Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 16 (2021)
Скачать выпуск PDF

АКТУАЛЬНОЕ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ 

10-16 222
Аннотация

Введение. Низкая приверженность к лечению существенно повышает вероятность развития осложнений, что приводит к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.

Цель. Изучить приверженность и эффективность лечения у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, группа D) при использовании фиксированной тройной комбинации вилантерола/умеклидиния бромида/флутиказона фуроата (Треледжи Эллипта).

Материал и методы. В исследование были включены 26 пациентов мужского пола с ХОБЛ тяжелой степени с частыми обострениями (группа D). Всем пациентам была рекомендована терапия фиксированной тройной комбинацией вилантерола/ умеклидиния бромида/флутиказона фуроата. Наблюдение за больными осуществлялось на протяжении 12 мес., фиксировались следующие конечные точки: госпитализация в связи с обострением ХОБЛ, прогрессирование ХОБЛ (снижение ОФВ1), смерть пациента. Кроме того, оценивались динамика приверженности к лечению, количество баллов САТ-теста, уровень депрессии по шкале Бека.

Результаты. Через 6 мес. приема фиксированной тройной комбинации вилантерола/умеклидиния бромида/флутиказона фуроата выявлено улучшение приверженности к лечению в виде снижения доли неприверженных пациентов с ХОБЛ на 15,3% и увеличения доли приверженных к терапии пациентов на 7,7%; статистически значимо снизилась средняя частота обострений, эта динамика сохранилась к 12-му месяцу наблюдения. Через 12 мес. у пациентов с ХОБЛ обнаружены статистически значимое снижение доли не приверженных к лечению и статистически значимое увеличение доли приверженных к лечению больных ХОБЛ; выявлено статистически значимое снижение частоты выраженной депрессии у больных ХОБЛ; обнаружено статистически значимое снижение доли пациентов с выраженным и умеренным влиянием ХОБЛ на качество жизни.

Вывод. Результаты нашего исследования подтвердили точку зрения, согласно которой приверженность играет существенную роль в эффективности лечения больных ХОБЛ, а использование фиксированной тройной комбинации вилантерола/умеклидиния бромида/флутиказона фуроата помогает ее повысить

17-25 176
Аннотация

Клиническая и молекулярная неоднородность бронхиальной астмы (БА) к настоящему времени документально подтверждена. Поиск новых путей повышения эффективности терапии связан прежде всего с изучением ее гетерогенной природы, что в свою очередь позволяет индивидуализировать лечение каждого пациента. Применение биологической терапии может способствовать достижению хорошего контроля у пациентов с тяжелой БА. В настоящее время в России зарегистрировано 5 иммунобиологических препаратов для фенотип-обусловленных методов терапии тяжелой БА: анти-IgE-терапии, анти-IL-4/- 13-терапии и анти-IL-5-терапии. Первым таргетным (целевым) препаратом, который применяется у пациентов с тяжелой БА в качестве анти-IgE-терапии, является омализумаб. Этот препарат назначается пациентам со среднетяжелой и тяжелой аллергической (атопической) БА, которая не контролируется базисной терапией, соответствующей 4-й ступени (уровень доказательности А). Клинические исследования продемонстрировали, что у пациентов с хронической тяжелой БА, требующей терапии высокими дозами ингаляционных или пероральных глюкокортикостероидов, лечение омализумабом снижает частоту обострений, уменьшает степень тяжести астмы и позволяет при стероидозависимой БА отменять или значительно снижать дозы системных препаратов. Кроме того, доказан противовоспалительный эффект препарата. Особое внимание привлекают исследования последних лет, которые демонстрируют положительное влияние омализумаба на ремоделирование дыхательных путей, способствующее модификации естественного течения БА у взрослых и детей. Доказан противовоспалительный эффект препарата. Омализумаб уменьшает эозинофильную инфильтрацию подслизистого слоя бронхов у пациентов с атопической БА, эозинофилию в мокроте, что коррелирует со снижением фракции выдыхаемого оксида азота на фоне биологической терапии. Омализумаб уменьшает толщину стенки бронхов, увеличивает просвет бронхов (положительная динамика КТ-параметров), что клинически проявляется увеличением ОФВ1.

26-31 209
Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем современной медицины. Социальная значимость этого заболевания определяется ежегодными затратами здравоохранения на лечение пациентов с обострением ХОБЛ, а также по-прежнему высоким уровнем смертности и инвалидизации во всем мире. Основными целями лечения ХОБЛ являются замедление темпов прогрессирования заболевания, контроль над симптомами, уменьшение частоты обострений и госпитализаций, а также снижение рисков обострения в будущем. В настоящее время основными группами препаратов для базисной терапии ХОБЛ являются ингаляционные пролонгированные бронходилататоры из групп β2-адреномиметиков и M-холиноблокаторов, а также их комбинации. У пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой, а также у пациентов с ХОБЛ с повышенным уровнем эозинофилов и частыми обострениями используются ингаляционные глюкокортикостероиды. Доказано, что добавление иГКС к ДДБА у пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения и частыми обострениями более эффективно влияет на легочную функцию и количество обострений. В клинических исследованиях показана взаимосвязь между уровнем эозинофилии крови и клиническими эффектами по предотвращению будущих обострений при использовании иГКС в комбинации с ДДБА. В нашем клиническом наблюдении у пациента со среднетяжелым течением ХОБЛ и эозинофилией крови > 300 кл/мкл при назначении монотерапии длительно действующими агонистами отмечались частые обострения заболевания. Добавление иГКС к монотерапии длительно действующим агонистом позволило повлиять на частоту обострений и снизить уровень эозинофилов в крови.

