Радикулопатия у пациента с диабетической полинейропатией: сложности диагностики и терапии

Нейропатическая боль (НБ) нередко встречается в клинической практике. Она может возникать при повреждении различных невральных структур, таких как периферические нервы, спинномозговые корешки, спинной мозг и структуры головного мозга. В зависимости от уровня повреждения НБ делится на центральную и периферическую, при этом периферическая НБ более распространена. При диагностике НБ наиболее ценными являются результаты физикального исследования пациента. С целью изучения состояния периферического нейромоторного аппарата больным проводится стимуляционная электромиография (ЭМГ) с анализом проведения по моторным и сенсорным волокнам вызванного кожного симпатического потенциал. Для верификации уровня и стадии патологического процесса нередко используется ЭМГ с использованием игольчатых электродов. Трудности в постановке диагноза возникают в случае сочетания у пациента нескольких видов нейропатической боли и коморбидной патологии. Для лечения НБ используются антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоидные анальгетики, препараты для местного обезболивания, ботулинический токсин типа А. Для лечения диабетической полинейропатии используются препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты. Наличие у пациента нескольких нозологий, каждая из которых имеет индивидуальные проявления НБ, определяет тактику его лечения, что рассмотрено на примере двух клинических случаев.

1. van Hecke O., Austin S.K., Khan R.A., Smith B.H., Torrance N. Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain. 2014;155(4):654–662. https://doi.org/10.1016/j.pain.2013.11.013.

2. Давыдов О.С., Кукушкин М.Л. Фенотипы невропатической боли. Патогенез. 2018;16(3):151–153. https://doi.org/10.25557/2310-0435.2018.03.151-153.

3. Jensen T.S., Baron R., Haanpää M., Kalso E., Loeser J.D., Rice A.S.C., Treede R.-D. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10):2204–2205. https://doi.org/10.1016/j.pain.2011.06.017.

4. Schaefer C., Mann R., Sadosky A., Daniel S., Parsons B., Nieshoff E. et al. Burden of illness associated with peripheral and central neuropathic pain among adults seeking treatment in the United States: a patient-centered evaluation. Pain Med. 2014;15(12):2105–2119. https://doi.org/10.1111/pme.12502.

5. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С., Данилов А.Б., Амелин А.В., Алексеев В.В. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли (EPIC Study). Лечение невропатической боли. Consilium Medicum. Неврология (Прил.). 2008;(2):64–70. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/library/izdaniya-dlya-vrachey/consilium-medicum/cm2008/nevro2008_pril/nevro2009_2_pril/rezultaty-rossiyskogo-epidemiologicheskogoissledovaniya-rasprostranennosti-nevropaticheskoy-boli-ep/.

6. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012;(3–4):10–14. Режим доступа: https://painrussia.ru/russian-Journal-of-Pain/36%2012.pdf.

7. Bennett M.I., Attal N., Backonja M.M., Baron R., Bouhassira D., Freynhagen R. et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007;127(3):199–203. https://doi.org/10.1016/j.pain.2006.10.034.

8. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B., Bruxelle J. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005;114(1–2):29–36. https://doi.org/10.1016/j.pain.2004.12.010.

9. Jiang M.-S., Yuan Y., Gu Z.-X., Zhuang S.-L. Corneal confocal microscopy for assessment of diabetic peripheral neuropathy: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2016;100(1):9–14. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2014-306038.

10. Haanpää M., Attal N., Backonja M., Baron R., Bennett M., Bouhassira D. et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152(1):14–27. https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.07.031.

11. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Абузарова Г.Р., Амелин А.В. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. 2018;(4):5–37. https://doi.org/10.25731/RASP.2018.04.025.

12. Baron R., Binder A., Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010;9(8):807–819. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70143-5.

13. Colloca L., Ludman T., Bouhassira D., Baron R., Dickenson A.H., Yarnitsky D. et al. Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17002. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.2.

14. Строков И.А., Фокина А.С., Головачева В.А., Кочетов А.Г. Эффективность тиолепты при диабетической полинейропатии (по данным исследования ЭТИКА). Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013;(5):36–40. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-ipsikhiatrii-im-s-s-korsakova/2013/5/downloads/ru/031997-7298201357.

15. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., McNicol E., Baron R., Dworkin R.H. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162–173. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70251-0.

16. Moore R.A., Derry S., Aldington D., Cole P., Wiffen P.J. Amitriptyline for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD008242. https://doi.org/10.1002/14651858.cd008242.pub3.

17. Gallagher H.C., Gallagher R.M., Butler M., Buggy D.J., Henman M.C. Venlafaxine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(8):CD011091. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011091.pub2.

18. Lunn M.P., Hughes R.A., Wiffen P.J. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD007115. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007115.pub2.

19. Wiffen P.J., Derry S., Bell R.F., Rice A.S., Tölle T.R., Phillips T., Moore R.A. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD007938. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007938.pub4.

20. Wiffen P.J., Derry S., Moore R.A., Aldington D., Cole P., Rice A.S.C. et al. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(11):CD010567. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010567.pub2.

21. Derry S., Rice A.S., Cole P., Tan T., Moore R.A. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD007393. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007393.pub4.

22. van Nooten F., Treur M., Pantiri K., Stoker M., Charokopou M. Capsaicin 8% Patch Versus Oral Neuropathic Pain Medications for the Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Literature Review and Network Metaanalysis. Clin Ther. 2017;39(4):787–803.e18. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2017.02.010.

23. Duehmke R.M., Derry S., Wiffen P.J., Bell R.F., Aldington D., Moore R.A. Tramadol for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD003726. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003726.pub4.

24. Cooper T.E., Chen J., Wiffen P.J., Derry S., Carr D.B., Aldington D. et al. Morphine for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD011669. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011669.pub2

25. Gaskell H., Moore R.A., Derry S., Stannard C. Oxycodone for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9(9):CD012329. https://doi.org/10.1002/14651858.cd012329.

26. Строков И.А., Оганов В.В. Патогенез, диагностика и патогенетическая терапия диабетической полиневропатии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(3):99–106. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2021-3-99-106.

27. Papanas N., Ziegler D. Efficacy of α-lipoic acid in diabetic neuropathy. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(18):2721–2731. https://doi.org/10.1517/14656566.2014.972935.

28. Mijnhout G.S., Kollen B.J., Alkhalaf A., Kleefstra N., Bilo H.J.G. Alpha lipoic Acid for symptomatic peripheral neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Endocrinol. 2012;2012:456279. https://doi.org/10.1155/2012/456279.

29. Ziegler D., Nowak H., Kempler P., Vargha P., Low P.A. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med. 2004;21(2):114–121. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2004.01109.x.

30. Dy S.M., Bennett W.L., Sharma R., Zhang A., Waldfogel J.M., Nesbit S.A. et al. Preventing Complications and Treating Symptoms of Diabetic Peripheral Neuropathy. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442335/.

31. Ziegler D., Low P.A., Litchy W.J., Boulton A.J.M., Vinik A.I., Freeman R. et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment with α-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial. Diabetes Care. 2011;34(9):2054–2060. https://doi.org/10.2337/dc11-0503.

32. Строков И.А., Фокина А.С. Альфа-липоевая кислота – основное фармакологическое лечение диабетической полиневропатии в стационаре и поликлинике. Медицинский совет. 2016;(17):28–33. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-17-28-33.

33. Воробьева О.В. Альфа-липоевая кислота – спектр клинического применения. Медицинский алфавит. 2012;3(15):71–77. Режим доступа: https://medi.ru/info/3593/.

34. Шавловская О.А. Эффективность тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты в терапии диабетической полинейропатии. Эффективная фармакотерапия. 2016;(12):8–14. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/effektivnost_tioktovoy_alfalipoevoy_kisloty_v_terapii_diabeticheskoy_polineyropatii_.html.

35. Ranieri M., Sciuscio M., Cortese A.M., Santamato A., Teo L.D., Ianieri G. et al. The use of alpha-lipoic acid (ALA), gamma linolenic acid (GLA) and rehabilitation in the treatment of back pain: effect on health-related quality of life. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009;22(3 Suppl):45–50. https://doi.org/10.1177/03946320090220S309.

36. Logan A.C., Wong C. Chronic fatigue syndrome: oxidative stress and dietary modifications. Altern Med Rev. 2001;6(5):450–459. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11703165/.