Предикторы предсердного тромбоза при персистирующей неклапанной фибрилляции предсердий

Введение. Клиническое значение фибрилляции предсердий (ФП) в значительной мере связано с тромбоэмболическими осложнениями, риск которых возрастает при восстановлении синусового ритма. Чреспищеводная эхокардиография, выполненная перед планируемой кардиоверсией, снижает риск тромбоэмболии, но проведение такого исследования всем больным персистирующей ФП не представляется возможным. Это делает актуальным поиск предикторов предсердного тромбоза, наличие которых может служить показанием к выполнению чреспищеводного исследования.

Цель. Выявить доступные для определения в рутинной клинической практике предикторы предсердного тромбоза у больных персистирующей неклапанной ФП.

Материалы и методы. В исследование включен 551 пациент с персистирующей неклапанной ФП, у 74 (13,4%) при чреспищеводной эхокардиографии, выполненной перед планируемой кардиоверсией, был выявлен тромб в ушке левого предсердия. Случайным образом пациенты были разделены на обучающую (400 чел.) и проверочную (151 чел.) когорты. Для выявления предикторов предсердного тромбоза в обучающей когорте был выполнен многофакторный анализ логистической регрессии.

Результаты. Независимое статистически значимое влияние на вероятность выявления предсердного тромбоза продемонстрировали пять факторов: отношение скорости трансмитрального кровотока к скорости движения миокарда в раннюю Диастолу (Е/е’) 12 и более (Д), неадекватная Антикоагулянтная терапия (А) или ее отсутствие, Фибрилляция (Ф), а не трепетание предсердий, Индекс объема левого предсердия (И) и возраст 75 лет и старше (шкала ДАФИ75). Число выявленных у пациента предикторов отражает вероятность выявления предсердного тромбоза: площадь под характеристической кривой составила 0,818 (0,768–0,868) в обучающей и 0,847 (0,761–0,934) – в проверочной когорте. Чувствительность критерия ДАФИ75 3 и более в обучающей и проверочной когортах равна 91,7 и 92,9%, специфичность – 58,8 и 65,7%, прогностическое значение положительного результата – 28,2 и 21,7%, отрицательного – 97,6 и 98,9% соответственно.

Заключение. Наличие у пациента с персистирующей неклапанной ФП менее 3 предикторов, входящих в шкалу ДАФИ75, позволяет прогнозировать отсутствие предсердного тромбоза с вероятностью, превышающей 97%.

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.

2. Заиграев ИА, Явелов ИС. Тромбоз левого предсердия и/или его ушка при неклапанной фибрилляции предсердий: частота выявления и клинические факторы риска. Атеротромбоз. 2019;(2):68–79. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-2-68-79.

3. Заиграев ИА, Явелов ИС. Тромбоз левого предсердия и/или его ушка при неклапанной фибрилляции предсердий: эхокардиографические и лабораторные факторы риска, возможности прогнозирования и коррекции. Атеротромбоз. 2020;(1):56–70. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2020-1-56-70.

4. Кривошеев ЮС, Башта ДИ, Красильникова СЮ, Виленский ЛИ, Колесников ВН, Чуков СЗ, Романов АБ. Тромбоз ушка левого предсердия при фибрилляции предсердий – современное состояние проблемы. Вестник аритмологии. 2019;26(4):13–20. https://doi.org/10.35336/VA-2019-4-13-20.

5. Хорькова НЮ, Гизатулина ТП, Белокурова АВ, Горбатенко ЕА, Криночкин ДВ. Дополнительные факторы тромбообразования ушка левого предсердия при неклапанной фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2020;27(2):26–32. https://doi.org/10.35336/VA-2020-2-26-32.

6. Sun P, Guo ZH, Zhang HB. CHA2DS2-VASc Score as a Predictor for Left Atrial Thrombus or Spontaneous Echo Contrast in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2020:2679539. https://doi.org/10.1155/2020/2679539.

7. Chen YY, Liu Q, Liu L, Shu XR, Su ZZ, Zhang HF et al. Effect of Metabolic Syndrome on Risk Stratification for Left Atrial or Left Atrial Appendage Thrombus Formation in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Chin Med J (Engl). 2016;129(20):2395–2402. https://doi.org/10.4103/0366-6999.191744.

8. Sikorska A, Baran J, Pilichowska-Paszkiet E, Sikora-Frąc M, Kryński T, Piotrowski R et al. Risk of left atrial appendage thrombus in patients scheduled for ablation for atrial fibrillation: beyond the CHA2DS2VASc score. Pol Arch Med Wewn. 2015;125(12):921–928. https://doi.org/10.20452/pamw.3213.

9. Kapłon-Cieślicka A, Budnik M, Gawałko M, Peller M, Gorczyca I, Michalska A et al. Atrial fibrillation type and renal dysfunction as important predictors of left atrial thrombus. Heart. 2019;105(17):1310–1315. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-314492.

10. Nishikii-Tachibana M, Murakoshi N, Seo Y, Xu D, Yamamoto M, Ishizu T et al. Prevalence and Clinical Determinants of Left Atrial Appendage Thrombus in Patients With Atrial Fibrillation Before Pulmonary Vein Isolation. Am J Cardiol. 2015;116(9):1368–1373. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.07.055.

11. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17(12):1321–1360. https://doi.org/10.1093/ehjci/jew082.

12. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, Blackshear JL, Asinger RW, Hart RG. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators. J Am Coll Cardiol. 1998;31(7):1622–1626. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(98)00146-6.

13. Patti G, Pengo V, Marcucci R, Cirillo P, Renda G, Santilli F et al. The left atrial appendage: from embryology to prevention of thromboembolism. Eur Heart J. 2017;38(12):877–887. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw159.

14. Cresti A, García-Fernández MA, De Sensi F, Miracapillo G, Picchi A, Scalese M, Severi S. Prevalence of auricular thrombosis before atrial flutter cardioversion: a 17-year transoesophageal echocardiographic study. Europace. 2016;18(3):450–456. https://doi.org/10.1093/europace/euv128.

15. Cameli M, Lunghetti S, Mandoli GE, Righini FM, Lisi M, Curci V et al. Left Atrial Strain Predicts Pro-Thrombotic State in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation. J Atr Fibrillation. 2017;10(4):1641. https://doi.org/10.4022/jafib.1641.

16. Lee JM, Kim JB, Uhm JS, Pak HN, Lee MH, Joung B. Additional value of left atrial appendage geometry and hemodynamics when considering anticoagulation strategy in patients with atrial fibrillation with low CHA2DS2VASc scores. Heart Rhythm. 2017;14(9):1297–1301. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.05.034.

17. Patti G, Pengo V, Marcucci R, Cirillo P, Renda G, Santilli F et al. The left atrial appendage: from embryology to prevention of thromboembolism. Eur Heart J. 2017;38(12):877–887. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw159.