32-37 173
Аннотация

Эффективность ингаляционной терапии может значительно снижаться из-за целого ряда проблем. Так, ошибки при выполнении ингаляции могут на 22–95% по сравнению с оптимальным значением снизить дозу доставляемого препарата у больных, допускающих технические погрешности при использовании ингалятора. Субоптимальная скорость потока на вдохе у ряда больных хронической обструктивной болезнью легких и астмой часто является причиной технических ошибок во время ингаляции. При этом обучение пациентов не дает ожидаемого результата, так как в основе снижения потока – высокая гиперинфляция и ослабление дыхательной мускулатуры. Применение устаревших в техническом плане ингаляторов – еще одна существенная причина снижения эффективности терапии. Обучение пациентов и даже переведение на другой ингалятор не всегда позволяют увеличить эффективность терапии. Респимат – принципиально новое средство доставки, представленное в 2004 г., позволяет доставить в дыхательные пути от 39 до 67% от номинальной дозы, при этом степень легочной депозиции не зависит от потока на вдохе, а легочная депозиция препарата не снижается по мере усиления обструкции. По сравнению с порошковыми ингаляторами Респимат создает меньшее сопротивление потоку воздуха на вдохе. Кроме того, Респимат – активное устройство, которое не требует от больного усилий для перемещения аэрозольных частиц. Эти особенности позволяют рассматривать Респимат в качестве нового стандарта устройства для ингаляционной терапии. Настоящий обзор ставит своей целью познакомить читателей с основными особенностями ингалятора и результатами последних исследований.

38-44 161
Аннотация

В качестве приоритетного направления фармакотерапевтической стратегии ХОБЛ инициативой GOLD в течение двух десятилетий неизменно указывается применение бронходилататоров. Авторы международных и национальных клинических рекомендаций рассматривают фиксированные комбинации длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) и длительно действующих холиноблокаторов (ДДХБ) как препараты «первой линии» у большинства пациентов с ХОБЛ. Многочисленные клинические исследования показали, что фиксированные комбинации ДДБА/ДДХБ обеспечивают оптимальную бронходилатацию и играют первостепенную роль в предотвращении обострений ХОБЛ. Превосходя плацебо и активный контроль, ДДБА, ДДХБ, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС/ДДБА), комбинированные бронходилататоры могут отличаться по своему терапевтическому потенциалу. Имеющаяся доказательная база в настоящее время не позволяет сделать однозначный выбор в пользу той или иной фиксированной комбинации ДДБА/ДДХБ. С появлением на фармацевтическом рынке «тройных» комбинаций (ИГКС/ДДБА/ДДХБ) с особой остротой встал вопрос об их сравнении с «двойными» бронходилататорами. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют утверждать, что применение «тройной» терапии не рассматривается в качестве стартового варианта лечения ХОБЛ и целесообразно только в подгруппе пациентов с более высоким исходным риском обострения заболевания: при наличии анамнестических указаний на перенесенные обострения ≥ 1, потребовавшие назначения системных антибиотиков и/или глюкокортикостероидов, или обусловившие необходимость госпитализации в течение предыдущего года. Таким образом, ИГКС-содержащая терапия оправдана лишь в случаях повторных обострений ХОБЛ средней степени тяжести или единичных эпизодов тяжелого обострения, несмотря на продолжающийся прием ДДБА/ДДХБ, а также у отдельных категорий больных, воспалительный профиль которых предполагает «ответ» на ИГКС.

45-51 217
Аннотация

Введение. Одним из основных аспектов в лечении больных бронхиальной астмой (БА) является поддержание адекватного контроля над течением заболевания.

Цель. Оценить уровень контроля, причины неконтролируемого течения заболевания и качество жизни у больных БА тяжелого течения.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 160 больных с диагнозом БА тяжелого течения, принимающих базисную противовоспалительную терапию. Оценка приверженности к базисной терапии проводилась путем анкетирования пациентов с помощью модифицированного опросника Мориски – Грина и теста для оценки приверженности к ингаляторам (TAI). Для оценки качества жизни использовали опросник качества жизни больных БА (AQLQ).

Результаты. Нами было выявлено, что у всех больных зарегистрированы дневные симптомы и ежедневная потребность в короткодействующих β2-агонистах; у 96,6% включенных в исследование пациентов наблюдались ночные пробуждения и ограничение физической активности. Анкетирование больных с помощью опросника Мориски – Грина показало, что преднамеренная низкая приверженность к терапии отмечена в 45,6% случаев, которая сформирована за счет невнимательности к часам приема лекарств у 67,1% и пропуска препарата при хорошем самочувствии у 47,9% пациентов. Низкая мотивация и низкая осведомленность о своем заболевании зарегистрированы у 24,4% больных.

Выводы. Все пациенты не достигали контроля над заболеванием. У половины больных тяжелой астмой отмечена низкая преднамеренная приверженность к базисной противовоспалительной терапии, которая сформирована преимущественно за счет пропуска препарата при хорошем самочувствии и невнимательности к часам приема лекарств. Наибольшее влияние симптомы астмы оказывают на эмоциональное состояние, физическую активность пациента и общее качество жизни.

