Врожденная резистентность к инсулину в практике педиатра и детского эндокринолога -путь к диагнозу

Введение. Гиперинсулинемические гипогликемии у детей наиболее часто обусловлены врожденным гиперинсулинизмом. В случаях когда гиперинсулинемия сопровождается гипогликемиями натощак и гипергликемиями постпрандиально, следует заподозрить редкие синдромы врожденной инсулинорезистентности, к которым относится синдром Рабсона - Менденхолла. В статье проведен аналитический обзор современных данных об этой редкой генетической патологии, а также представлен клинический случай ранее неописанного сочетания синдрома Рабсона - Менденхолла с мутациями в гене рецептора инсулина INSR в компаунд-гетерозиготном состоянии с множественными врожденными аномалиями других органов.

Клинический случай. Пациент Н., мальчик, возраст 5,5 мес., с подозрением на врожденный гиперинсулинизм в связи с эпизодами частых тяжелых гипогликемий начиная с первых суток жизни. В возрасте 5 мес. на приеме у детского эндокринолога зарегистрирован эпизод гипогликемии до 2,2 ммоль/л. Назначено обследование, при котором установлено, что на фоне снижения глюкозы крови до 1,9 ммоль/л уровень С-пептида >5000 нг/мл, уровень инсулина >300 МЕ/л, кортизол - 971 нмоль/л, ТТГ -3,88 мкМЕ/мл, Т4св - 10,53 пмоль/л (10-23,2).

Сделан акцент на важности ранней диагностики врожденной инсулинорезистентности для предупреждения нарушений развития у детей. Отдельного внимания в данном клиническом случае требовал вопрос организации многократного эффективного мониторинга гликемии у пациента. Из-за особенностей метаболизма у детей раннего возраста отказались от систем флеш-мониторинга глюкозы, а применяли в качестве надежного средства контроля гликемии современный глюкометр с программой интегрирования с мобильным приложением и возможностью формирования отчетов для последующего анализа.

Выводы. На основании полученных результатов генетического исследования в ассоциации с клиническим фенотипом, возрастом дебюта пациенту был установлен клинический диагноз «синдром Рабсона - Менденхолла».

Обсуждение. Парадоксальный характер колебаний гликемии (тяжелые гипогликемии натощак и диабетические гипергликемии прандиально) является достаточно типичным для синдрома врожденной инсулинорезистентности и должен обязательно обращать внимание осведомленного врача первичного звена.

Заключение. Необходимо внимательное отношение к симптомам гипогликемии, особенно с дебютом в периоде новорожден-ности, повторяющимся эпизодам, выраженности снижения уровня гликемии крови. В случае определения нормального или повышенного уровня инсулина и С-пептида на фоне гипогликемии в первую очередь следует думать о врожденном гиперин-сулинизме.

1. HattersLey A.T., Greeley SA.W., PoLak M., Rubio-Cabezas O., NjoLstad P.R., MLynarski W. et aL. ISPAD CLinicaL Practice Consensus Guidelines 2018: The diagnosis and management of monogenic diabetes in chiLdren and adoLescents. Pediatr Diabetes. 2018;19(27):47-63. https://doi.org/10.1111/pedi.12772.

2. Kuroda Y., Iwahashi H., Mineo I., Fukui K., Fukuhara A., Iwamoto R. et aL. HyperinsuLinemic hypogLycemia syndrome associated with mutations in the human insuLin receptor gene: Report of two cases. Endocr J. 2015;62(4):353-362. https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ14-0547.

3. HojLund K., Hansen T., Lajer M., Henriksen J.E., Levin K., LindhoLm J. et aL. A noveL syndrome of autosomaL-dominant hyperinsuLinemic hypogLycemia Linked to a mutation in the human insuLin receptor gene. Diabetes. 2004;53(6):1592—1598. https://doi.org/10.2337/diabetes.53.6.1592.

4. Huang Z., Li Y., Tang T., Xu W., Liao Z., Yao B. et aL. HyperinsuLinaemic hypo-gLycaemia associated with a heterozygous missense mutation of R1174W in the insuLin receptor (IR) gene. Clin Endocrinol. 2009;71(5):659-665. https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2009.03525.x.

5. Longo N., Wang Y, PasquaLi M. Progressive DecLine in InsuLin LeveLs in Rabson-MendenhaLL Syndrome.J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(8):2623-2630. https://doi.org/10.1210/jcem.84.8.5902.

6. Атанесян Р.А., Климов Л.Я., Вдовина Т.М., Углова Т.А., Курьянинова В.А., Алавердян Л.С. и др. Случай синдрома Рабсона – Менденхолла у ребенка 13 лет. Сахарный диабет. 2015;(1):110-114. https://doi.org/10.14341/DM20151110-114.

7. Никитина И.Л., Конопля И.С., Полянская А.А., Лискина А.С., Попова П.В. Характеристика физического и психомоторного развития детей, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом. Медицинский авет. 2017;(9):14-20. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-9-14-20.

8. Rabson S.M., MendenhaLL E.N. FamiLiaL hypertrophy of pineaL body, hyperpLasia of adrenaL cortex and diabetes meLLitus; report of 3 cases. Am J Clin Pathol. 1956;26(3):283-290. https://doi.org/10.1093/ajcp/26.3.283.

9. Moreira R.O., Zagury R.L., Nascimento T.S., Zagury L. MuLtidrug therapy in a patient with Rabson-MendenhaLL syndrome. Diabetologia. 2010;53(11):2454-2455. https://doi.org/10.1007/s00125-010-1879-5.

10. Regan F.M., WiLLiams R.M., McDonaLd A., UmpLeby A.M., Acerini C.L., O'RahiLLy S. et aL. Treatment with recombinant human insuLin-Like growth factor (rhIGF)-I/rhIGF binding protein-3 compLex improves metaboLic controL in subjects with severe insuLin resistance. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2113-2122. https://doi.org/10.1210/jc.2009-2088.

11. Carmody D., Ladsaria S.S., Buikema R.K., SempLe R.K., GreeLey S.A. SuccessfuL rhIGF1 treatment for over 5 years in a patient with severe insuLin resistance due to homozygous insuLin receptor mutation. Diabet Med. 2016;33(3):e8-e12. https://doi.org/10.1111/dme.12884.

12. BaiLey T.S., WaLLace J.F., Pardo S., WarchaL-Windham M.E., Harrison B., Morin R., Christiansen M. Accuracy and User Performance EvaLuation of a New, WireLess-EnabLed BLood GLucose Monitoring System that Links to a Smart MobiLe Device. J Diabetes Sci Technol. 2017;11(4):736-743. https://doi.org/10.1177/1932296816680829.