Диагностика расстройств в системе коагуляции, оценка риска геморрагических осложнений при циррозе/заболеваниях печени тяжелого течения по глобальным скрининговым тестам системы гемостаза и принципы их коррекции: методические рекомендации

Нарушения гемостаза при циррозе/заболеваниях печени тяжелого течения имеют сложный характер, так как затрагивают как про-, так и антикоагулянтные факторы, а также про- и антифибринолитические компоненты. Большинство тестов, которые используются в клинической практике для оценки коагуляции, не учитывают компенсаторные возможности этой системы в целом. Представленный документ служит руководством для оптимального применения и интерпретации глобальных скрининговых тестов в оценке гемостаза при циррозе/заболеваниях печени тяжелого течения, анализа риска спонтанных и периоперационных геморрагических осложнений у пациентов и возможных способов их коррекции. Тромбоцитопения – одно из наиболее частых гематологических отклонений при хронических заболеваниях печени. Частота тромбоцитопении у пациентов с данными заболеваниями на стадии цирроза печени составляет 70%, на доцирротической стадии – 6%. Представлены последние научные данные о применении агонистов рецепторов тромбопоэтина при хронических заболеваниях печени: какие пациенты и в каких ситуациях являются оптимальными кандидатами для определенной формы терапии. Рассказано о рациональности и ограничениях в назначении компонентов крови пациентам с циррозом/заболеваниями печени тяжелого течения. Сделан акцент на том, что ряд геморрагических осложнений развивается по другим некоагулопатическим причинам: декомпенсированная портальная гипертензия, травматизация варикозно расширенного сосуда с трофическими нарушениями стенки и т. д. Представлены данные об использовании вязкоэластичных тестов для оптимизации ведения пациентов с циррозом печени, которые одновременно оценивают основные четыре из известных компонентов системы гемостаза: коагуляционный каскад, тромбоциты, противосвертывающие механизмы и систему фибринолиза. Эти тесты позволяют оптимизировать трансфузии компонентов крови таким пациентам и должны изучаться далее. Научные исследования в этой очень сложной области гепатологии продолжаются и должны продолжаться.

1. Blasi A. Coagulopathy in liver disease: Lack of an assessment tool. World J Gastroenterol. 2015;21(35):10062–10071. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i35.10062.

2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С., Жигалова С.Б., Киценко Е.А., Манукьян Г.В., Тихонов И.Н. Цирроз и фиброз печени: клинические рекомендации. М.; 2021. 99 с. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/715_1. Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Zharkova M.S., Zhigalova S.B., Kitsenko E.A., Manukyan G.V., Tikhonov I.N. Cirrhosis and fibrosis of the liver: clinical guidelines. Moscow; 2021. 99 p. (In Russ.) Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/715_1.

3. Moore A.H. Thrombocytopenia in Cirrhosis: A Review of Pathophysiology and Management Options. Clin Liver Dis (Hoboken). 2019;14(5):183–186. https://doi.org/10.1002/cld.860.

4. Peck-Radosavljevic M. Thrombocytopenia in liver disease. Can J Gastroenterol. 2000;14(Suppl. D):60D–66D. https://doi.org/10.1155/2000/617428.

5. Reverter J.C. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related? Yes. J Thromb Haemost. 2006;4(4):717–720. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2006.01887.x.

6. Tripodi A., Primignani M., Chantarangkul V., Clerici M., Dell’Era A., Fabris F. et al. Thrombin generation in patients with cirrhosis: the role of platelets. Hepatology. 2006;44(2):440–445. https://doi.org/10.1002/hep.21266.

7. Budnick I.M., Davis J.P.E., Sundararaghavan A., Konkol S.B., Lau C.E., Alsobrooks J.P. et al. Transfusion with Cryoprecipitate for Very Low Fibrinogen Levels Does Not Affect Bleeding or Survival in Critically Ill Cirrhosis Patients. Thromb Haemost. 2021;121(10):1317–1325. https://doi.org/10.1055/a-1355-3716.

8. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2022;76(5):1151–1184. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.09.003.

