Однофотонная эмиссионная томография легких в диагностике коагулопатии у пациентов в постковидном периоде

Введение. Воздействие SARS-CoV-2 приводит к повреждению, дисфункции микроциркуляторного звена легких. Развитие васкулита, повышение проницаемости стенки сосуда, изменение сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза приводят к развитию тромбозов/тромбоэмболии и геморрагиям. Оптимальным для оценки изменений микроциркуляции в легких пациентов, перенесших COVID-19-инфекцию, является выполнение однофотонной эмиссионной томографии легких, т. к. КТ-ангиография позволяет выявлять эти грозные осложнения только в крупных сосудах легких.

Цель работы. Оценить изменения в микроциркуляторном русле легких у пациентов с развитием постковидного синдрома и возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике тромбоэмболии, тромбозов и геморрагий.

Материал и методы. Проанализированы данные радиологических исследований, выполненных 138 пациентам в постковидном периоде, направленных на обследование для оценки изменений кровообращения в легких и выявления осложнений заболевания (тромбоэмболия, тромбозы, геморрагии).

Результаты. У пациентов, перенесших инфекцию, вызванную вирусом SARS-CoV-2, в легкой форме, мы выявляли изменения микроциркуляции, наиболее характерные для проявлений васкулита, и мелкие локальные дефекты кровотока, близкие к треугольной форме (микротромбозы), что коррелировало с повышением фибриногена (4,32 ± 0,21 г/л) (rs = 0,97; p = 0,001). Признаки микротромбозов, ТЭЛА были выявлены у 35,9% пациентов среднеяжелого течения, не получавших антикоагулянтную терапию (или она была назначена на 10–12-й день заболевания), и у 67,2% пациентов тяжелого и крайне тяжелого течения, получавших антикоагулянтную терапию в период болезни. Признаки посттромбоэмболических изменений выявлены у 16 пациентов (59,2%) в позднем постковидном периоде, что коррелировало в высокой степени (rs = 0,81; p = 0,03) с повышением уровня фибриногена (4,5 ± 1,9 мг/л).

Выводы. Степень выраженности нарушений микроциркуляции в легких зависит от тяжести течения заболевания и сроков постковидного периода. Признаки тромбоэмболии мелких ветвей/тромбозов выявляются в раннем постковидном периоде. У пациентов, перенесших COVID-19 с развитием тромбозов, выявляются признаки перенесенной ТЭЛА и формируются зоны локального пневмосклероза.

1. Ulrich H., Pillat M. CD147 as a Target for COVID-19 Treatment: Suggested Effects of Azithromycin and Stem Cell Engagement. Stem Cell Rev Rep. 2020;16(3):434–440. https://doi.org/10.1007/s12015-020-09976-7.

2. Raj V.S., Mou H., Smits S.L., Dekkers D.H., Müller M.A., Dijkman R. et al. Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC. Nature. 2013;495(7440):251–254. https://doi.org//10.1038/nature12005.

3. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S., Kruger N., Herrler T., Erichsen S. et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020;181(2):271–280.e278. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052.

4. Baratchian M., McManus J., Berk M., Nakamura F., Erzurum S., Baraghan M. et al. No evidence that androgen regulation of pulmonary TMPRSS2 explains sex-discordant COVID-19 outcomes. bioRxiv. 2020. Available at: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.04.21.051201v1.

5. Kai H., Kai M. Interactions of Coronaviruses With АПФ2, Angiotensin II, and RAS Inhibitors-Lessons From Available Evidence and Insights Into COVID- 19. Hypertens Res. 2020;43(7):648–654. https://doi.org/10.1038/s41440-020-0455-8.

6. Huertas A., Montani D., Savale L, Pichon J., Tu L., Parent F. et al. Endothelial Cell Dysfunction: A Major Player in SARS-CoV-2 Infection (COVID-19)? Eur Respir J. 2020;56(1):2001634. https://doi.org/10.1183/13993003.01634-2020.

7. Teuwen L.A., Geldhof V., Pasut A., Carmeliet P. COVID-19: the vasculature unleashed. Nat Rev Immunol. 2020;20(7):389–391. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0343-0.

8. Xu P., Zhou Q., Xu J. Mechanism of thrombocytopenia in COVID-19 patients. Ann Hematol. 2020;99(6):1205–1208. https://doi.org/10.1007/s00277-020-04019-0.

9. Воробьев П.А., Момот А.П., Зайцев А.А., Елыкомов В.А, Сычев Д.А. Елыкомов В.А. и др. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при инфекции COVID-19. Терапия. 2020;5:25–34. https://doi.org/10.18565/therapy.2020.5.25-34.

