Неинвазивная оценка активности язвенного колита при выборе режима лечения

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости язвенным колитом. Цель работы состояла в  анализе литературных данных о  современных особенностях лечения язвенного колита, а  также в  представлении собственных результатов и случаев из практики. Основным лекарственным средством для поддержания ремиссии и нередко ее индукции у  пациентов с  язвенным колитом остается месалазин. В  настоящее время характер лечения язвенного колита определяется целевым уровнем ремиссии. Известен факт наступления эндоскопической ремиссии значительно позже субъективного клинического улучшения. В последние годы это положение было дополнено доказательствами отставания гистологической, лабораторной  (фекальный кальпротектин) и  трансмуральной ремиссии от  эндоскопической. Появляется все больше доказательств того, что длительность и качество ремиссии зависят от глубины ремиссии. При использовании ультразвукового исследования не представляет сложности по параметрам стенки кишки экстренно оценить активность и распространенность воспаления. В совокупности с уровнем фекального кальпротектина эта информация может быть ключевой для выбора индукционного, эскалационного, поддерживающего или деэскалационного варианта лечения. Разумеется, эндоскопическое исследование с  биопсией толстой кишки остается необходимым плановым компонентом ведения пациента с язвенным колитом. Приведено три случая из практики, в которых достижение трансмуральной ремиссии осуществлялось при лечении месалазином. Наглядно продемонстрирована возможность мониторирования активности воспалительного процесса и его распространенности в толстой кишке с помощью ультразвукового исследования кишечной стенки. По результатам нашего исследования установлено, что при высокой активности заболевания по шкале допплеровского картирования стенки толстой кишки  (Limberg 4) у  всех пациентов регистрировался эрозивно-язвенный процесс по  результатам эндоскопического исследования  (Мейо 3). Выявление на  эхограмме нормальной стенки кишки во  всех случаях сопровождалось отсутствием эндоскопической активности (Мейо 0) или ее минимальными проявлениями (Мейо 1).

1. Князев О.В., Шкурко Т.В., Каграманова А.В., Веселов А.В., Никонов Е.Л. Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника. Современное состояние проблемы (обзор литературы). Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(2):66–73. https://doi.org/10.17116/dokgastro2020902166.

2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.А., Ачкасов С.И. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология. 2019;18(4):7–36. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2019-18-4-7-36.

3. Абдулганиева Д.И., Алексеева О.А., Ачкасов С.И., Бакулин И.Г., Барышева О.Ю., Белоусова Е.А. и др. Язвенный колит: клинические рекомендации. 2020. Режим доступа: https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr193.pdf.

4. Lamb C.A., Kennedy N.A., Raine T., Hendy P.A., Smith P.J., Limdi J.K. et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1–s106. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2019-318484.

5. Agrawal M., Spencer E.A., Colombel J.F., Ungaro R.C. Approach to the Management of Recently Diagnosed Inflammatory Bowel Disease Patients: A User’s Guide for Adult and Pediatric Gastroenterologists. Gastroenterology. 2021;161(1):47–65. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.04.063.

6. Raine T., Bonovas S., Burisch J., Kucharzik T., Adamina M., Annese V. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2022;16(1):2–17. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjab178.

7. Шапина М.В., Халиф И.Л. Применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты для лечения язвенного колита в различных режимах дозирования. Медицинский совет. 2017;(15):44–50. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-15-44-50.

8. Бакулин И.Г., Скалинская М.И., Сказываева Е.В. Место месалазина в терапии язвенного колита. Медицинский совет. 2017;(15):76–80. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-15-76-80.

9. Князев О.В., Каграманова А.В. Результаты применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты в качестве противорецидивной и поддерживающей терапии язвенного колита среднетяжелого течения в реальной клинической практике. Медицинский совет. 2017;(20):108–117. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-20-108-117.

10. Князев О.В., Каграманова А.В., Лищинская А.А., Парфенов А.И. Эффективность терапии месалазинами язвенного колита средней степени тяжести в реальной клинической практике. Медицинский совет. 2019;(14):80–86. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-14-80-86.

11. Князев О.В., Каграманова А.В., Лищинская А.А. Оценка эффективности терапии язвенного колита средней степени тяжести месалазином ММХ. Медицинский совет. 2021;(5):113–123. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-5-113-123.

12. Шапина М.В. Месалазин в индукции клинико-эндоскопической ремиссии легких и среднетяжелых форм язвенного колита. Медицинский совет. 2022;16(15):90–97. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-15-90-97.

13. Wilkens R., Novak K.L., Maaser C., Panaccione R., Kucharzik T. Relevance of monitoring transmural disease activity in patients with Crohn’s disease: current status and future perspectives. Therap Adv Gastroenterol. 2021;(14):17562848211006672. https://doi.org/10.1177/17562848211006672.

