Кардиоваскулярная автономная нейропатия – фактор риска прогрессирования осложнений сахарного диабета

Введение. Сахарный диабет  (СД)  – наиболее распространенная и  инвалидизирующая эндокринная патология. Одним из самых грозных осложнений СД остается синдром диабетической стопы (СДС), являющийся основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей. Несмотря на усилия всего медицинского сообщества, выживаемость больных с СДС с незаживающими язвами и после операций на стопах не превышает 50% за 5 лет и сравнима с выживаемостью пациентов с колоректальным раком.

Цель. Определить особенности течения и  оценить влияние прогрессирования кардиоваскулярной автономной нейропатии (КАН) на развитие других осложнений сахарного диабета у больных с синдромом диабетической стопы на протяжении двух лет после оперативного лечения.

Материалы и методы. В исследование включено 94 больных с СДС после хирургического лечения с открытыми послеоперационными ранами с периодом наблюдения два года. Оценку диабетической сенсомоторной нейропатии проводили на основании клинико-неврологического осмотра, КАН по результатам шкалы кардиоваскулярных тестов. Прогрессирование КАН за  2  года наблюдения диагностировали при увеличении значения суммы баллов всех тестов на  1  балл и  более. Неудовлетворительным результатом лечения СДС считалось заживление послеоперационных ран более чем за  24  нед., а также случаи повторных госпитализаций и операций на стопах и выявления стопы Шарко за 2 года наблюдения.

Результаты. Исходно средняя продолжительность СД составила 10,7 лет, HbA1c 8,3%, ХсЛПНП 3,3 ммоль/л, ТГ 1,8 ммоль/л. Ампутации в пределах стопы выполнены в 51,1% случаев, вскрытие (дренирование) гнойного очага – 48,9% случаев. КАН выявлена у  подавляющего большинства больных  (94,7%), в  57,4% случаев в  подтвержденной/выраженной форме. Прогрессирование КАН зарегистрировано у  22,3% пациентов, преимущественно с  исходно функциональной  (начальной) стадией. Агрессивное течение КАН увеличивало риск (отношение шансов ОШ) прогрессирования сенсомоторной нейропатии в 14,6 раза, диабетической нефропатии в 22,4 раза, неудовлетворительного результата лечения СДС в 40 раз.

Выводы. Больные с СДС после оперативного лечения относятся к группе высокого риска ввиду не только наличия подтвержденной/выраженной КАН, но и ее прогрессирования в течение ближайших двух лет. Агрессивное развитие КАН ассоциировано как с неудовлетворительным результатом лечения СДС, так и прогрессированием других микрососудистых осложнений СД.

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021. Сахарный диабет. 2021;24(3):204–221. https://doi.org/10.14341/DM12759. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K., Zheleznyakova A.V., Isakov M.А. Epidemiological characteristics of diabetes mellitus in the Russian Federation: clinical and statistical analysis according to the Federal diabetes register data of 01.01.2021. Diabetes Mellitus. 2021;24(3):204–221. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12759.

2. American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022;45(1 Suppl.):S1–S2. https://doi.org/ 10.2337/dc22-Sint.

3. Бреговский В.Б., Карпова И.А. Анализ специализированной помощи больным с синдромом диабетической стопы в Санкт-Петербурге за 2010– 2021 гг. Сахарный диабет. 2022;25(5):477–484. https://doi.org/10.14341/ DM12914. Bregovskiy V.B., Karpova I.A. Analysis of specialized care for patients with diabetic foot syndrome in St. Petersburg for 2010–2021. Diabetes Mellitus. 2022;25(5):477–484. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12914.

4. Ворохобина Н.В., Зеленина Т.А., Петрова Т.М. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость. Инфекции в хирургии. 2009;7(4):39–44. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=24358226. Vorokhobina N.V., Zelenina T.A., Petrova T.M. Influence of the method of surgical treatment of patients with purulent-necrotic forms of diabetic foot syndrome on the recurrence rate, the risk of repeated amputations and survival. Infections in Surgery. 2009;7(4):39–44. (In Russ.) Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=24358226.

