Тройная терапия в едином ингаляторе при хронической обструктивной болезни легких: клинические исследования и клиническое наблюдение (реальная практика)

Алгоритмы деэскалации базисной терапии, включая отмену ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также разработка четких критериев назначения тройной терапии в клинической практике остаются предметом многочисленных исследований и дискуссий. Приведенный клинический пример ведения пациента с длительным стажем курения и тяжело протекающей ХОБЛ продемонстрировал неудачный опыт деэскалации терапии с отменой ИГКС из-за опасений по факту перенесенной пневмонии. Назначенная в соответствии с современными рекомендациями двойная бронхолитическая терапия была недостаточно эффективной в отношении профилактики обострений, а стабилизация состояния пациента наблюдалась после назначения фиксированной тройной комбинации лекарств в едином ингаляторе (ВИ/УМЕК/ФФ), который содержит вилантерол (ВИ), умеклидиния бромид (УМЕК) и ИГКС флутиказона фуроат (ФФ). Положительный вклад в обеспечение клинического успеха внесли такие факторы, как строгое выполнение пациентом врачебных предписаний, отказ от курения и выполнение рекомендаций по сохранению физической активности, соблюдение строгого режима самоизоляции в период пандемии, что снизило риски респираторных вирусных инфекций. Дополнительными клиническими предикторами эффективности ИГКС при ХОБЛ явились бронхитический тип, персистенция симптомов и рецидивирование обострений заболевания после отмены препарата, уровень эозинофилии крови. В решении вопроса о назначении или отмене тройной терапии рекомендуется учитывать данные о влиянии ИГКС на улучшение функциональных показателей и клинического течения болезни с уменьшением симптомов, снижение риска обострений, рост выживаемости пациентов и позитивный прогноз в течении ХОБЛ.

1. Humenberger M., Horner A., Labek A., Kaiser B., Frechinger R., Brock C. et al. Adherence to inhaled therapy and its impact on chronic obstructive pulmonary disease (COPD). BMC Pulm Med. 2018;18(1):163. https://doi.org/10.1186/s12890-018-0724-3.

2. George M. Adherence in Asthma and COPD: New Strategies for an Old Problem. Respir Care. 2018;63(6):818–831. https://doi.org/10.4187/respcare.05905.

3. DiMatteo M.R. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care. 2004;42(3):200–209. https://doi.org/10.1097/01.mlr.0000114908.90348.f9.

4. Rootmensen G.N., van Keimpema A.R., Jansen H.M., de Haan R.J. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD: a study using a validated videotaped scoring method. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010;23(5):323–328. https://doi.org/10.1089/jamp.2009.0785.

5. Barbara S., Kritikos V., Bosnic-Anticevich S. Inhaler technique: does age matter? A systematic review. Eur Respir Rev. 2017;26(146):170055. https://doi.org/10.1183/16000617.0055-2017.

6. Van Boven J.F., Chavannes N.H., van der Molen T., Rutten-van Mölken M.P., Postma M.J., Vegter S. Clinical and economic impact of non-adherence in COPD: a systematic review. Respir Med. 2014;108(1):103–113. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2013.08.044.

7. Toy E.L., Beaulieu N.U., McHale J.M., Welland T.R., Plauschinat C.A., Swensen A., Duh M.S. Treatment of COPD: relationships between daily dosing frequency, adherence, resource use, and costs. Respir Med. 2011;105(3):435–441. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2010.09.006.

8. Lipson D.A., Barnhart F., Brealey N., Brooks J., Criner G.J., Day N.C. et al. OnceDaily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. 2018;378(18):1671–1680. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1713901.

9. Lipson D.A., Barnacle H., Birk R., Brealey N., Locantore N., Lomas D.A. et al. FULFIL Trial: Once-Daily Triple Therapy for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(4):438–446. https://doi.org/10.1164/rccm.201703-0449OC.

10. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Лещенко И.В., Овчаренко С.И. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких: клинические рекомендации. М.; 2018. 76 с. Режим доступа: https://spulmo.ru/upload/federal_klinicheskie_rekomendaciy_hobl.pdf.

