Дифференциальный диагноз и лечение энтезопатий

В статье представлен обзор литературных данных по патологии периартикулярной структуры энтезиса – участка прикрепления сухожилия или связки к кости. Подробно представлены анатомо-функциональные особенности фибрознохрящевого энтезиса с позиции «энтезного органа», включающего в себя энтезис и прилегающие к нему синовиальную оболочку, бурсы и жировую ткань. Проанализированы вопросы возникновения дегенеративных изменений на фоне механического стресса и воспалительных патологических процессов в вышеуказанной структурно-функциональной анатомической единице. Приведены анатомические зоны, энтезисы которых поражаются наиболее часто. Рассмотрена терминология дегенеративных и воспалительных поражений энтезиса, в т. ч. с позиций шифров МКБ-10. Обсуждены достоинства и недостатки современных терминов, предложены актуальные понятия, соответствующие этиологии патологического процесса: дегенеративно-дистрофическая или травматическая энтезопатия и воспалительный энтезит. Такое разделение понятий нацелено на принятие правильной диагностической и лечебной тактики для врача любой специальности. Рассмотрена дифференциальная диагностика указанных состояний и подходы к консервативному лечению. Подробно обсуждены возможности локальной инъекционной терапии энтезитов и энтезопатий, применение противовоспалительных и репаративных методик. На собственном клиническом опыте рассмотрены особенности лечения различных энтезопатий глюкокортикоидами, аутологичной плазмой, микроиндукционным коллагеном, линейными гиалуронатами и полинуклеотидами. Обсуждены вопросы приоритетных методик в разных клинических ситуациях и возможности пролонгации терапевтического эффекта, а также комбинация локального и немедикаментозных методов. Оговорена тактика при неэффективности локального лечения, способы коррекции терапии и выбор ведущего специалиста при разных патологиях.

1. Schlecht SH. Understanding entheses: bridging the gap between clinical and anthropological perspectives. Anat Rec (Hoboken). 2012;295(8):1239–1251. https://doi.org/10.1002/ar.22516.

2. Kehl AS, Corr M, Weisman MH. Review: Enthesitis: New Insights Into Pathogenesis, Diagnostic Modalities, and Treatment. Arthritis Rheumatol. 2016;68(2):312–322. https://doi.org/10.1002/art.39458.

3. Apostolakos J, Durant TJ, Dwyer CR, Russell RP, Weinreb JH, Alaee F et al. The enthesis: a review of the tendon-to-bone insertion. Muscles Ligaments Tendons J. 2014;4(3):333–342. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4241425.

4. La Cava G. Enthesitis; traumatic disease of insertions. J Am Med Assoc. 1959;169(3):254–255. https://doi.org/10.1001/jama.1959.73000200002011a.

5. Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57–70. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-0298-6_4.

6. Ball J. Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1971;30(3):213–223. https://doi.org/10.1136/ard.30.3.213.

7. Sudoł-Szopińska I, Kwiatkowska B, Prochorec-Sobieszek M, Maśliński W. Enthesopathies and enthesitis. Part 1. Etiopathogenesis. J Ultrason. 2015;15(60):72–84. https://doi.org/10.15557/JoU.2015.0006.

8. Абдулганиева ДИ, Кириллова ЭР, Файрушина ИФ, Гайнуллина ГР, Абдракипов РЗ, Мухина РГ, Мухаметшина ЭИ. Энтезопатии при спондилоартритах. Научно-практическая ревматология. 2021;59(3):316–325. https://doi.org/10.47360/1995-4484-2021-316-325.

9. Гайдукова ИЗ, Мазуров ВИ. Патогенез аксиальных спондилоартритов как основа лечения — реалии и перспективы. РМЖ. 2023;(7):6–14. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Patogenez_aksialynyh_spondiloartritov_kak_osnova_lecheniya__realii_i_perspektivy.

10. Смирнов АВ. Рентгенологическая диагностика изменений в костях и суставах стоп при ревматических заболеваниях. Consilium Medicum. 2005;7(8):608–613. Режим доступа: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/91953.