5. Armstrong D.G., Boulton A.J.M., Bus S. A. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;24:2367–2375. https://doi.org/10.1056/ NEJMra1615439.

6. Рубцов Ю.Е., Крюков Е.В., Халимов Ю.Ш. Сосудистое старение и сахарный диабет 2 типа. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021;10(1):52–61. https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-1-52-61. Rubtsov Yu.E., Kryukov E.V., Khalimov Yu.Sh. Vascular aging and type 2 diabetes mellitus. Endocrinology: News, Opinions, Training. 2021;10(1):52–61. (In Russ.) https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-1-52-61.

7. Попов К.А., Токмакова А.Ю., Бондаренко И.З. Предикторы и методы диагностики нарушений автономной иннервации миокарда у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Сахарный диабет. 2017;20(3):185–193. https://doi.org/10.14341/8156. Popov K.A., Tokmakova All. Y., Bondarenko I. Z. Predictors and diagnosis of cardiac autonomic nervous dysfunction in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Diabetes Mellitus. 2017;20(3):185–193. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/8156.

8. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. От диабетической нейроангиопатии – к диабетической стопе: клиническая патофизиология грозного синдрома. Клиническая патофизиология. 2016;22(2):74–94. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=26536380. Stroev Yu.I., Churilov L.P. From diabetic neuroangiopathy – to diabetic foot: clinical pathophysiology of the terrible syndrome. Clinical Pathophysiology. 2016;22(2):74–94. (In Russ.) Available at:https://elibrary.ru/item. asp?id=26536380.

9. Зеленина Т.А., Салухов В.В., Земляной А.Б., Железняк С.Г., Клиценко О.А. Нарушение микроциркуляторного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа и кардиоваскулярной автономной нейропатией. Сахарный диабет. 2021;24(1):32–44. https://doi.org/10.14341/DM12372. Zelenina T.A., Salukhov V.V., Zemlianoi A.B., Zheleznjak S.G., Klitsenko O.A. Impairment of microvascular blood flow in patients with type 2 diabetes and cardiovascular autonomic neuropathy. Diabetes Mellitus. 2021;24(1):32–44. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12372.

10. Yen C.Y., Chen C.S., Liao K.M., Fany I.Mo. Cardiac autonomic neuropathy predicts diabetic retinopathy progression in Asian population with type 2 diabetes mellitus. Graetes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(8):2491–2499. https://doi.org/10.1007/S00417-022-05597-7.

11. Orlov S., Cherney D.Z.I., Pop-Busui R., Lovblom L.E., Ficociello L.H., Smiles A.M. et al. Cardiac autonomic neuropathy and early progressive renal decline in patients with nonmacroalbuminuric type 1 diabetes. Clin Jam Soc Nephrol. 2015;10(7):1136–1144. https://doi.org/10.2215/CJN.11441114.

12. Земляной А.Б., Зеленина Т.А., Салухов В.В. Прогноз заживления послеоперационных ран у больных с синдромом диабетической стопы. Медицинский вестник МВД. 2021;(5):48–54. https://doi.org/10.52341/2073808_2021_114_5_48. Zemlianoi A.B., Zelenina T.A., Salukhov V.V. Prognosis for healing of postoperative wounds in patients with purulonecrotic forms of diabetic foot disease after hospital discharge. MIA Medical Bulletin. 2021;(5):48–54. (In Russ.) https://doi.org/10.52341/2073808_2021_114_5_48.

13. Zelenina T., Salukhov V., Volkova E., Zemlianoi A., Girina M. High-Frequency Ultrasonic Dopplerography May be used to Screen for Diabetic Cardiac Autonomic Neuropathy. Int J Endocrinol Metab Disord. 2019;5(2):1–8. https://doi.org/10.16966/2380-548X.160.