52-59 151
Аннотация

Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания. Очевидная гетерогенность БА лежит в основе концепции фенотип-специфической или пациент-ориентированной терапии. Однако в реальной клинической практике БА продолжает рассматриваться как достаточно однородное патологическое состояние, и при ее лечении в подавляющем большинстве случаев сохраняется эмпирической подход, основу которого составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), как правило, в комбинации с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА). Поскольку данная группа лекарственных средств весьма представительна, перед врачом стоит вопрос о выборе оптимального препарата. Основой доказательной медицины является иерархическая классификация, где систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные клинические исследования рассматриваются как наивысший уровень доказательств. Поскольку рандомизированные клинические исследования проводятся в тщательно отобранных высоко селективных популяциях пациентов, они в малой степени соответствуют больным, встречающимся в повседневной клинической практике. В отличие от них, прагматичные рандомизированные клинические исследования позволяют оценить клиническую эффективность исследуемого средства в большой, специально не отбираемой популяции, куда оказываются включенными и пациенты с сопутствующими заболеваниями. В этом контексте Солфордское исследование легких (SLS) представляет особый интерес. Оно было проведено до регистрации нового комбинированного препарата, содержащего современный ИГКС флутиказона фуроат и ДДБА вилантерол. Результаты SLS свидетельствовали не только о том, что применение флутиказона фуроата и вилантерола обеспечивает лучший контроль БА по сравнению с продолжающейся обычной терапией (ИГКС ± ДДБА) больных с симптоматическим течением заболевания, но и приводит к последовательному улучшению суррогатных параметров качества жизни.

COVID-19 

60-77 344
Аннотация

Актуальность пневмонии остается на передовой позиции и в последнее время привлекла внимание не только всего медицинского сообщества, но также всех политических и экономических институтов большинства государств планеты. Данная нозология продолжает оставаться в центре внимания, определяя одну из ключевых причин в частоте смертности населения. В представленной статье аккумулированы наиболее современные тезисы в отношении вирусных пневмоний на основании проведенного обзора большого количества научной литературы, отечественных и зарубежных исследований. Хотя термин «вирусная пневмония» уже более века используется в медицинской практике, тем не менее, нет окончательного диагностического алгоритма и устоявшейся окончательной концепции. В статье отражены особые исторические медицинские и мировоззренческие аспекты в изучении пневмоний начиная со времен Гиппократа и заканчивая современностью. Приведены эпидемиологические особенности, этиология, а также актуализирована терминологическая база вирусных пневмоний, тем самым закреплено понятие вирусной пневмонии в медицинских категориях. Представлена перспективная классификация вирусных пневмоний согласно МКБ-ХI. Обращено внимание на аутопсийную морфологическую характеристику бронхолегочного органокомплекса при вирусных пневмониях, приводятся посмертные описания со ссылками на авторитетные исследовательские источники. Описаны основные современные диагностические возможности научного медицинского сообщества в выявлении пневмоний, отражены вопросы становления новых диагностических алгоритмов. Подробно описана клиническая картина вирусных пневмоний, впервые представлен клинический концепт фазового течения заболевания на основе патоморфологических данных. Рассмотрены основные современные группы препаратов этиотропного и патогенетического лечения заболевания. В заключении отражены основные проблемные постулаты и перспективы в дальнейшем изучении заболевания.

78-84 295
Аннотация

Разработка эффективного и безопасного препарата для лечения пациентов с COVID-  19 на сегодняшний день является актуальной задачей мирового медицинского сообщества. Учитывая, что поражение легких остается превалирующим синдромом при COVID- 19, а развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) – наиболее частая причина перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии и подключения к аппарату искуственной вентиляции легких, перспективным представляется изучение эффективности и безопасности сурфактант-терапии, успешно зарекомендовавшей себя на практике в лечении ОРДС взрослых и недоношенных детей. Несмотря на то что большинство исследований посвящено использованию этого метода у пациентов в острой стадии, мы представляем случай из собственной практики применения ингаляций Сурфактанта-БЛ у пациентки с COVID- 19-ассоциированной пневмонией на 2-м этапе реабилитационного лечения. Клинические признаки дыхательной недостаточности (ЧДД 22 в минуту, Sa O2 86% на атмосферном воздухе, 95% на инсуффляции увлажненного кислорода 7 л/мин), большой процент поражения легочной ткани по данным КТ ОГК (55% – КТ 3) при поступлении в отделение медицинской реабилитации, а также оценка по шкале NEWS2 6 баллов послужили основанием проведения пациентке ингаляций Сурфактанта-БЛ по показанию «профилактика развития острого респираторного дистресссиндрома» в дозировке 75 мг 2 раза день в течение 5 дней. Положительная динамика клинических данных по окончании курса ингаляций (снижение ЧДД до 16 в минуту, повышение Sa O2 до 90% на атмосферном воздухе и до 95% на инсуффляции увлажненного кислорода 5 л/мин, улучшение аускультативной картины), а также выполненное контрольное КТ ОГК, показавшее уменьшение поражения паренхимы легких до 45,2% (КТ 2), свидетельствовали об эффективности и безопасности применения данного метода в комплексной реабилитации пациента с COVID- 19, являясь основанием для дальнейшего изучения этого вопроса.

85-91 226
Аннотация

Введение. Перенесенная новая коронавирусная инфекция (COVID-19) способствует усугублению респираторной симптоматики у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), в т. ч. влияет на интенсивность и характер кашля. Гипертонический раствор (ГР) положительно влияет на реологические свойства мокроты и мукоцилиарный клиренс. Однако в доступной литературе отсутствуют исследования, посвященные использованию ГР у пациентов, перенесших COVID-19.