11. Беленький АГ. Эпикондилит. РМЖ. 2006;(25):1786. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Epikondilit.

12. Шостак НА, Клименко АА. Патология мягких тканей области голеностопного сустава и стопы – диагностика и лечение. РМЖ. 2011;(10):618. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Patologiya_myagkih_tkaney_oblasti_golenostopnogo_sustava_i_stopy__diagnostika_i_lechenie.

13. Имаметдинова ГР. Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав). РМЖ. 2015;(25):1484–1486. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Algoritm_klinicheskogo_obsledovaniyasustavov_nighnih_konechnostey_tazobedrennyy_sustav.

14. Годзенко АА. Диагностика и лечение периартикулярных болевых синдромов. Трудный пациент. 2013;11(5):32–37. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-lechenie-periartikulyarnyh-bolevyh-sindromov.

15. Еськин НА, Голубев ВГ, Богдашевский ДР, Насникова ИЮ, Приписнова СГ, Финешин АИ, Атабекова ЛА. Эхография нервов, сухожилий и связок. SonoAce International. 2005;(13):82–94. Режим доступа: https://www.medison.ru/si/art199.htm.

16. Волков КЮ, Свинцицкая ИС, Тыренко ВВ, Платонова АВ, Хайрутдинов ВР, Демьяненко НЮ, Бологов СГ. Ультразвуковая диагностика в ревматологии: возможности и перспективы. РМЖ. 2020;(7):9–13. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Ulytrazvukovaya_diagnostika_v_revmatologii_vozmoghnosti_i_perspektivy.

17. Кириллова ЭР, Лапшина СА, Мясоутова ЛИ, Хабиров РА. Подходы к объективизации поражения периартикулярных тканей. Практическая медицина. Ревматология. Нефрология. Травматология. 2008;(1):11–14. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/podhody-kobektivizatsii-porazheniya-periartikulyarnyh-tkaney.

18. Mandl P, Niedermayer DS, Balint PV. Ultrasound for enthesitis: handle with care! Ann Rheum Dis. 2012;71(4):477–479. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201217.

19. Mascarenhas S, Couette N. A Systematic Review of the Inclusion of Non-Inflammatory Ultrasonographic Enthesopathy Findings in Enthesitis Scoring Indices. Diagnostics (Basel). 2021;11(4):669. https://doi.org/10.3390/diagnostics11040669.

20. Лялина ВВ, Сторожаков ГИ. Грамматика артрита. М.: Практика; 2010. 168 c.

21. Stone WL, Basit H, Burns B. Pathology, Inflammation. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534820.

22. Гайдукова ИЗ, Ребров АП, Лапшина СА, Оттева ЭН, Дубинина ТВ, Бадокин ВВ и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и генно-инженерных биологических препаратов для лечения аксиальных спондилоартритов. Рекомендации Экспертной группы по изучению спондилоартритов при Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Научно-практическая ревматология. 2017;55(5):474–484. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-nesteroidnyhprotivovospalitelnyh-preparatov-i-genno-inzhenernyh-biologicheskihpreparatov-dlya-lecheniya-aksialnyh?ysclid=lu6yzmp15c192419602.

23. Эрдес ШФ. Последние достижения и перспективы терапии аксиального спондилоартрита/анкилозирующего спондилита. Современная ревматология. 2021;15(2):94–105. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2021-2-94-105.

24. Бадокин ВВ. Терапия пролонгированными кристаллическими глюкокортикоидами заболеваний опорно-двигательного аппарата. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;5(2):88–92. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2013-2420.

25. Шубин СВ, Гаджинова ЛБ. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондилоартритах. РМЖ. 2002;(6):319. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Entezopatii_pyatochnyh_oblastey_pri_seronegativnyh_spondiloartritah.

26. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ, Ермакова ЮА. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 2. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Современная ревматология. 2015;9(3):33–42. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2015-3-33-42.

