Профилактика рецидивов эндометриоза после хирургического лечения

Введение. Актуальность изучения механизмов развития аденомиоза определяется не только его высокой распространенностью, достигающей среди женщин репродуктивного возраста 40%, но и его ассоциацией с бесплодием неясного генеза (60%), а также нарушением качества жизни женщины.

Цель. Оптимизировать терапию после хирургического лечения эндометриоза и минимизировать возможность рецидивов заболевания.

Материалы и методы. В когортное проспективное сравнительное исследование, проведенное на базе гинекологического отделения Городской клинической больницы имени Ф.И. Иноземцева, были включены 80 пациенток репродуктивного возраста, перенесшие органосохраняющее лечение по поводу наружного генитального эндометриоза и узловой формы аденомиоза. Диеногест (препарат Зафрилла) назначался 65 пациенткам в дозе 2 мг/сут (1 таблетка) со 2-го дня после оперативного лечения в непрерывном режиме в течение 6 мес. с учетом противопоказаний к его применению, 15 пациенток отказались от приема препарата в послеоперационном периоде и составили контрольные группы.

Результаты. Результаты исследования показали, что после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза и узловой формы аденомиоза и назначения супрессивной терапии препаратом Зафрилла через 3 мес. происходила трансформация интенсивности болевого синдрома по шкалам VAS, NRS, B&B на одну ступень, а через 6 мес. – его уменьшение до незначительного (р < 0,05), что способствовало улучшению качества жизни пациенток на основании опросника ЕНР-30. Отдаленные результаты исследования позволяют рекомендовать препарат Зафрилла с высокой комплаентностью, хорошей переносимостью, благоприятным профилем безопасности с целью снижения болевого синдрома, интенсивности менструальных выделений, предотвращения рецидивов заболевания на основании 24 мес. наблюдения.

Заключение. Комплексный подход к лечению наружного генитального эндометриоза и узловой формы аденомиоза, включающий хирургическое лечение и супрессивную терапию препаратом Зафрилла, позволил реализовать репродуктивную функцию 48% пациенток. Прием диеногеста в течение 24 нед. обеспечивал эффективное купирование болевого синдрома, позволил облегчить симптомы заболевания, а также улучшить качество жизни и реализовать репродуктивные планы.

1. Меджидова АМ, Эседова АЭ. Актуальные вопросы диагностики и лечения бесплодия у женщин с внутренним генитальным эндометриозом. Research and Practical Medicine Journal. 2017;4(4):89–98. https://doi.org/10.17709/2409-2231-2017-4-4-10.

2. Адамян ЛВ, Андреева ЕН. Роль современной гормономодулирующей терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2011;17(6):66–77. Режим доступа: https://elibrary.ru/pyrbcf.

3. Оразов МР, Радзинский ВЕ, Хамошина МБ, Кавтеладзе ЕВ, Шустова ВБ, Цораева ЮР, Новгинов ДС. Бесплодие, ассоциированное c эндометриозом: от легенды к суровой реальности. Трудный пациент. 2019;17(1-2):6–12. https://doi.org/10.24411/2074-1995-2019-10001.

4. Ярмолинская МИ, Русина ЕИ, Хачатурян АР, Флорова МС. Клиника и диагностика генитального эндометриоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2016;65(5):4–21. https://doi.org/10.17816/JOWD6554-21.

5. Джамалутдинова КМ, Козаченко ИФ, Гус АИ, Адамян ЛВ. Современные аспекты патогенеза и диагностики аденомиоза. Акушерство и гинекология. 2018;(1):29–34. https://doi.org/10.18565/aig.2018.1.29-34.

6. Щеголев АИ, Быков АГ, Туманова УН, Павлович СВ. Эндометриоз и развитие опухолей. Акушерство и гинекология. 2016;(11):49–56. https://doi.org/10.18565/aig.2016.11.49-56.

7. Exacoustos C, Brienza L, Di Giovanni A, Szabolcs B, Romanini ME, Zupi E, Arduini D. Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(4):471–479. https://doi.org/10.1002/uog.8900.

8. Salim R, Riris S, Saab W, Abramov B, Khadum I, Serhal P. Adenomyosis reduces pregnancy rates in infertile women undergoing IVF. Reprod Biomed Online. 2012;25(3):273–277. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.05.003.

9. Saremi A, Bahrami H, Salehian P, Hakak N, Pooladi A. Treatment of adenomyomectomy in women with severe uterine adenomyosis using a novel technique. Reprod Biomed Online. 2014;28(6):753–760. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2014.02.008.

