Клинический случай успешного тромболизиса при тромбоэмболии легочной артерии на фоне беременности

Риск венозных тромбоэмболических осложнений среди беременных и  родильниц выше, чем в  общей популяции, что обусловлено традиционными факторами риска, а также физиологическими и анатомическими изменениями, происходящими во время беременности. Симптомы и признаки венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности часто неспецифичны и могут совпадать с физиологическими изменениями, включая одышку, отеки нижних конечностей и тахикардию. Уровень D-димера может быть повышен при нормально протекающей беременности, что ограничивает его применение в качестве лабораторного маркера. Выявление источника тромбоэмболии в венах нижних конечностей может быть затруднено из-за преимущественной проксимальной локализации тромбозов у  беременных, редкое выявление тромбов этой области связано с несжимаемостью вен из-за их внутритазового расположения, а также с измененной механикой кровотока. Основным методом лечения является использование низкомолекулярных гепаринов, однако при массивной тромбоэмболии, приводящей к нестабильности гемодинамики и высокому риску летальности, показано проведение тромболитической терапии, что сопряжено с повышенным риском геморрагических осложнений. Применение варфарина и прямых оральных антикоагулянтов при беременности противопоказано из-за возможности проникновения препаратов через плацентарный барьер. В  статье представлен клинический случай успешного тромболизиса у  пациентки с тромбоэмболией легочной артерии на позднем сроке беременности. Избранная тактика ведения соответствовала клиническим рекомендациям и позволила успешно провести лечение тромбоэмболии легочной артерии без осложнений для матери и плода. В качестве препаратов использовались лекарственные средства, не проникающие через плацентарный барьер и не оказывающие тератогенных эффектов.

1. Knight M., Nair M., Tuffnell D., Kenyon S., Shakespeare J., Brocklehurst P., Kurinczuk J.J. (eds.). Saving Lives, Improving Mothers’ Care – Surveillance of maternal deaths in the UK 2012-14 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-14. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford; 2016. 120 p. Available at: https://goo.su/swJFWa4.

2. Parunov L.A., Soshitova N.P., Ovanesov M.V., Panteleev M.A., Serebriyskiy I.I. Epidemiology of venous thromboembolism (VTE) associated with pregnancy. Birth Defects Res C Embryo Today. 2015;105:167–184. https://doi.org/10.1002/bdrc.21105.

3. Sultan A.A., West J., Tata L.J., Fleming K.M., Nelson‐Piercy C., Grainge M.J. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population‐based cohort study. Br J Haematol. 2012;156(3):366–373. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2011.08956.x.

4. Greer I.A. Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203–207. https://doi.org/10.1182/asheducation-2012.1.203.

5. Якушин С.С., Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Клинические проявления и диагностика тромбоэмболии легочной артерии в рутинной клинической практике (данные Регионального сосудистого центра Рязанской области). Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2022;30(1):51–62. https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ85405.

6. Touhami O., Marzouk S.B., Bennasr L., Touaibia M., Souli I., Felfel M.A. et al. Are the Wells Score and the Revised Geneva Score valuable for the diagnosis of pulmonary embolism in pregnancy? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;221:166–171. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2017.12.049.

7. Elgendy I.Y., Fogerty A., Blanco-Molina A., Rosa V., Schellong S., Skride A. et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Women Presenting with Venous Thromboembolism during Pregnancy and Postpartum Period: Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2020;120:1454–1462. https://doi.org/10.1055/s-0040-1714211.

8. Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: a crosssectional study. BJOG. 2015;122:395–400. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12855.

9. Righini M., Robert-Ebadi H., Elias A., Sanchez O., Moigne E.L, Schmidt J. et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Ann Intern Med. 2018;169:766–773. https://doi.org/10.7326/M18-1670.

10. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.J., Harjola V.P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019;54:1901647. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405.

11. MacDorman M.F., Declercq E., Cabral H., Morton C. Recent Increases in the U.S. Maternal Mortality Rate: Disentangling Trends From Measurement Issues. Obstet Gynecol. 2016;128:447–455. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001556.

12. Chan W.S., Spencer F.A., Lee A.Y., Chunilal S., Douketis J.D., Rodger M., Ginsberg J.S. Safety of withholding anticoagulation in pregnant women with suspected deep vein thrombosis following negative serial compression ultrasound and iliac vein imaging. CMAJ. 2013;185:E194-E200. https://doi.org/10.1503/cmaj.120895.

13. Bates S.M., Rajasekhar A., Middeldorp S., McLintock C., Rodger M.A., James A.H. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv. 2018;2(22):3317–3359. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024802.

14. Schaefer C., Hannemann D., Meister R., Eléfant E., Paulus W., Vial T. et al. Vitamin K antagonists and pregnancy outcome. Thromb Haemost. 2006;95(06):949–957. https://doi.org/10.1160/TH06-02-0108.

15. Quinlan D.J., McQuillan A., Eikelboom J.W. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004;140(3):175–183. https://doi.org/10.7326/0003-4819-140-3-200402030-00008.

16. Martillotti G., Boehlen F., Robert‐Ebadi H., Jastrow N., Righini M., Blondon M. Treatment options for severe pulmonary embolism during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. J Thromb Haemost. 2017;15(10):1942–1950. https://doi.org/10.1111/jth.13802.

17. Meyer G., Vicaut E., Danays T., Agnelli G., Becattini C., Beyer-Westendorf J. et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402–1411. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1302097.

18. Leonhardt G., Gaul C., Nietsch H.H., Buerke M., Schleussner E. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006;21(3):271–276. https://doi.org/10.1007/s11239-006-5709-z.

19. Бочарова С.М., Анфалов Д.В. Положительный опыт ведения и родоразрешения беременной с посттромбофлебитическим синдромом и ТЭЛА во время беременности. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018;6(3):400–404. Режим доступа: http://naukamolod.rzgmu.ru/art/365.