14. He T., Wang Ch., Zuo A., Liu P., Zhao R., Li W. et al. Electrochemical skin conductance may be used to screen for diabetic cardiac autonomic neuropathy in a chinese population with diabetes. J Diabetes Res. 2017;2017:1–6. https://doi.org/10.1155/2017/8289740.

15. Valk G.D., de Sonnaville J.J.J, Houtum W.H., Heine R.J., Eijk J.T.M., Bouter L.M. et al. The assessment of diabetic polyneuropathy in daily clinical practice: reproducibility and validity of semmes weinstein monofilaments examination and clinical neurological examination. Muscle Nerve. 1997;20:116–118. https://doi.org/ 10.1002/(SICI)1097-4598(199701)20:13.0.CO;2-2.

16. Walsh J.W., Hoffstad O.J., Sullivan M.O., Margolis D.J. Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom. Diabet Med. 2016;11:1493–1498. https://doi.org/10.1111/dme.13054.

17. Rawshani A., Rawshani Ar., Franzén S., Eliasson B., Svensson A.-M., Miftaraj M. et al. Mortality and cardiovascular disease in type 1 and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;376(15):1407−1418. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1608664.

18. Tesfaye S., Boulton A., Dyck P., Freeman R., Hotowitz M., Kempler P. et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010;33:2285–2293. https://doi. org/10.2337/dc10-1303.

19. Sambataro M., Sambado L., Spinetti G., Seganfreddo E., Trevisiol E., Mascon M. et al. Cardiovascular mortality and orthostatic hypotension in type 2 diabetic patients with lower limb lesions – Italian Diabetic Patients’ Association-Section of Treviso Project. Diabetes. 2019;68(Suppl. 1):621-P. https://doi.org/10.2337/db19-621-P.

20. Ивануса С.Я., Рисман Б.В., Янишевский, А.В., Шаяхметов Р.Э., Матвеев И.С. Опыт лечения синдрома диабетической стопы в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н Бурденко. 2021;(3):20–29. https://doi.org/10.53652/2782-1730- 2021-2-3(5)-20-29. Ivanusa S.Ya., Risman B.V., Yanishevsky A.V., Shayakhmetov R.E., Matveev I.S. Treating diabetic foot syndrome at the General Surgery Clinic of the S.M. Kirov Military Medical Academy. Medical Bulletin of the Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko. 2021;(3):20–29. (In Russ.) https://doi.org/10.53652/2782-1730-2021-2-3(5)-20-29.

21. Andersen S.T., Witte D.R., Andersen H., Lauritzen T., Jorgensen M.E., Jensen T.S. et al. Risk Factors for presence and progression of cardiovascular autonomic neuropathy in type 2 diabetes: ADDITION-Denmark. Diabetes Care. 2018;41(12):2586–2594. https://doi.org/10/2337/dc18-1411.

22. Рисман Б.В., Ивануся С.Я., Янышевский А.В., Шаяхметов Р.Э. Современные подходы в лечении синдрома диабетической стопы. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2020;39(3):19–26. https://doi.org/10.17816/ rmmar.393. Risman B.V., Ivanusa S.Ya., Yanishevsky A.V., Shayakhmetov R.E. Modern approaches in treatment of diabetic foot syndrome. Russian Military Medical Academy Reports. 2020;39(3):19–26. (In Russ.) https://doi.org/10.17816/rmmar.393.

23. Маилян М.Э., Пугачев М.И., Шустов С.Б., Салухов В.В., Ливарский П.А. Особенности интерлейкинового статуса у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Вестник Северо-Западного государственного медицинского универ ситета им. И.И. Мечникова. 2022;14(2):23–34. https://doi.org/10.17816/ mechnikov107281. Mailyan M.E., Pugachev M.I., Shustov S.B., Salukhov V.V., Livarsky P.A. Features of interleukin status in patients with type 1 diabetes mellitus. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2022;14(2):23–34. (In Russ.) https://doi.org/10.17816/mechnikov107281.