10. Унанян АЛ, Сидорова ИС, Коган ЕА, Демура ТА, Демура СА. Активный и неактивный аденомиоз: вопросы патогенеза и патогенетической терапии. Акушерство и гинекология. 2013;(4):10–13. Режим доступа: https://aig-journal.ru/articles/Aktivnyi-i-neaktivnyi-adenomioz-voprosy-patogeneza-i-patogeneticheskoi-terapii.html.

11. Amro B, Ramirez Aristondo ME, Alsuwaidi S, Almaamari B, Hakim Z, Tahlak M et al. New Understanding of Diagnosis, Treatment and Prevention of Endometriosis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(11):6725. https://doi.org/10.3390/ijerph19116725.

12. Горпенко АА, Чупрынин ВД, Смольнова ТЮ, Буралкина НА. Клинико-анамнестические особенности и качество жизни пациенток с узловым и диффузным аденомиозом. Медицинский совет. 2021;(13):68–76. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-13-68-76.

13. Gordts S, Koninckx P, Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis. Fertil Steril. 2017;108(6):872–885.e1. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.08.036.

14. Давыдов АИ, Пашков ВМ, Шахламова МН. Аденомиоз: новый взгляд на старую проблему. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2016;15(2):59–66. https://doi.org/10.20953/1726-1678-2016-2-59-66.

15. Шкляр АА, Адамян ЛВ, Коган ЕА, Парамонова НБ, Козаченко ИФ, Гаврилова ТЮ. Клинико-морфологические особенности диффузной и узловой форм аденомиоза. Проблемы репродукции. 2015;21(1):74–79. https://doi.org/10.17116/repro20152174-79.

16. Алехина АГ, Петров ЮА, Блесманович АЕ. Генитальный эндометриоз и репродуктивное здоровье женщины. Главный врач юга России. 2019;(4):68:18–21. Режим доступа: http://akvarel2002.ru/assets/files/GV-04-68-WWW.pdf.

17. Graziano A, Lo Monte G, Piva I, Caserta D, Karner M, Engl B, Marci R. Diagnostic findings in adenomyosis: a pictorial review on the major concerns. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(7):1146–1154. Available at: https://www.europeanreview.org/article/8731.

18. Джамалутдинова КМ, Козаченко ИФ, Щеголев АИ, Файзуллина НМ, Адамян ЛВ. Клинико-морфологические особенности узлового и диффузного аденомиоза. Акушерство и гинекология. 2017;(9):86–94. https://doi.org/10.18565/aig.2017.9.86-94.

19. Campo S, Campo V, Benagiano G. Adenomyosis and infertility. Reprod Biomed Online. 2012;24(1):35–46. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2011.10.003.

20. Жигаленко АР, Карахалис ЛЮ, Папова НС. Клинико-диагностические параллели при аденомиоз-ассоциированном бесплодии. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;(4):65–73. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-4-65-73.

21. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991;55(4):759–765. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)54244-7.

22. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511–519. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.06.029.

23. Miravet-Valenciano JA, Rincon-Bertolin A, Vilella F, Simon C. Understanding and improving endometrial receptivity. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27(3):187–192. https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000173.

24. Дубровина СО, Берлим ЮД, Александрина АД, Вовкочина МА, Богунова ДЮ, Гимбут ВС, Божинская ДМ. Современные представления о диагностике и лечении эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2023;(2):146–153. https://doi.org/10.18565/aig.2023.43.

25. Оразов МР, Радзинский ВЕ, Хамошина МБ, Носенко ЕН, Арютин ДГ, Духин АО и др. Эффективность лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом. Трудный пациент. 2017;15(8-9):24–27. Режим доступа: https://t-pacient.ru/wp-content/uploads/2017/12/6.pdf.

26. Оразов МР, Радзинский ВЕ, Орехов РЕ. Эффективность терапии эндометриоз-ассоциированной тазовой боли, резистентной к хирургическому лечению. Гинекология. 2021;23(4):314–323. https://doi.org/10.26442/20795696.2021.4.201097.

27. Koninckx PR, Martin DC, Donnez J. Do we need to separate initiation and growth to understand endometriosis? Fertil Steril. 2020;114(4):766–767. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.06.008.

28. Makiyan Z. Endometriosis origin from primordial germ cells. Organogenesis. 2017;13(3):95–102. https://doi.org/10.1080/15476278.2017.1323162.