Цель. Оценить безопасность использования и влияние комбинированного средства 7%-го ГР хлорида натрия и 0,1%-го гиалуроната натрия на интенсивность и продуктивный характер кашля у пациентов с ХОБЛ, перенесших COVID-19.

Материалы и методы. Обследовано 50 больных ХОБЛ тяжелой степени, перенесших COVID-19, в период ремиссии. От получения отрицательного результата ПЦР на SARS-CoV-2 до этапа реабилитации проходило 2–3 нед. Длительность наблюдения пациентов составляла 10 дней. Больные были разделены на две группы: группа 1 (n = 25) – пациенты, получавшие комбинированное средство 7%-го ГР хлорида натрия и 0,1%-го гиалуроната натрия в виде ингаляций через небулайзер в течение 5 дней дважды в сутки; группа 2 (n = 25) – пациенты, не получавшие данное средство. Проведены оценка выраженности кашля (шкала тяжести кашля; шкала одышки, кашля и мокроты), клинический и биохимический анализы крови, электрокардиограмма, спирометрия.

Результаты. У пациентов, получавших комбинированное средство 7%-го ГР хлорида натрия и 0,1%-го гиалуроната натрия, выявлено достоверное уменьшение выраженности кашля, количества мокроты. Определена тенденция к уменьшению одышки и улучшению качества жизни. Серьезных нежелательных явлений выявлено не было.

Выводы. Применение 7%-го ГР хлорида натрия и 0,1%-го гиалуроната натрия у пациентов с ХОБЛ, перенесших COVID-19, приводит к уменьшению интенсивности кашля и улучшению отхождения мокроты, что способствует уменьшению выраженности одышки и улучшению качества жизни. Использование средства безопасно и не приводит к клинически значимым нежелательным явлениям.

92-98 218
Аннотация

Бронхиальной астмой (БА) страдают во всем мире. Данная патология является одним из самых распространенных заболеваний дыхательной системы. В 2019 г. во всем мире началась пандемия коронавирусной инфекции (COVID-19), которая внесла большие изменения в жизнь всего населения. Слабой когортой оказались больные БА: в начале пандемии считалось, что пациенты с астмой наиболее подвержены инфицированию COVID-19 и тяжелому течению инфекции. В настоящее время известно, что БА не влияет на степень тяжести течения COVID-19. Существует мнение, что преобладание цитокинов иммунного ответа Th2 и гиперпродукция эозинофилов могут в некоторой степени противодействовать накоплению провоспалительных цитокинов, препятствуя развитию цитокинового шторма при заболевании COVID-19, что и объясняет низкое число инфицированных больных с БА. В период пандемии в клинической больнице № 4 Пензы под наблюдением было 35 пациентов с БА. В качестве базисной терапии больные получали фиксированную форму формотерола/будесонида (Формисонида) в виде дозированного порошкового ингалятора, доставка осуществлялась с помощью устройства доставки «Инхалер CDM» в разовой дозе 4,5/160 мкг. Суточный выбор доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) соответствовал степени тяжести БА. Средние дозы ИГКС получали 17 (48,6%), высокие – 18 чел. (51,4%). Особые свойства будесонида и формотерола дают возможность использовать их комбинацию при лечении БА одновременно в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов (терапия по требованию). У препарата Формисонид имеются преимущества: доза строго фиксирована, пациент имеет возможность визуально контролировать полноту полученной дозы и правильность техники ингаляции, что повышает комплаентность пациентов к терапии, особенно в условиях пандемии. Также больным БА в период пандемии COVID- 19 необходимо организовать регулярный врачебный контроль в виде консультаций в режиме онлайн через современные мессенджеры, обучить пациентов способам контроля заболевания и режиму дозирования базисной терапии.

100-108 167
Аннотация

Грипп является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, представляющих значимую проблему для общественного здоровья. Ежегодно вирус гриппа вызывает 3–5 млн случаев тяжелого течения болезни, миллионы госпитализаций и до 650 тыс. случаев летальных исходов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в эпидемическом сезоне 2020–2021 прогнозируется циркуляция четырех новых штаммов гриппа, которые относятся к штаммам гриппа А и В: A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1) pdm09, A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2), B/Washington/02/2019 (Викторианская линия), B/Phuket/3073/2013 (Ямагатская линия). В связи с этим особую актуальность приобретает проблема назначения рациональной этиотропной противовирусной терапии. COVID-19 наряду с гриппом относится к группе респираторных вирусных инфекций, тем не менее существуют важные различия с точки зрения вирусных возбудителей и их распространения. COVID-19 может протекать в более тяжелой форме, приводить к осложнениям и даже к летальному исходу в 3–4% случаев. К важным различиям можно отнести темпы передачи инфекции. Средняя продолжительность инкубационного периода и время генерации (время между заражением одного человека и заражением другого) при гриппе меньше. По оценкам время генерации при COVID-19 составляет 5–6 дней, тогда как при гриппе – 3 дня. Согласно последним данным, репродуктивное число, т. е. количество лиц, которых может заразить один больной, при COVID-19 находится в диапазоне от 2 до 2,5, что выше, чем при гриппе. Точно назвать тип возбудителя и установить отличие коронавируса от гриппа и других ОРВИ поможет только лабораторный тест. Ингибиторы нейраминидазы в настоящее время являются препаратами первой линии и рекомендованы ВОЗ для лечения и профилактики гриппа.