10. Hunt B., Retter A., McClintock C. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravas cular coagulation of patients infected with COVID-19. 2020. Available at: https://b-s-h.org.uk/media/18171/th-and-covid-25-march-2020-final.pdf.

11. Ackermann M., Verleden S.E., Kuehnel M., Haverich A., Welte T., Laenger F. et al., Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(2):120–128. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2015432.

12. Галстян Г.М. Коагулопатия при COVID-19. Пульмонология. 2020;30(5): 645–657. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2020-30-5-645-657.

13. Устюжанин Д.В., Белькинд М.Б., Гаман С.А., Шария М.А., Терновой С.К. КТ-картина коронавирусной болезни: результаты по итогам работы COVID-центра на базе НМИЦ кардиологии. Russian Electronic Journal of Radiology. 2020;10(2):27–38. https://doi.org/10.21569/2222-7415-2020-10-2-27-38.

14. Agricola E., Beneduce A., Esposito A., Ingallina G., Palumbo D., Palmisano A. et al. Heart and lung multimodality imaging in COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(8):1792–1808. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.05.017.

15. Shi H., Han X., Jiang N., Cao Y., Alwalid O., Gu J. et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descrip tive study. Lancet Infect Dis. 2020;20(4):425–434. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4.

16. Петриков С.С., Попова И.Е., Муслимов Р.Ш., Попугаев К.А., Кислухина Е.В., Коков Л.С. Возможности компьютерной томографии в оценке степени поражения легких у больных COVID-19 в условиях динамического наблюдения. Russian Electronic Journal of Radiology. 2020;10(2):14–26. https://doi.org/10.21569/2222-7415-2020-10-2-14-26.

17. Гаврилов П.В., Лукина О.В., Смольникова У.А., Коробейников С.В. Рентгенологическая семиотика изменений в легких, связанных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Лучевая диагностика и терапия. 2020;11(2):29–36. https://doi.org/10.22328/2079-5343-2020-11-2-29-36.

18. Лобанов М.Н., Бронов О.Ю., Абович Ю.А., Ледихова Н.В., Туравилова Е.В., Морозов С.П., Камынина Н.Н. Дифференциальная диагностика изменений в легких при новой коронавирусной инфекции COVID-19 и заболеваниях невирусной этиологии на примере клинических случаев по данным компьютерной томографии в условиях амбулаторных КТ-центров. Вестник Российской академии медицинских наук. 2020;(5S):395–405. https://doi.org/10.15690/vramn1429.

19. Амосов В.И., Золотницкая В.П. Кровообращение в легких: лучевые методы диагностики изменений микроциркуляции в малом круге. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2018;18(1):5–16. https://doi.org/10.24884/1682-6655-2019-18-1-5-16.

20. Золотницкая В.П., Тишков А.В., Амосов В.И. Способ количественного определениянакопления радиофармпрепарата при радионуклидном исследовании перфузии легких. Патент RU 2629044 C1, 24.08.2017. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=38269530.

21. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J. et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–1069. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585.

22. Wang Y., Lu X., Chen H., Chen T., Su N., Huang F. et al. Clinical Course and Outcomes of 344 Intensive Care Patients with COVID-19. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(11):1430–1434. https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0736LE.

23. Levi M., Thachil J., Iba T., Levy J.H. Coagulation abnormalities and thrombo sis in patients with COVID-19. Lancet Haematol. 2020;7(6):e438–e440. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30145-9.

24. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L., Cecconi M., Ferrazzi P., Sebastian T. et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb Res. 2020;191:9–14. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.024.

25. Bompard F., Monnier H., Saab I., Tordjman M., Abdoul H., Fournier L. et al. Pulmonary embolism in patients with COVID-19 pneumonia. Eur Respir J. 2020;56(1):2001365. https://doi.org/10.1183/13993003.01365-2020.

26. Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Порембская О.Я., Дженина О.В., Барганджия А.Б., Цаплин С.Н. COVID-19-ассоциированная коагулопатия: обзор современных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике. Амбулаторная хирургия. 2020;(3–4):36–51. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2020-3-4-36-51.

27. Leonard-Lorant I., Delabranche X., Severac F., Helms J., Pauzet C., Collange O. et al. Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients on CT Angiography and Relationship to D-Dimer Levels. Radiology. 2020;296(3):E189–E191. https://doi.org/10.1148/radiol.2020201561.

28. Assinger A. Platelets and infection – an emerging role of platelets in viral infection. Front Immunol. 2014;(5):649. https://doi.org/10.3389/fimmu.2014.00649.

29. Goshua G., Pine A.B., Meizlish M.L., Chang C.H., Zhang H., Bahel P. et al. Endotheliopathy in COVID-19-associated coagulopathy: evidence from a single-centre, cross-sectional study. Lancet Haematol. 2020;7(8):e575–e582. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30216-7.