11. Magnussen H., Disse B., Rodriguez-Roisin R., Kirsten A., Watz H., Tetzlaff K. et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371(14):1285–1294. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1407154.

12. Izquierdo J.L., Cosio B.G. The dose of inhaled corticosteroids in patients with COPD: when less is better. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:3539–3547. https://doi.org/10.2147/COPD.S175047.

13. Chapman K.R., Hurst J.R., Frent S.M., Larbig M., Fogel R., Guerin T. et al. LongTerm Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(3):329–339. https://doi.org/10.1164/rccm.201803-0405OC.

14. Calzetta L., Matera M.G., Braido F., Contoli M., Corsico A., Di Marco F. et al. Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD: A meta-analysis. Pulm Pharmacol Ther. 2017;45:148–158. https://doi.org/10.1016/j.pupt.2017.06.002.

15. Magnussen H., Lucas S., Lapperre T., Quint J.K., Dandurand R.J., Roche N. et al. Withdrawal of inhaled corticosteroids versus continuation of triple therapy in patients with COPD in real life: observational comparative effectiveness study. Respir Res. 2021;22(1):25. https://doi.org/10.1186/s12931-021-01615-0.

16. Van den Bemt L., van den Nieuwenhof L., Rutjes A., van der Meer V., Stege G., Wensing M. et al. Pragmatic trial on inhaled corticosteroid withdrawal in patients with COPD in general practice. NPJ Prim Care Respir Med. 2020;30(1):43. https://doi.org/10.1038/s41533-020-00198-5.

17. Williams N.P., Coombs N., Johnson M.J., Josephs L.K., Rigge L.A., Staples K.J. et al. Seasonality, risk factors and burden of community-acquired pneumonia in COPD patients: a population database study using linked health care records. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:313–322. https://doi.org/10.2147/COPD.S121389.

18. Donaldson G.C., Seemungal T.A., Bhowmik A., Wedzicha J.A. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57(10):847–852. https://doi.org/10.1136/thorax.57.10.847.

19. Kanner R.E., Anthonisen N.R., Connett J.E. Lower respiratory illnesses promote FEV(1) decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(3):358–364. https://doi.org/10.1164/ajrccm.164.3.2010017.

20. Dransfield M.T., Crim C., Criner G.J., Day N.C., Halpin D.M.G., Han M.K. et al. Risk of Exacerbation and Pneumonia with Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in IMPACT. Ann Am Thorac Soc. 2021;18(5):788–798. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202002-096OC.

21. Yawn B.P., Li Y., Tian H., Zhang J., Arcona S., Kahler K.H. Inhaled corticosteroid use in patients with chronic obstructive pulmonary disease and the risk of pneumonia: a retrospective claims data analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:295–304. https://doi.org/10.2147/COPD.S42366.

22. Sabroe I., Postma D., Heijink I., Dockrell D.H. The yin and the yang of immunosuppression with inhaled corticosteroids. Thorax. 2013;68(12):1085–1087. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2013-203773.

23. Rodrigo G.J., Castro-Rodriguez J.A., Plaza V. Safety and efficacy of combined long-acting beta-agonists and inhaled corticosteroids vs long-acting beta-agonists monotherapy for stable COPD: a systematic review. Chest. 2009;136(4):1029–1038. https://doi.org/10.1378/chest.09-0821.

24. Singh S., Loke Y.K. Risk of pneumonia associated with long-term use of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a critical review and update. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(2):118–122. https://doi.org/10.1097/MCP.0b013e328334c085.

25. Beasley R., Harper J., Bird G., Maijers I., Weatherall M., Pavord I.D. Inhaled Corticosteroid Therapy in Adult Asthma. Time for a New Therapeutic Dose Terminology. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(12):1471–1477. https://doi.org/10.1164/rccm.201810-1868CI.

26. Brassard P., Suissa S., Kezouh A., Ernst P. Inhaled corticosteroids and risk of tuberculosis in patients with respiratory diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(5):675–678. https://doi.org/10.1164/rccm.201007-1099OC.