiotropium: a pooled analysis of three randomized trials. Adv Ther. 2016;33(12):2188–2199. https://doi.org/10.1007/s12325-016-0430-6.

19. Bjermer L.H., Boucot I.H., Vogelmeier C.F., Maltais F., Jones P.W., Tombs L. et al. Efficacy of umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids: the EMAX randomized trial. Adv Ther. 2021;38(9):4815–4835. https://doi.org/10.1007/s12325-021-01855-y.

20. Feldman G., Walker R.R., Brooks J., Mehta R., Crater G. 28-Day safety, and tolerability of umeclidinium in combination with vilanterol in COPD: a randomized placebo-controlled trial. Pulm Pharmacol Ther. 2012;25(6):465–471. https://doi.org/10.1016/j.pupt.2012.08.007.

21. Kerwin E., Ferguson G.T., Sanjar S., Goodin T., Yadao A., Fogel R. et al. Dual bronchodilation with indacaterol Maleate/Glycopyrronium bromide compared with umeclidinium bromide/vilanterol in patients with moderate-tosevere COPD: results from two randomized, controlled, cross-over studies. Lung. 2017;195(6):739–747. https://doi.org/10.1007/s00408-017-0055-9.

22. Feldman G.J., Sousa A.R., Lipson D.A., Tombs L., Barnes N., Riley J.H et al. Comparative efficacy of once-daily umeclidinium/vilanterol and tiotropium/olodaterol therapy in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: a randomized study. Adv Ther. 2017;34(11):2518–2533. https://doi.org/10.1007/s12325-017-0626-4.

23. Calzetta L., Rogliani P., Matera M.G., Cazzola M. A Systematic review with meta-analysis of dual bronchodilation with LAMA/LABA for the treatment of stable COPD. Chest. 2016;149(5):1181–1196. https://doi.org/10.1016/j.chest.2016.02.646.

24. Bjermer L., Boucot I.H., Maltais F., Kerwin E.M., Naya I.P., Tombs L. et al. Dual bronchodilator therapy as first-line treatment in maintenance-naive patients with symptomatic COPD: A pre-specified analysis of the EMAX trial. Int J COPD. 2021;16:1939–1956. https://doi.org/10.2147/COPD.S291751.

25. Matera M.G., Page C.P., Calzetta L., Rogliani P., Cazzola M. Pharmacology and therapeutics of bronchodilators revisited. Pharmacol Rev. 2020;72(1):218–252. https://doi.org/10.1124/pr.119.018150.

26. Singh D., Donohue J.F., Boucot I.H., Barnes N.C., Compton C., Martinez F.J. Future concepts in bronchodilation for COPD: dual-versus monotherapy. Eur Respir Rev. 2021;30(160):210023. https://doi.org/10.1183/16000617.0023-2021.

27. Chen H., Wang K., Yuan T., Wang X., Huanng L., Jiang Z. et al. Dual bronchodilator versus inhaled corticosteroid/long-acting β2-agonist in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int Immunopharmacol. 2021;93:107447. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2021.107447.

28. Mammen M.J., Lloyd D.R., Kumar S., Ahmed A.S., Pai V, Kunadharaju R. et al. Triple therapy versus dual or monotherapy with long-acting bronchodilators for COPD: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 2020;17(10):1308–1318. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202001-023OC.

29. Bafadhel M., Peterson S., De Blas M.A., Calverley P.M., Rennard S.I., Richter K., Fagerås M. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomized trials. Lancet Respir Med. 2018;6(2):117–126. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30006-7.

30. Gibson P.G. Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology. 2017;23(1):12–13. https://doi.org/10.1111/resp.13200.

31. Papaioannou A.I., Loukides S., Bakakos P., Kosmas E.N., Rovina N., Steiropoulos P. et al. Dual bronchodilator in the era of triple therapy. Int J COPD. 2020;15:2695–2705. https://doi.org/10.2147/COPD.S273987