29. Думановская МР, Табеева ГИ, Иванникова ЮА, Солопова АЕ, Асатурова АВ, Сметник АА и др. Возможности современной фармакотерапии эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2023;(2):38–45. https://doi.org/10.18565/aig.2022.293.

30. Дубровина СО, Берлим ЮД, Вовкочина МА, Александрина АД, Богомолова КР. Медикаментозная терапия у пациенток с эндометриоидными кистами яичников в до- и послеоперационном периоде: ретроспективное когортное исследование. Акушерство и гинекология. 2021;(5):146–152. https://doi.org/10.18565/aig.2021.5.146-152.

31. Kang L, Gong J, Cheng Z, Dai H, Liping H. Clinical application and midterm results of laparoscopic partial resection of symptomatic adenomyosis combined with uterine artery occlusion. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(2):169–173. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2008.12.003.

32. Бирюкова ЕИ, Рухляда НН, Крылов КЮ. Аденомиоз: хирургический подход и репродуктивные исходы. Акушерство и гинекология. 2019;(5):30–34. https://doi.org/10.18565/aig.2019.5.30-34.

33. Korczyński J, Sobkiewicz S. Adenomyosis. Postepowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Ginekol Pol. 2001;72(5):317–321. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11526766/.

34. Morita M, Asakawa Y, Nakakuma M, Kubo H. Laparoscopic excision of myometrial adenomyomas in patients with adenomyosis uteri and main symptoms of severe dysmenorrhea and hypermenorrhea. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(1):86–89. https://doi.org/10.1016/s1074-3804(05)60018-7.

35. Nijenhuis RJ, Smeets AJ, Morpurgo M, Boekkooi PF, Reuwer PJ, Smink M et al. Uterine artery embolisation for symptomatic adenomyosis with polyzene F-coated hydrogel microspheres: three-year clinical follow-up using UFS-QoL questionnaire. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015;38(1):65–71. https://doi.org/10.1007/s00270-014-0878-1.

36. Osada H. Uterine adenomyosis and adenomyoma: the surgical approach. Fertil Steril. 2018;109(3):406–417. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.01.032.

37. Цхай ВБ, Цыганкова НЮ. Современные методы оперативного лечения тяжелых форм аденомиоза. Сибирское медицинское обозрение. 2016;(2):22–31. Режим доступа: https://smr.krasgmu.ru/journal/1588_22.pdf.

38. Цхай ВБ, Макаренко ТА, Кельберг ВГ. Современные возможности органосохраняющих операций при распространенных формах аденомиоза. Первый опыт операции по методике Хисао Осады. StatusPraesens. 2013;(3):9–13. Режим доступа: https://praesens.ru/files/2013/magazine/SP_14.pdf.

39. Апресян СВ, Димитрова ВИ, Папоян СА, Слюсарева ОА, Квицаридзе БА. Способ лапароскопического лечения узловых форм аденомиоза. Патент на изобретение RU 2661701 C1, 19.07.2018. Режим доступа: https://yandex.ru/patents/doc/RU2661701C1_20180719.

40. Чернуха ГЕ, Марченко ЛА, Гусев ДВ. Поиск оптимальных решений и пересмотр тактики ведения пациенток с эндометриозом. Акушерство и гинекология. 2020;(8):12–20. https://doi.org/10.18565/aig.2020.8.12-20.

41. Тихомиров АЛ. Первая линия гормонального лечения эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2021;(5):153–156. https://doi.org/10.18565/aig.2021.5.153-156.

42. Оразов МР, Чайка АВ, Носенко ЕН. Купирование хронической тазовой боли, обусловленной аденомиозом, прогестагенами нового поколения. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014;8(3):6–10. Режим доступа: https://www.gynecology.su/jour/article/view/83.

43. Оразов МР, Радзинский ВЕ, Хамошина МБ, Духин АО, Токтар ЛР, Орехов РЕ, Читанава ЮС. Эффективность комплексной терапии тазовой боли, ассоциированной с аденомиозом. Трудный пациент. 2020;18(4):34–40. https://doi.org/10.24411/2074-1995-2020-10028.

44. Оразов МР, Радзинский ВЕ, Михалева ЛМ, Хамошина МБ, Бекулов МА. Диспареуния как визитная карточка инфильтративных форм эндометриоза. Трудный пациент. 2021;19(1):18–22. https://doi.org/10.24412/2074-1995-2021-1-18-22.