110-117 225
Аннотация

Введение. Воздействие SARS-CoV-2 приводит к повреждению, дисфункции микроциркуляторного звена легких. Развитие васкулита, повышение проницаемости стенки сосуда, изменение сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза приводят к развитию тромбозов/тромбоэмболии и геморрагиям. Оптимальным для оценки изменений микроциркуляции в легких пациентов, перенесших COVID-19-инфекцию, является выполнение однофотонной эмиссионной томографии легких, т. к. КТ-ангиография позволяет выявлять эти грозные осложнения только в крупных сосудах легких.

Цель работы. Оценить изменения в микроциркуляторном русле легких у пациентов с развитием постковидного синдрома и возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике тромбоэмболии, тромбозов и геморрагий.

Материал и методы. Проанализированы данные радиологических исследований, выполненных 138 пациентам в постковидном периоде, направленных на обследование для оценки изменений кровообращения в легких и выявления осложнений заболевания (тромбоэмболия, тромбозы, геморрагии).

Результаты. У пациентов, перенесших инфекцию, вызванную вирусом SARS-CoV-2, в легкой форме, мы выявляли изменения микроциркуляции, наиболее характерные для проявлений васкулита, и мелкие локальные дефекты кровотока, близкие к треугольной форме (микротромбозы), что коррелировало с повышением фибриногена (4,32 ± 0,21 г/л) (rs = 0,97; p = 0,001). Признаки микротромбозов, ТЭЛА были выявлены у 35,9% пациентов среднеяжелого течения, не получавших антикоагулянтную терапию (или она была назначена на 10–12-й день заболевания), и у 67,2% пациентов тяжелого и крайне тяжелого течения, получавших антикоагулянтную терапию в период болезни. Признаки посттромбоэмболических изменений выявлены у 16 пациентов (59,2%) в позднем постковидном периоде, что коррелировало в высокой степени (rs = 0,81; p = 0,03) с повышением уровня фибриногена (4,5 ± 1,9 мг/л).

Выводы. Степень выраженности нарушений микроциркуляции в легких зависит от тяжести течения заболевания и сроков постковидного периода. Признаки тромбоэмболии мелких ветвей/тромбозов выявляются в раннем постковидном периоде. У пациентов, перенесших COVID-19 с развитием тромбозов, выявляются признаки перенесенной ТЭЛА и формируются зоны локального пневмосклероза.

118-128 444
Аннотация

Введение. Актуальные публикации свидетельствуют о том, что частота назначений антибактериальных препаратов пациентам, госпитализированным с COVID-19, многократно превышает уровень подтвержденной у них бактериальной инфекции. Такая тенденция может внести негативный вклад в проблему антибиотикорезистентности в будущем, что обуславливает важность мониторинга и изучения потребления антибиотиков у данной категории пациентов.

Цель. Оценить изменение потребления антибактериальных препаратов у пациентов, госпитализированных с COVID-19, в многопрофильном стационаре по сравнению с потреблением в допандемийном периоде с последующим анализом выявленных изменений.

Материалы и методы. Ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Городскую клиническую больницу №4 г. Москвы в период с 27.04.2020 г. по 31.12.2020 г., а также медицинские карты пациентов, госпитализированных в то же лечебное учреждение за аналогичный период 2019 г. Были получены данные по использованию антибактериальных препаратов, которые были оценены с помощью ATC/DDD методологии и затем были подвергнуты дальнейшему анализу.

Результаты. Общий объем потребления антибактериальных препаратов на фоне пандемии COVID-19 вырос с 31,576 DDD/100 к/д до 220,609 DDD/100 к/д. Наиболее существенно вырос объем потребления макролидов: с 0,024 DDD/100 к/д до 147,898 DDD/100 к/д. Уровень потребления пенициллинов вырос с 2,346 DDD/100 к/д до 15,892 DDD/100 к/д, цефалоспоринов – с 11,78 DDD/100 к/д до 19,107 DDD/100 к/д, фторхинолонов – с 10,276 DDD/100 к/д до 25,535 DDD/100 к/д.

Заключение. На фоне пандемии COVID-19 потребление антибиотиков резко возросло. По данным о частоте бактериальных осложнений у пациентов с COVID-19 (не более 8%) необходим более рациональный подход к антибактериальной терапии у данной группы пациентов для снижения потенциального ухудшения проблемы антибиотикорезистентности.

129-137 180
Аннотация

Особенности течения коронавирусной инфекции у лиц с тяжелой коморбидностью и алгоритмы ведения этой категории больных представляют собой чрезвычайно важные научно-практические задачи в эру COVID-19. Одной из наиболее уязвимых групп по неблагоприятному течению КИ являются пациенты с трансплантированной почкой, для которых пока не определены оптимальные режимы фармакотерапии КИ и ее осложнений с учетом наличия фоновой патологии. В нашей статье приведено два клинических наблюдения, демонстрирующих типичное течение коронавирусной пневмонии у реципиентов почечного трансплантата, примененные алгоритмы диагностики и оптимальные терапевтические опции для достижения благоприятного исхода КП и предупреждения фатальных осложнений. Представленный материал подтверждает тот факт, что у реципиентов почечного трансплантата КП протекает в тяжелой форме с быстрым прогрессированием поражения легких и высоким риском развития системных проявлений, в т. ч. тромботической микроангиопатии. Показано, что соблюдение требований по рациональной комбинации противовирусной, противовоспалительной, антикоагулянтной и базисной иммуносупрессивной терапии у этой категории больных позволяет достигнуть хороших результатов лечения и предотвратить недостаточность почечного трансплантата. Два неблагоприятных исхода были обусловлены присоединением оппортунистической инфекции. С учетом проведенного нами анализа можно сделать заключение о том, что раннее применение упреждающей терапии ингибиторами ИЛ-6 либо колхицина является эффективной терапевтической опцией у реципиентов почечного трансплантата.