14. Nylund K., Maconi G., Hollerweger A., Ripolles T., Pallotta N., Higginson A. et al. EFSUMB Recommendations and Guidelines for Gastrointestinal Ultrasound Part 1: Examination Techniques and Normal Findings (Long version). Ultraschall Med. 2017;38(03):e1–15. https://doi.org/10.1055/s-0042-115853.

15. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. ВИДАР; 2019. 756 с. Режим доступа: https://www.mmbook.ru/catalog/uzi-diagnostika/109450-detail.

16. Пиманов С.И., Дикарева Е.А. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование при воспалительных и опухолевых заболеваниях кишечника: новые возможности при пероральном контрастировании полиэтиленгликолем. Consilium Medicum. 2020;22(8):65–70. https://doi.org/10.26442/20751753.2020.8.200000.

17. Маев И.В., Андреев Д.Н. Таргетная терапия воспалительных заболеваний кишечника: реалии и перспективы. Медицинский совет. 2018;12(6):114–118. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-6-114-118.

18. Sandborn W.J., Regula J., Feagan B.G., Belousova E., Jojic N., Lukas M. et al. Delayed-release oral mesalamine 4.8 g/day (800-mg tablet) is effective for patients with moderately active ulcerative colitis. Gastroenterology. 2009;137(6):1934–1943.e1-3. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2009.08.069.

19. Torres J., Chaparro M., Julsgaard M., Katsanos K., Zelinkova Z., Agrawal M. et al. European Crohn’s and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation. J Crohns Colitis. 2023;17(1):1–27. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjac115.

20. Kiltz U., Smolen J., Bardin T., Cohen Solal A., Dalbeth N., Doherty M. et al. Treatto-target (T2T) recommendations for gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(4):632–638. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209467.

21. Modigliani R., Mary J.Y., Simon J.F., Cortot A., Soule J.C., Gendre J.P., Rene E. Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohn’s disease. Evolution on prednisolone. Groupe d’Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology. 1990;98(4):811–818. https://doi.org/10.1016/0016-5085(90)90002-i.

22. Colombel J.F., Reinisch W., Mantzaris G.J., Kornbluth A., Rutgeerts P., Tang K.L. et al. Randomised clinical trial: deep remission in biologic and immunomodulator naïve patients with Crohn’s disease – a SONIC post hoc analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(8):734–746. https://doi.org/10.1111/apt.13139.

23. Sharara A.I., Malaeb M., Lenfant M., Ferrante M. Assessment of Endoscopic Disease Activity in Ulcerative Colitis: Is Simplicity the Ultimate Sophistication? Inflamm Intest Dis. 2021;7(1):7–12. https://doi.org/10.1159/000518131.

24. Colombel J.F., Narula N., Peyrin-Biroulet L. Management Strategies to Improve Outcomes of Patients With Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology. 2017;152(2):351–361.e5. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.046.

25. Saxena A.P., Limdi J.K., Farraye F.A. Zeroing in on endoscopic and histologic mucosal healing to reduce the risk of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2017;86(6):1012–1014. https://doi.org/10.1016/j.gie.2017.08.029.

26. Bryant R.V., Winer S., Travis S.P., Riddell R.H. Systematic review: histological remission in inflammatory bowel disease. Is ‘complete’ remission the new treatment paradigm? An IOIBD initiative. J Crohns Colitis. 2014;8(12):1582–1597. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2014.08.011.

27. Dal Buono A., Roda G., Argollo M., Zacharopoulou E., Peyrin-Biroulet L., Danese S. Treat to target or ‘treat to clear’ in inflammatory bowel diseases: one step further? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;14(9):807–817. https://doi.org/10.1080/17474124.2020.1804361.

28. Helwig U., Fischer I., Hammer L., Kolterer S., Rath S., Maaser C., Kucharzik T. Transmural Response and Transmural Healing Defined by Intestinal Ultrasound: New Potential Therapeutic Targets? J Crohns Colitis. 2022;16(1):57–67. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjab106.

29. Civitelli F., Nuti F., Oliva S., Messina L., La Torre G., Viola F., Cucchiara S., Aloi M. Looking Beyond Mucosal Healing: Effect of Biologic Therapy on Transmural Healing in Pediatric Crohn’s Disease. Inflamm Bowel Dis. 2016;22(10):2418–2424. https://doi.org/10.1097/MIB.0000000000000897.

30. Ma L., Li W., Zhuang N., Yang H., Liu W., Zhou W. et al. Comparison of transmural healing and mucosal healing as predictors of positive long-term outcomes in Crohn’s disease. Therap Adv Gastroenterol. 2021;(14):17562848211016259. https://doi.org/10.1177/17562848211016259.

31. Menchén L. Transmural or mucosal healing in Crohn´s disease. Which is the goal to be pursued? Rev Esp Enferm Dig. 2023;115. https://doi.org/10.17235/reed.2023.9492/2023.