45. Cranney R, Condous G, Reid S. An update on the diagnosis, surgical management, and fertility outcomes for women with endometrioma. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(6):633–643. https://doi.org/10.1111/aogs.13114.

46. Llarena NC, Falcone T, Flyckt RL. Fertility Preservation in Women With Endometriosis. Clin Med Insights Reprod Health. 2019;13:1179558119873386. https://doi.org/10.1177/1179558119873386.

47. Exacoustos C, Zupi E, Amadio A, Amoroso C, Szabolcs B, Romanini ME, Arduini D. Recurrence of endometriomas after laparoscopic removal: sonographic and clinical follow-up and indication for second surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(4):281–288. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2006.03.002.

48. Nirgianakis K, Ma L, McKinnon B, Mueller MD. Recurrence Patterns after Surgery in Patients with Different Endometriosis Subtypes: A Long-Term Hospital-Based Cohort Study. J Clin Med. 2020;9(2):496. https://doi.org/10.3390/jcm9020496.

49. Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update. 2009;15(4):441–461. https://doi.org/10.1093/humupd/dmp007.

50. Дубровина СО, Берлим ЮД, Гимбут ВС, Красильникова ЛВ, Арешян КА. Менеджмент эндометриом. Гинекология. 2017;19(4):30–35. Режим доступа: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28635.

51. Хилькевич ЕГ, Лисицына ОИ. Современные аспекты лечения эндометриоза. Применение диеногеста. Медицинский совет. 2017;(13):54–56. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-13-54-56.

52. Карахалис ЛЮ, Жигаленко АР, Пенжоян ГА, Колесникова НВ. Клинические и иммунологические изменения при лечении аденомиоза у пациенток с бесплодием. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;(5):37–44. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-5-37-44.

53. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Schumacher U, Ahlers C, Seitz C. Safety and tolerability of dienogest in endometriosis: pooled analysis from the European clinical study program. Int J Womens Health. 2015;7:393–401. https://doi.org/10.2147/IJWH.S77202.

54. Lee SR, Yi KW, Song JY, Seo SK, Lee DY, Cho S, Kim SH. Efficacy and Safety of Long-Term Use of Dienogest in Women With Ovarian Endometrioma. Reprod Sci. 2018;25(3):341–346. https://doi.org/10.1177/1933719117725820.

55. Радзинский ВЕ (ред.). Клинический ребус. Гестагены в терапии эндометриоза: информационный бюллетень. М.: StatusPraesens; 2020. 16 с.

56. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S et al. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(1):167–173. https://doi.org/10.1007/s00404-011-1941-7.

57. Griesinger G, Blockeel C, Kahler E, Pexman-Fieth C. O-212 Use of oral dydrogesterone for luteal phase support in fresh IVF cycles is associated with an increase in live birth rate: an integrated individual patient data analysis of the lotus phase III trial program. Fertil Steril. 2018;110(4S):90. Available at: https://www.fertstert.org/pb/assets/raw/Health%20Advance/journals/fns/suppl_110_4S.pdf.

58. Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update. 2009;15(4):441–461. https://doi.org/10.1093/humupd/dmp007.

59. Vignali M, Bianchi S, Candiani M, Spadaccini G, Oggioni G, Busacca M. Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(6):508–513. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2005.06.016.

60. Nirgianakis K, Ma L, McKinnon B, Mueller MD. Recurrence Patterns after Surgery in Patients with Different Endometriosis Subtypes: A Long-Term Hospital-Based Cohort Study. J Clin Med. 2020;9(2):496. https://doi.org/10.3390/jcm9020496.

61. Klipping C, Duijkers I, Remmers A, Faustmann T, Zurth C, Klein S, Schuett B. Ovulation-inhibiting effects of dienogest in a randomized, dose-controlled pharmacodynamic trial of healthy women. J Clin Pharmacol. 2012;52(11):1704–1713. https://doi.org/10.1177/0091270011423664.

62. Kim MK, Chon SJ, Lee JH, Yun BH, Cho S, Choi YS et al. Postoperative Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System Insertion After Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Treatment for Preventing Endometriotic Cyst Recurrence: A Prospective Observational Study. Reprod Sci. 2018;25(1):39–43. https://doi.org/10.1177/1933719117718274.

63. Cho S, Jung JA, Lee Y, Kim HY, Seo SK, Choi YS et al. Postoperative levonorgestrel-releasing intrauterine system versus oral contraceptives after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for preventing endometrioma recurrence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(1):38–44. https://doi.org/10.1111/aogs.12294.