Туберкулез 

138-146 243
Аннотация

Введение. Лечение детей, больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ/ШЛУ-ТБ), представляет сложную задачу, обусловленную многими факторами: длительностью лечения, отсутствием препаратов с детскими дозировками, возрастными ограничениями (в соответствии с инструкцией) по применению препаратов резервного ряда.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность режимов химиотерапии с включением бедаквилина у детей, больных туберкулезом органов дыхания с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Материалы и методы. Было проведено несравнительное когортное проспективное исследование на базе детскоподросткового отделения Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний в 2017–2019 гг. В исследование вошли 24 пациента с МЛУ-ТБ (установленным или предполагаемым) в возрасте от 5 до 17 лет, в схему лечения которых был включен прием бедаквилина на протяжении 24 нед. Длительность наблюдения пациентов составила 24 мес.

Результаты. Оценка схемы химиотерапии с включением бедаквилина проведена у 24 пациентов с МЛУ-ТБ. Можно констатировать достаточный уровень безопасности применения препарата в течение 24 нед.: нежелательные явления, предположительно связанные непосредственно с приемом бедаквилина, отмечены лишь у одного пациента из 24 (4,2%; 95% ДИ: 0,7– 20,3%). Эффективность режима химиотерапии, включающего бедаквилин в сочетании с другими противотуберкулезными резервными препаратами, не вызывает сомнения: положительная клинико-рентгенологическая динамика и прекращение бактериовыделения к концу 24-недельного курса лечения отмечены у всех исследуемых пациентов. В процессе двухлетнего наблюдения ни в одном случае не наблюдалось обострения туберкулезного процесса. У всех пациентов достигнуто клиническое излечение туберкулеза.

Заключение. Включение нового препарата бедаквилин в схему химиотерапии детей в возрасте 5–17 лет, больных МЛУ-ТБ, является эффективным и безопасным.

147-154 193
Аннотация

Введение. В условиях снижения напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу в России сохраняет актуальность поиск новых путей повышения эффективности профилактических противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков с учетом комплексного подхода к оценке всех факторов риска заболевания туберкулезом в различных возрастных группах детского населения.

Цель. Изучить комплексную характеристику групп повышенного риска заболевания туберкулезом среди детей различного возраста, имеющих положительные результаты кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР).

Материалы и методы. В исследование ретроспективно включены 392 пациента в возрасте 2–17 лет с положительным результатом пробы с АТР. Пациенты были рандомизированы по возрасту на 3 группы: в 1-й группе было 87 детей 2–7 лет, во 2-ю группу включены 182 ребенка в возрасте 8–14 лет, в 3-ю группу – 121 пациент 15–17 лет. Дети не имели клиникорентгенологических признаков активного туберкулеза и были ВИЧ-негативными.

Результаты. Среди детей и подростков с положительным результатом пробы с АТР определены социальные факторы риска развития туберкулеза (неблагоприятные условия проживания, отсутствие постоянной трудовой занятости у 86,3% родителей). Установлено, что у детей, проживавших в семьях с низким социальным статусом, преобладал контакт с больными с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ), более половины детей (53,1%) имели сопутствующие заболевания. У 13,3% детей выявлены мелкие кальцинаты в легких, во внутригрудных лимфатических узлах.

Выводы. Среди детей 2–7 лет с положительными результатами пробы с АТР превалирует комплекс факторов риска развития туберкулеза: низкая материальная обеспеченность в каждой второй семье, алкогольная и наркотическая зависимость родителей в каждой третьей семье, контакт с больными МЛУ-ТБ у 56,5% детей, высокая частота сопутствующей патологии (у 67,4% детей).

МУКОВИСЦИДОЗ 

156-165 192
Аннотация

Введение. Муколитическая терапия является базисной в лечении пациентов с муковисцидозом. В настоящее время гипертонический раствор (ГР) NaCl рекомендован для лечения больных муковисцидозом.

Цель исследования. Изучение опыта применения ГР для ингаляций при терапии муковисцидоза в Российской Федерации.

Материал и методы. Для оценки частоты применения ГР использовали данные национальных регистров за 2011–2019 гг. Фармакоэкономический анализ медицинских изделий ГР 7%-ный NaCl + 0,1%-ный гиалуроната натрия, представленных на российском рынке, проводили согласно оценке затрат на курс терапии исходя из стоимости с сайта Единой информационной системы в сфере закупок. Результаты. С 2011 по 2019 г. наблюдается увеличение количества пациентов, получающих ингаляции гипертонического раствора: 2011 г. – у 8,7% пациентов с муковисцидозом, к 2019 г. – у 71,5% пациентов. В 25 регионах РФ ГР применяли более чем у 80% больных. Анализ стоимости средств медицинского назначения российского производства, содержащих 7%-ный ГР и 0,1%-ный раствор гиалуроната натрия, и средства с аналогичным составом зарубежного производителя показал, что стоимость средства российского производства на год терапии была ниже средства зарубежного производства в 2,15 раза. Что касается лекарственного средства маннитол, то годовая стоимость терапии препаратом зарубежного производства превышает стоимость средства российского производства в 8,1 раза.