9. Меликян А.Л., Пустовая Е.И., Цветаева Н.В., Егорова Е.К. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2021. 55 с. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/150_2. Melikyan A.L., Pustovaya E.I., Tsvetaeva N.V., Egorova E.K. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in adults: clinical guidelines. Moscow; 2021. 55 p. (In Russ.) Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/150_2.

10. Kaufman R.M., Djulbegovic B., Gernsheimer T., Kleinman S., Tinmouth A.T., Capocelli K.E. et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2015;162(3):205–213. https://doi.org/10.7326/M14-1589.

11. Northup P.G., Garcia-Pagan J.C., Garcia-Tsao G., Intagliata N.M., Superina R.A., Roberts L.N. et al. Vascular Liver Disorders, Portal Vein Thrombosis, and Procedural Bleeding in Patients With Liver Disease: 2020 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;73(1):366–413. https://doi.org/10.1002/hep.31646.

12. Alvaro D., Caporaso N., Giannini E.G., Iacobellis A., Morelli M., Toniutto P., Violi F. Procedure-related bleeding risk in patients with cirrhosis and severe thrombocytopenia. Eur J Clin Invest. 2021;51(6):e13508. https://doi.org/10.1111/eci.13508.

13. Park J.G., Park S.Y., Tak W.Y., Kweon Y.O., Jang S.Y., Lee Y.R. et al. Early complications after percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: an analysis of 1,843 ablations in 1,211 patients in a single centre: experience over 10 years. Clin Radiol. 2017;72(8):692.e9–692.e15. https://doi.org/10.1016/j.crad.2017.03.001.

14. Soh H., Chun J., Hong S.W., Park S., Lee Y.B., Lee H.J. et al. Child-Pugh B or C Cirrhosis Increases the Risk for Bleeding Following Colonoscopic Polypectomy. Gut Liver. 2020;14(6):755–764. https://doi.org/10.5009/gnl19131.

15. Hughes M., Prescott C., Ekeledo J. Avatrombopag for treating thrombocytopenia in people with chronic liver disease needing a planned invasive procedure. Technology appraisal guidance. NICE; 2020. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ta626/.

16. Flisiak R., Antonov K., Drastich P., Jarcuska P., Maevskaya M., Makara M. et al. Practice Guidelines of the Central European Hepatologic Collaboration (CEHC) on the Use of Thrombopoietin Receptor Agonists in Patients with Chronic Liver Disease Undergoing Invasive Procedures. J Clin Med. 2021;10(22):5419. https://doi.org/10.3390/jcm10225419.

17. Under the auspices of the Italian Association for the Study of Liver Diseases (AISF) and the Italian Society of Internal Medicine (SIMI). Hemostatic balance in patients with liver cirrhosis: Report of a consensus conference. Dig Liver Dis. 2016;48(5):455–467. https://doi.org/10.1016/j.dld.2016.02.008.

18. Kovalic A.J., Majeed C.N., Samji N.S., Thuluvath P.J., Satapathy S.K. Systematic review with meta-analysis: abnormalities in the international normalised ratio do not correlate with periprocedural bleeding events among patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2020;52(8):1298–1310. https://doi.org/10.1111/apt.16078.

19. Giannini E.G., Giambruno E., Brunacci M., Plaz Torres M.C., Furnari M., Bodini G. et al. Low Fibrinogen Levels Are Associated with Bleeding After Varices Ligation in Thrombocytopenic Cirrhotic Patients. Ann Hepatol. 2018;17(5):830–835. https://doi.org/10.5604/01.3001.0012.0775.

20. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Лебединский К.М., Буланов А.Ю., Ройтман Е.В. Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Анестезиология и реаниматология. 2018;(1):58–81. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201801-02158. Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Lebedinskiy K.M., Bulanov A.Yu., Roitman E.V. Perioperative management of patients with hemostasis system disorders. Russian Journal of Anеsthesiology and Reanimatology. 2018;(1):58–81. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201801-02158.