32. Turner D., Ricciuto A., Lewis A., D’Amico F., Dhaliwal J., Griffiths A.M. et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021;160(5):1570–1583. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.12.031.

33. Horsthuis K., Bipat S., Bennink R.J., Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective studies. Radiology. 2008;247(1):64–79. https://doi.org/10.1148/radiol.2471070611.

34. Wale A., Pilcher J. Current Role of Ultrasound in Small Bowel Imaging. Semin Ultrasound CT MRI. 2016;37(4):301–312. https://doi.org/10.1053/j.sult.2016.03.001.

35. Nancey S., Fumery M., Faure M., Boschetti G., Gay C., Milot L., Roblin X. Use of imaging modalities for decision-making in inflammatory bowel disease. Therap Adv Gastroenterol. 2023;16:17562848231151293. https://doi.org/10.1177/17562848231151293.

36. Serra C., Privitera Hrustemovic H., Verardi F.M. Bowel Ultrasound: No Longer a Cinderella of Bowel Imaging. Gastroenterology. 2019;156(5):1253–1254. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.11.073.

37. Maconi G., Nylund K., Ripolles T., Calabrese E., Dirks K., Dietrich C.F. et al. EFSUMB Recommendations and Clinical Guidelines for Intestinal Ultrasound (GIUS) in Inflammatory Bowel Diseases. Ultraschall Med. 2018;39(3):304–317. https://doi.org/10.1055/s-0043-125329.

38. Dietrich C.F., Hollerweger A., Dirks K., Higginson A., Serra C., Calabrese E. et al. EFSUMB Gastrointestinal Ultrasound (GIUS) Task Force Group: Celiac sprue and other rare gastrointestinal diseases ultrasound features. Med Ultrason. 2019;21(3):299–315. https://doi.org/10.11152/mu-2162.

39. Dirks K., Calabrese E., Dietrich C., Gilja O.H., Hausken T., Higginson A. et al. EFSUMB Position Paper: Recommendations for Gastrointestinal Ultrasound (GIUS) in Acute Appendicitis and Diverticulitis. Ultraschall Med. 2019;40(2):163–175. https://doi.org/10.1055/a-0824-6952.

40. Пиманов С.И., Вергасова Е.В., Лемешко З.А. Скрининговая диагностика рака ободочной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001;(6):15–23. Режим доступа: https://elib.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=68626&ysclid=lgxkofkto7895691662.

41. Пиманов С.И., Романович А.В., Солодовникова О.И. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника: новые возможности в практике гастроэнтеролога. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2018;(1):55–61. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=32834896.

42. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. М.: Практическая медицина; 2016. 416 с. Режим доступа: https://www.labirint.ru/books/509676/.

43. Bryant R.V., Friedman A.B., Wright E.K., Taylor K.M., Begun J., Maconi G. et al. Gastrointestinal ultrasound in inflammatory bowel disease: an underused resource with potential paradigm-changing application. Gut. 2018;67(5):973–985. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-315655.

44. Novak K.L., Nylund K., Maaser C., Petersen F., Kucharzik T., Lu C. et al. Expert Consensus on Optimal Acquisition and Development of the International Bowel Ultrasound Segmental Activity Score [IBUS-SAS]: A Reliability and Inter-rater Variability Study on Intestinal Ultrasonography in Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2021;15(4):609–616. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjaa216.

45. Kinoshita K., Katsurada T., Nishida M., Omotehara S., Onishi R., Mabe K. et al. Usefulness of transabdominal ultrasonography for assessing ulcerative colitis: a prospective, multicenter study. J Gastroenterol. 2019;54(6):521–529. https://doi.org/10.1007/s00535-018-01534-w.

46. Omotehara S., Nishida M., Kinoshita K., Onishi R., Onodera A., Suya M. et al. Validation of US evaluation of ulcerative colitis activity. Ultrasound Med Biol. 2019;45(7):1537–1544. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2019.02.018.

47. Allocca M., Fiorino G., Bonovas S., Furfaro F., Gilardi D., Argollo M. et al. Accuracy of Humanitas Ultrasound Criteria in Assessing Disease Activity and Severity in Ulcerative Colitis: A Prospective Study. J Crohns Colitis. 2018;12(12):1385–1391. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjy107.

48. Kunze G., Seitz K., Mauch M., Petersen F. Clinical Ultrasound in Inflammatory Bowel Disease. Ultraschall Med. 2019;40(02):132–162. https://doi.org/10.1055/a-0869-8799.

49. Chen F., Hu Y., Fan Y.H., Lv B. Clinical Value of Fecal Calprotectin in Predicting Mucosal Healing in Patients With Ulcerative Colitis. Front Med (Lausanne). 2021;(8):679264. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.679264.

50. D’Amico F., Bonovas S., Danese S., Peyrin-Biroulet L. Review article: faecal calprotectin and histologic remission in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(7):689–698. https://doi.org/10.1111/apt.15662.