Дифференциальный диагноз стенокардии в практике регионального сосудистого центра: клиническое наблюдение

При сочетании у пациента с ишемической болезнью сердца атеросклероза коронарных артерий и спазма коронарной артерии верификация этиологии ишемии миокарда часто затруднена, но  важна для оптимального выбора тактики ведения пациента, приоритетности назначения бета-блокаторов или антагонистов кальция, необходимости проведения чрескожного коронарного вмешательства со стентированием пораженной артерии. В статье представлено клиническое наблюдение пациента, 56 лет, поступившего с направительным диагнозом «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST», I классом по Killip и низким баллом GRACE, у которого при выполнении стресс-эхокардиографии определялись трансмуральная ишемия миокарда, подъем сегмента ST, полиморфная желудочковая тахикардия на электрокардиограмме, появление участков нарушения локальной сократимости на эхокардиографии, расцененной как возникновение вазоспазма в коронарной артерии. При проведении коронароангиографии у пациента выявлен однососудистый пограничный стеноз в коронарной артерии без динамики выраженности в сравнении с данными выполненной ранее коронароангиографии. Состояние расценено как вариантная стенокардия – присоединение вазоспастического компонента к имеющемуся атеросклеротическому поражению передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. В статье обсуждаются трудности диагностики вазоспастической стенокардии, особенно при наличии пограничного стеноза в коронарной артерии. Проведено клинико-инструментальное сопоставление с аналогичными случаями, описанными в зарубежной литературе. Обсуждаются вопросы, связанные с проведением провокационных тестов для верификации вазоспазма в реальной российской клинической практике. Затрагиваются вопросы медикаментозного лечения пациентов с  вазоспастической стенокардией при наличии пограничного стеноза в коронарной артерии. Обосновывается целесообразность демонстрации, обсуждения и анализа случаев пациентов с сочетанным механизмом ишемии миокарда для дальнейшего совершенствования их диагностики и лечения. 

1. Suda A., Takahashi J., Hao K., Kikuchi Y., Shindo T., Ikeda S. et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74(19):2350–2360. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.1056.

2. Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Кашталап В.В., Бощенко А.А., Руда М.М., Акчурин Р.С. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4076. https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076.

3. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.

4. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394.

5. Stirrup J., Velasco A., Hage F.G., Reyes E. Comparison of ESC and ACC/AHA guidelines for myocardial revascularization. J Nucl Cardiol. 2017;24(3):1046–1053. https://doi.org/10.1007/s12350-017-0811-5.

6. Кулешов Э.В., Панов А.В. Хроническая ишемическая болезнь сердца. В: Шляхто Е.В. (ред.). Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. С. 415–431.

7. Muraishi M., Shibayama K., Noguchi M., Watanabe H., Obunai K. Significance of intravascular ultrasound and exercise stress echocardiography in diagnosis of exercise-induced vasospastic angina at the site of moderate stenosis. J Med Ultrason (2001). 2018;45(2):315–317. https://doi.org/10.1007/s10396-017-0815-4.

8. Specchia G., de Servi S., Falcone C., Bramucci E., Angoli L., Mussini A. et al. Coronary arterial spasm as a cause of exercise-induced ST-segment elevation in patients with variant angina. Circulation. 1979;59(5):948–954. https://doi.org/10.1161/01.cir.59.5.948.

9. Обединский А.А., Бугуров С.В., Крестьянинов О.В., Кретов Е.И., Нарышкин И.А., Зубарев Д.Д. и др. Современные возможности диагностики вазоспастической стенокардии: провокационное интракоронарное тестирование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017;21(1):98–103. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2017-1-98-103.

10. Wardega T., Rzeźniczak J., Drozdz J., Wierzbowska-Drabik K. Ostry zespół wieńcowy w postaci przemijajacego uniesienia odcinka ST w trakcie wykonywania echokardiograficznej dobutaminowej próby obciazeniowej. Kardiol Pol. 2008;66(3):313–315. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18393117/.

11. Judenherc Haouzi A., Schwartz S., Liszka E. Coronary artery spasm following dobutamine stress echocardiogram. BMJ Case Rep. 2020;13(8):e235206. https://doi.org/10.1136/bcr-2020-235206.

12. Song Y.J., Ha S.J., Lee D.S., Bang W.D., Shin D.G., Woo Y. et al. Ergonovine Stress Echocardiography for the Diagnosis of Vasospastic Angina and Its Prognostic Implications in 3,094 Consecutive Patients. Korean Circ J. 2018;48(10):906–916. https://doi.org/10.4070/kcj.2017.0395.

13. Beltrame J.F., Crea F., Kaski J.C., Ogawa H., Ong P., Sechtem U. et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565–2568. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv351.

14. Kim Y.G., Kim H.J., Choi W.S., Im M.S., Yoon C.H., Suh J.W., Choi D.J. Does a negative ergonovine provocation test truly predict freedom from variant angina? Korean Circ J. 2013;43(3):199–203. https://doi.org/10.4070/kcj.2013.43.3.199.

15. Ford T.J., Corcoran D., Berry C. Stable coronary syndromes: pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 2018;104(4):284–292. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2017-311446.