Выводы. Отечественная клиническая практика лечения пациентов с муковисцидозом накопила положительный опыт применения ГР в ингаляциях, применение которого значительно возросло с 2011 г. Изделия медицинского назначения 3 и 7%-ного ГР с 0,1%-ным раствором гиалуроната натрия назначаются с момента установления диагноза и имеют преимущества перед ГР аптечного производства по переносимости и удобству применения. Использование средства медицинского назначения 7%-ного ГР с 0,1%-ным раствором гиалуроната натрия определяется в основном финансовой доступностью.

166-173 179
Аннотация

Хроническая инфекция легких, вызванная Pseudomonas aeruginosa, снижает респираторную функцию и продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом. До 2/3 госпитализированных больных имеют антибиотикорезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa, что затрудняет эрадикационную антибактериальную терапию и в ряде случаев усугубляется нежелательными побочными явлениями антимикробных препаратов. Нутритивный статус пациентов с муковисцидозом напрямую зависит от активности хронической легочной инфекции и частоты легочных обострений. Приводится описание клинического случая пациентки, рожденной с мутацией F508del в гомозиготном состоянии, заболевание было диагностировано по неонатальному скринингу. Однако, несмотря на своевременную постановку диагноза муковисцидоза, отсутствовала профилактика синдрома потери солей, и пациентка реализовала синдром Псевдо-Барттера, последствием которого явились тяжелое нарушение пищевого поведения и раннее – в возрасте трех месяцев – инфицирование Pseudomonas aeruginosa. Наличие нескольких биотипов Pseudomonas aeruginosa в мокроте пациентки в совокупности с множественной резистентностью к традиционным ингаляционным антибактериальным препаратам и нежелательными побочными явлениями антибактериальной лекарственной терапии делают обоснованным назначение альтернативных ингаляционных антибиотиков, одним из которых является азтреонам лизин, относящийся к классу монобактамов. Смена ингаляционной антибактериальной терапии на азтреонам и колистин привела к снижению интенсивности обсемененности дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa и восстановлению чувствительности к неиспользуемым препаратам, в представленном клиническом наблюдении к тобрамицину. В данном случае была продемонстрирована важность мониторинга нутритивного статуса, уровня 25(ОН)D и подбора адекватной лечебной дозы витамина D на фоне хронической инфекции легких.

Рациональная фармакотерапия 

174-184 179
Аннотация

Алгоритмы деэскалации базисной терапии, включая отмену ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также разработка четких критериев назначения тройной терапии в клинической практике остаются предметом многочисленных исследований и дискуссий. Приведенный клинический пример ведения пациента с длительным стажем курения и тяжело протекающей ХОБЛ продемонстрировал неудачный опыт деэскалации терапии с отменой ИГКС из-за опасений по факту перенесенной пневмонии. Назначенная в соответствии с современными рекомендациями двойная бронхолитическая терапия была недостаточно эффективной в отношении профилактики обострений, а стабилизация состояния пациента наблюдалась после назначения фиксированной тройной комбинации лекарств в едином ингаляторе (ВИ/УМЕК/ФФ), который содержит вилантерол (ВИ), умеклидиния бромид (УМЕК) и ИГКС флутиказона фуроат (ФФ). Положительный вклад в обеспечение клинического успеха внесли такие факторы, как строгое выполнение пациентом врачебных предписаний, отказ от курения и выполнение рекомендаций по сохранению физической активности, соблюдение строгого режима самоизоляции в период пандемии, что снизило риски респираторных вирусных инфекций. Дополнительными клиническими предикторами эффективности ИГКС при ХОБЛ явились бронхитический тип, персистенция симптомов и рецидивирование обострений заболевания после отмены препарата, уровень эозинофилии крови. В решении вопроса о назначении или отмене тройной терапии рекомендуется учитывать данные о влиянии ИГКС на улучшение функциональных показателей и клинического течения болезни с уменьшением симптомов, снижение риска обострений, рост выживаемости пациентов и позитивный прогноз в течении ХОБЛ.

186-196 171
Аннотация

Высокий темп роста заболеваемости бронхиальной астмой (БА), полипозным риносинуситом (ПРС), атопическим дерматитом (АтД), эозинофильным эзофагитом и другими заболеваниями, в основе которых лежит Т2-воспаление, привел к разработке генно-инженерных препаратов, нацеленных на отдельные и специфические компоненты воспаления. Одни из ведущих позиций в патогенезе T2-опосредованных заболеваний занимают интерлейкины – ИЛ-4 и ИЛ-13, что объясняет перспективность изучения данных цитокинов для создания анти-ИЛ-4/ИЛ-13-моноклональных антител. Первым зарегистрированным иммунобиологическим препаратом, направленным против α-субъединицы рецептора ИЛ-4 (ИЛ-4Rα), общей для рецепторных комплексов ИЛ-4 и ИЛ-13, является дупилумаб – полностью человеческое моноклональное антитело. Дупилумаб блокирует передачу сигналов ИЛ-4 через рецепторы I типа (ИЛ-4Rα/γc) и общую передачу сигналов ИЛ-4 и ИЛ-13 через рецепторы II типа (ИЛ-4Rα/ИЛ-13Rα), т. к. сигнальный путь ИЛ-4/ИЛ-13/STAT6 играет решающую роль при T2-воспалении. Кроме того, ИЛ-4 и ИЛ-13 секретируются несколькими клетками и, наряду с другими Т2-цитокинами, а также при участии ИЛ-33, ИЛ-25 и TSLP (тимический стромальный лимфопоэтин) могут стимулировать клетки к их дальнейшей секреции провоспалительных цитокинов, способствуя поддержанию воспалительного процесса. В настоящее время дупилумаб изучен по меньшей мере у 3 000 пациентов при БА, АтД, ПРС и эозинофильном эзофагите, показав приемлемый профиль безопасности в плацебо-контролируемых исследованиях во всем 3В данной статье мы осветили результаты многочисленных клинических исследований и наблюдений, которые доказали эффективность и безопасность применения дупилумаба при БА, АтД, ПРС, пруриго, эозинофильном эзофагите и эозинофильной пневмонии.