27. Павлов ВП. Консервативная ревмоортопедия: болезни мягких тканей (часть III). Современная ревматология. 2009;3(3):11–18. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2009-551.

28. Смоленский АВ, Капустина НВ, Хафизов НН. Особенности профилактики перенапряжений и лечения нарушений опорнодвигательного аппарата. РМЖ. 2018;4(1):15–19. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Osobennosti_profilaktiki_perenapryagheniy_i_lecheniya_narusheniy_oporno-dvigatelynogo_apparata.

29. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ, Алексеева ЛИ, Баринов АН, Барулин АЕ и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247–265. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/obschie-printsipy-lecheniya-skeletno-myshechnoy-bolimezhdistsiplinarnyy-konsensus?ysclid=lu70zqmkft842855790.

30. Ахмеров РР, Зарудий РФ, Хайруллин ФР. Применение технологии Pasmolifting в травматологии и восстановительной медицине. В: Сборник методических рекомендаций по применению тромбоцитарной аутологичной плазмы. Технология Плазмолифтинг Plasmolifting TM. М.; 2016.

31. Евтушенко АА, Крайнюков ПЕ, Кокорин ВВ, Вахаев ДС. Особенности реабилитации пациентов с энтезопатией при использовании технологии регенеративной терапии. Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2021;16(4):99–102. https://doi.org/10.25881/20728255_2021_16_4_99.

32. Нестеренко ВА, Каратеев АЕ. Новые возможности локальной инъекционной терапии при комплексном лечении скелетно-мышечной боли. Терапия. 2022;8(2):103–110. https://doi.org/10.18565/therapy.2022.2.103-110.

33. Каратеев АЕ. Гиалуроновая кислота при ревматической патологии околосуставных мягких тканей: краткий описательный обзор. Современная ревматология. 2022;16(5):88–93. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2022-5-88-93.

34. Экспертный совет «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней, нижней конечности, заболеваний спины и позвоночника» (пострелиз). РМЖ. Медицинское обозрение. 2023;7(4):232–233. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Ekspertnyy_sovet_O_primenenii_gialuronovoy_kisloty_dlya_lokalynoy_inyekcionnoy_terapii_patologiy_verhney_nighney_konechnosti_zabolevaniy_spiny_ipozvonochnika_postreliz.

35. Kumai T, Muneta T, Tsuchiya A, Shiraishi M, Ishizaki Y, Sugimoto K et al. The short-term effect after a single injection of high-molecular-weight hyaluronic acid in patients with enthesopathies (lateral epicondylitis, patellar tendinopathy, insertional Achilles tendinopathy, and plantar fasciitis): a preliminary study. J Orthop Sci. 2014;19(4):603–611. https://doi.org/10.1007/s00776-014-0579-2.

36. Zinger G, Bregman A, Safran O, Beyth S, Peyser A. Hyaluronic acid injections for chronic tennis elbow. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2022;14(1):8. https://doi.org/10.1186/s13102-022-00399-0.

37. Raeissadat SA, Nouri F, Darvish M, Esmaily H, Ghazihosseini P. Ultrasound-Guided Injection of High Molecular Weight Hyaluronic Acid versus Corticosteroid in Management of Plantar Fasciitis: A 24-Week Randomized Clinical Trial. J Pain Res. 2020;13:109–121. https://doi.org/10.2147/JPR.S217419.

38. Veronesi F, Dallari D, Sabbioni G, Carubbi C, Martini L, Fini M. Polydeoxyribonucleotides (PDRNs) From Skin to Musculoskeletal Tissue Regeneration via Adenosine A2A Receptor Involvement. J Cell Physiol. 2017;232(9):2299–2307. https://doi.org/10.1002/jcp.25663.

39. Щербак СГ, Макаренко СВ, Шнейдер ОВ, Камилова ТА, Голота АС. Регенеративная реабилитация при повреждениях сухожилий. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2021;3(2):192–206. https://doi.org/10.36425/rehab70760.