24. Крюков Е.В., Кучмин А.Н., Уманская Е.П., Нагорный М.Б., Шевелев А.А. Основные патогенетические механизмы гиперкоагуляции при сахарном диабете и возможности ее медикаментозной коррекции. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2021;23(2):165–174. https://doi.org/10.17816/brmma64995. Krukov E.V., Umanskaya E.P., Kuchmin A.N., Nagorny M.B., Shevelev A.A. The main pathogenetic mechanisms of hypercoagulation in diabetes and the possibility of its drug correction. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2021;23(2):165–174. (In Russ.) https://doi.org/10.17816/brmma64995.

25. Зеленина Т.А., Земляной А.Б., Салухов В.В., Исмаилов Д.Д. Сахарный диабет и инфекционные заболевания. Медицинский вестник МВД. 2023;(1):30–39. https://doi.org/10.52341/20738080_2023_122_1_30. Zelenina T.A., Zemlianoi A.B., Salukhov V.V., Ismailov D.D. Diabetes and infection diseases. Medical Bulletin of the Ministry of Internal Affairs. 2023;(1):30–39. (In Russ.) https://doi.org/10.52341/20738080_2023_122_1_30.

26. Roustit M., Cracowski J.L. Non-invasive assessment of skin microvascular function in humans: an insight into methods. Microcirculation. 2012;19(1):47–64. https://doi:10.1111/j.1549-8719.2011.00129.x.

27. Бреговский В.Б., Карпова И.A., Алексеева Е.С. Нарушения кожной микроциркуляции в нижних конечностях при сахарном диабете: патофизиологический феномен или объект для лечения? Сахарный диабет. 2011;14(3):49–53. https://doi.org/10.14341/2072-0351-6224. Bregovsky V.B., Karpova I.A., Alekseeva E.S. Disturbances of skin microcirculation in lower extremities in diabetes mellitus:a pathophysiological phenomenon or an object for therapy? Diabetes Mellitus. 2011;14(3):49–53. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-6224.

28. Schreuder S.M., Nieuwdorp M., Koelemay M.J.W., Bipat S., Reekers J.A. Testing the sympathetic nervous system of the foot has a high predictive value for early amputation in patients with diabetes with a neuroischemic ulcer. BMJ Open Diabetes Res Care. 2018;6(1):e000592. https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2018-000592.

29. Салухов В.В., Халимов Ю.Ш., Шустов С.Б., Кадин Д.В. Снижение кардиоваскулярного риска у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: обзор основных стратегий и клинических исследований. Сахарный диабет. 2018;21(3):193–205. https://doi.org/10.14341/DM9570. Salukhov V.V., Khalimov Yu.S., Shustov S.B., Kadin D.V. Decrease of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes: review of the common strategies and clinical studies. Diabetes Mellitus. 2018;21(3):193–205. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM9570.

30. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Бондаренко О.Н., Ситкин И.И., Пряхина К.Ю., Митиш В.А., Доронина Л.П. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения. Сахарный диабет. 2011;14(1):74–80. https://doi.org/10.14341/2072- 0351-6253. Galstyan G.R., Tokmakova A.Yu., Bondarenko O.N., Sitkin I.I., Pryakhina K.Yu., Mitish V.A., Doronina L.P. Arterial diseases of lower extremities in diabetic patients: current state and prospects of therapy. Diabetes Mellitus. 2011;14(1):74–80. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-6253.

31. Зайцева Е.Л., Каландия М.М., Токмакова А.Ю., Малышева Н.М., Никанкина Л.В., Галстян Г.Р. Роль нейрогуморальных факторов в персистенции асептического воспаления костной ткани у пациентов с диабетической нейроостеоартропатией. Сахарный диабет. 2022;25(5):485–449. http://doi.org/10.14341/DM20225. Zaitseva E.L., Kalandiya M.M., Tokmakova A.Yu., Malysheva N.M., Nikankina L.V., Galstyan G.R. The role of neurohumoral factors in the persistence of aseptic bone inflammation in patients with diabetic neuroosteoarthropathy. Diabetes Mellitus. 2022;25(5):485–491. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12961.