197-203 191
Аннотация

Несмотря на кажущуюся очевидность и логичность того факта, что курение и бронхиальная астма несовместимы, многие пациенты курят. Доля курящих среди астматиков сопоставима с долей курящих в популяции. В настоящее время распространенность употребления табака в Российской Федерации остается высокой и составляет более 20%. Помимо активного курения, пациенты могут подвергаться и негативному воздействию табачного дыма путем пассивного курения. Курящие пациенты с астмой чаще имеют признаки плохого контроля заболевания, чаще обращаются по поводу обострения. Однако стратегия терапии для них не выработана. Для многих рандомизированных исследований курение пациента является критерием исключения, в связи с чем эффективность той или иной противоастматической терапии у курильщиков является недостаточно изученной. К тому же известен факт, что при курении развивается резистентность к основной противоастматической терапии — ингаляционным глюкокортикостероидам. В статье рассматривается механизм воздействия табачного дыма на легочную ткань, развитие патологических процессов под влиянием компонентов табачного дыма и возможные варианты решения проблемы. Механизм воспалительного и противовоспалительного воздействия различных компонентов табачного дыма. Особое внимание уделено роли цистеиниловых лейкотриенов в формировании воспаления в нижних дыхательных путях у курящих пациентов с астмой и возможности лечения этих пациентов антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Приводится обзор исследований, проведенных у пациентов, страдающих бронхиальной астмой и подвергающихся воздействию табачного дыма, у которых в качестве терапии использовался монтелукаст. Анализируется информация о безопасности и побочных эффектах при применении препарата.

204-211 162
Аннотация

Кашель является одним из вспомогательных механизмов для очистки дыхательных путей от слизи, инородных частиц, микроорганизмов. Физиологический кашлевой рефлекс позволяет осуществлять механизм очищения дыхательных путей при условии достаточной работы мукоцилиарного клиренса. Однако иногда кашель утрачивает свою защитную функцию, становится упорным и нарушает качество жизни пациента. В связи с этим в лечении кашля внимание уделяется как секретомоторной, так и секретолитической терапии. В числе препаратов, обладающих такими свойствами, находятся и лекарственные растения. Многочисленная группа препаратов, содержащих растительные компоненты, обладает рефлекторным действием, что позволяет наиболее эффективно справляться с кашлем на начальных этапах заболеваний, сопровождающихся респираторными симптомами. Наиболее распространены среди них и широко применяются лист подорожника, лист мать-и-мачехи, трава термопсиса, корень ипекакуаны, корень алтея, корень солодки, плод аниса, экстракт травы тимьяна (чабреца), экстракт листьев плюща. Хорошо известен препарат, действующим веществом которого является экстракт листьев плюща обыкновенного. Механизм действия плюща заключается в усилении выработки сурфактанта и увеличении количества β2-адренорецепторов на поверхности альвеолярных клеток бронхиального дерева, к которым прикрепляется действующее вещество плюща α-гедерин, оказывающее бронхоспазмолитическое и отхаркивающее действие. В многочисленных клинических исследованиях доказана высокая эффективность и безопасность препарата на основе экстракта листьев плюща обыкновенного, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора при необходимости симптоматической терапии кашля как у детей, так и взрослых при ОРВИ.

ДИССЕРТАНТ 

212-223 148
Аннотация

Хронические заболевания органов дыхания относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. В частности, бронхиальная астма (БА), характеризующаяся гиперреактивностью бронхов и различной степенью обструкции дыхательных путей, является причиной заболеваемости и смертности. Доступные на сегодня методы получения информации о наличии воспаления в дыхательных путях, таких как бронхоскопия и биопсия бронхов, инвазивны и затруднительны в повседневной клинической практике, особенно для детей и тяжелобольных пациентов. В связи с этим в последнее время наблюдается рост разработок неинвазивных методов диагностики респираторной системы, комфортных и безболезненных для испытуемых, в особенности детей, а также позволяющих контролировать воспалительные процессы в легких, оценивать тяжесть течения заболевания и наблюдать за процессом лечения. Наибольшее внимание привлекает конденсат выдыхаемого воздуха (КВВ), являющийся источником различных биологических молекул, включая оксид азота (NO), лейкотриены, 8-изопро- стан, простагландины и др., локально или системно связанных с болезненными процессами в организме. Особый интерес вызывает присутствие в КВВ цитокинов – специфических белков, вырабатываемых различными клетками организма, играющих ключевую роль в воспалительных процессах при БА и осуществляющих связь между клетками (цитокиновая сеть). Так, при использовании анализа КВВ становится возможным оценивать степень тяжести и уровень контроля детской БА. Кроме того, неинвазивность данного метода позволяет многократно использовать его для мониторинга легочных заболеваний даже самых маленьких пациентов, в т. ч. младенцев. Таким образом, область анализа метаболитов в КВВ растет, и, вероятно, в ближайшем будущем этот метод будет наиболее распространенным для диагностики заболеваний дыхательной системы как у детей, так и у взрослых.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)