21. Галстян Г.М. Применение концентратов протромбинового комплекса по утвержденным и неутвержденным показаниям: новые перспективы старых препаратов. Гематология и трансфузиология. 2018;63(1):78–91. https://doi.org/10.25837/HAT.2018.30..1..008. Galstyan G.M. Label and off-label applications of prothrombin complex concentrates. New perspectives of old drugs. Gematologiya i Transfuziologiya. 2018;63(1):78–91. (In Russ.) https://doi.org/10.25837/HAT.2018.30..1..008.

22. Terrault N., Chen Y.C., Izumi N., Kayali Z., Mitrut P., Tak W.Y. et al. Avatrombopag Before Procedures Reduces Need for Platelet Transfusion in Patients With Chronic Liver Disease and Thrombocytopenia. Gastroenterology. 2018;155(3):705–718. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.05.025.

23. Poordad F., Terrault N.A., Alkhouri N., Tian W., Allen L.F., Rabinovitz M. Avatrombopag, an Alternate Treatment Option to Reduce Platelet Transfusions in Patients with Thrombocytopenia and Chronic Liver Disease-Integrated Analyses of 2 Phase 3 Studies. Int J Hepatol. 2020:5421632. https://doi.org/10.1155/2020/5421632.

24. Hidaka H., Kurosaki M., Tanaka H., Kudo M., Abiru S., Igura T. et al. Lusutrombopag Reduces Need for Platelet Transfusion in Patients With Thrombocytopenia Undergoing Invasive Procedures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(6):1192–1200. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2018.11.047.

25. Peck-Radosavljevic M., Simon K., Iacobellis A., Hassanein T., Kayali Z., Tran A. et al. Lusutrombopag for the Treatment of Thrombocytopenia in Patients With Chronic Liver Disease Undergoing Invasive Procedures (L-PLUS 2). Hepatology. 2019;70(4):1336–1348. https://doi.org/10.1002/hep.30561.

26. Afdhal N.H., Giannini E.G., Tayyab G., Mohsin A., Lee J.W., Andriulli A. et al. Eltrombopag before procedures in patients with cirrhosis and thrombocytopenia. N Engl J Med. 2012;367(8):716–724. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1110709.

27. Анисимов А.Ю., Верткин А.Л., Девятов А.В., Дзидзава И.И., Жигалова С.Б., Затевахин И.И. и др. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Воронеж; 2014. 45 с. Режим доступа: https://www.mrckb.ru/files/krovotecheniya_iz_varikoznorasshirennyx_ven_pishhevoda_i_zheludka.PDF. Anisimov A.Yu., Vertkin A.L., Devyatov A.V., Dzidzava I.I., Zhigalova S.B., Zatevakhin I.I. et al. Clinical recommendations for the treatment of bleeding from varicose veins of the esophagus and stomach. Voronezh; 2014. 45 p. (In Russ.) Available at: https://www.mrckb.ru/files/krovotecheniya_iz_varikoznorassirennyx_ven_pishhevoda_i_zheludka.PDF.

28. Tischendorf M., Fuchs A., Zeuzem S., Lange C.M. Use of prothrombin complex concentrates in patients with decompensated liver cirrhosis is associated with thromboembolic events. J Hepatol. 2019;70(4):800–801. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.11.019.

29. Harwood M., Robinson C., Wood P. Too much of a good thing: two cases of disseminated intravascular coagulation-like coagulopathy in patients with decompensated cirrhosis after administration of Prothrombinex-VF. Intern Med J. 2019;49(5):679–680. https://doi.org/10.1111/imj.14272.

30. Franchini M., Lippi G. Fibrinogen replacement therapy: a critical review of the literature. Blood Transfus. 2012;10(1):23–27. https://doi.org/10.2450/2011.0015-11.

31. Pereira A., Beltran J., Blasi A. Who advocates for cryoprecipitate? Transfusion. 2014;54(5):1442–1443. https://doi.org/10.1111/trf.12563.

32. Lisman T., Porte R.J. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences. Blood. 2010;116(6):878–885. https://doi.org/10.1182/blood-2010-02-261891.