Интервью с доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», председателем совета экспертов Ассоциации междисциплинарной медицины Андреем Борисовичем Даниловым.

Интервью с  профессором кафедры ревматологии РМАНПО, членом президиума правления Ассоциации ревматологов России, членом Ученого совета ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, доктором медицинских наук, врачом высшей квалификационной категории Натальей Владимировной Чичасовой.

Введение. Качество медицинской помощи по медицинской реабилитации (МР) определяется не только динамикой восстановления функций, но и зависит от показателя удовлетворенности пациентов, который обладает высокой информативностью и должен использоваться при ее оценке.

Цель. Изучить и проанализировать уровень удовлетворенности пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), качеством медицинских услуг по МР, оказанных с применением технологии мультимодальной коррекции двигательных и когнитивных нарушений, в ранний восстановительный период.

Материалы и методы. Проведен анонимный опрос 186 пациентов с ИИ, прошедших реабилитацию в стационарных и амбулаторных условиях Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины имени С.И. Спасокукоцкого, по специально разработанной анкете, включающей 20 вопросов, а также анализ медико-социальных факторов, влияющих на удовлетворенность МР.

Результаты. Большинство опрошенных (89,8%) были в целом удовлетворены результатами МР, при этом более половины (65%) планируют в дальнейшем прохождение МР с применением данной технологии. По мнению респондентов, на благоприятный результат МР оказывает влияние наличие рядом с пациентом родственников (76,0%) и наличие сиделки (14,0%), наличие высококвалифицированных врачей и сестринского персонала (38%), информированность о влиянии реабилитационных мероприятий на имеющиеся у них нарушения функций (94%). Почти 3/4 респондентов отметили, что наибольшее влияние на успешный исход реабилитации оказывает индивидуальный режим реабилитационной программы (72,0%). Вместе с тем 2/3 специалистов важным аспектом считают комплексную работу всех специалистов, осуществляющих МР (64,0%). Очень высоко оценили медицинский персонал – 44,1%, высоко – 34,9% и средне – 21,0%. Результатами МР в высокой степени довольны 36% пациентов, вполне довольны – 42%, оценку «в среднем нормально» дали 16% опрошенных. Среди основных причин неудовлетворенности МР названы: отдаленность проживания от медицинской организации, отсутствие родственников во время прохождения МР, большая продолжительность курса МР, недостаточная информированность о влиянии технологии мультимодальной коррекции на процесс восстановления нарушенных функций.

Заключение. Перенесшие инсульт пациенты высоко оценивают результаты МР и отмечают целесообразность более длительного курса МР, присутствия родственников во время занятий, более полного информирования о процессах восстановления.

Введение. Высокий риск повторных ишемических событий после некардиоэмболического ишемического инсульта (ИИ), распространенность которых составляет 25% всех инсультов в РФ, определяет необходимость поиска эффективных и безопасных стратегий вторичной профилактики.

Цель. Оценить эффективность и безопасность комбинации ингибиторов АДФ-рецепторов (дипиридамола) с ацетилсалициловой кислотой (АСК) при вторичной профилактике некардиоэмболического ИИ.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 229 пациентов в ранний восстановительный период некардиоэмболического ИИ (женщин – 139, мужчин – 90), средний возраст 59,0 ± 5,7 года. Средняя давность ИИ составила 54,4 ± 6,1 дня. Все пациенты получали программу мультимодальной медицинской реабилитации (ММР). Пациентам назначалась двойная антитромбоцитарная терапия препаратами АСК 75 мг в сутки и дипиридамола в суточной дозе 225 мг. Оценивался неврологический, нейропсихологический статус пациента, качество жизни и гемореологические показатели исходно (Т0), после проведения MМР (Т1, 6 нед.) и через 12 мес. после ИИ (Т2).

Результаты. Технология ММР позволила достоверно (p < 0,05) улучшить двигательные, координаторные функции пациентов, когнитивный и эмоциональный статус, что подтверждалось динамикой соответствующих шкал. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии не выявило значимых побочных реакций и ухудшения состояния пациентов как в процессе ММР, так и в периоде наблюдения. Комбинация АСК с дипиридамолом хорошо переносилась. По завершении исследования повторных ИИ, инфарктов миокарда, фатальных кровотечений не регистрировалось. В 5,2% случаев у пациентов с очень высокими рисками сердечно-сосудистых осложнений наблюдалась ТИА. Эффективность проводимой двойной антитромбоцитарной терапии подтверждалась снижением уровня агрегации тромбоцитов (p < 0,05).

Выводы. Показана высокая эффективность вторичной профилактики ИИ комбинацией АСК и дипиридамола при хорошей переносимости и безопасности.

Введение. Метод когнитивной стимулирующей терапии (КСТ) применяется в мире для лечения когнитивных нарушений и в последние годы вызывает интерес в России. Однако существует потребность в адаптации КСТ для русскоговорящих пациентов с деменцией. 

Цель. Оценить эффективность и безопасность русскоязычной версии КСТ у русскоговорящих пациентов с болезнью Альцгеймера на стадии умеренной деменции.

Материалы и  методы. В  исследование включены 8  пациентов с  установленным диагнозом деменции при болезни Альцгеймера, проживающих в центре социальной заботы «Зилант». Средний возраст участников 76 ± 10,8 года. Значение по шкале MMSE на скрининге составило 17 ± 5,0 балла. Проведен основной курс КСТ по методике, разработанной Э. Спектор и соавт., переведенной и культурно адаптированной нами на русский язык. Динамически оценивалось состояние когнитивных функций, когнитивное функционирование, психическая симптоматика, а также удовольствие и вовлеченность пациентов в процесс занятий. Исследование завершили 7 пациентов: один был исключен по причине неусидчивости и беспокойства.

Результаты. К концу лечения установлено улучшение когнитивных функций (р = 0,002 по шкале ADAS-Cog по сравнению с исходным уровнем). По шкале NPI установлена редукция симптомов бреда и апатии с соответствующим снижением дистресса ухаживающих, что способствовало уменьшению дозировок антипсихотиков. По шкалам Lowton & Brody и ADCS-ADL установлено улучшение когнитивного функционирования. Наиболее ярким показателем эффективности КСТ явилось повышение настроения и удовлетворенности пациентов, что более значимо в повседневной жизни и может считаться показателем безопасности КСТ.

Выводы. Русскоязычная версия КСТ была эффективна и безопасна у пациентов с болезнью Альцгеймера на стадии умеренной деменции и может быть рекомендована для внедрения в клиническую практику. Это открывает перспективы для изучения КСТ в комплексном лечении деменций различного генеза.

Мигрень – первичная головная боль с характерной клинической картиной, особенностями лечения и течения заболевания. В настоящий момент отмечается рост распространенности мигрени, что коррелирует с существенным снижением качества жизни пациентов, страдающих данной цефалгией. Терапия мигрени основана на применении двух стратегий: купировании приступа и его профилактике. В последнее время бурно развивается концепция первичной профилактической терапии мигрени, при этом, наряду со стандартными медикаментозными методами коррекции головной боли, все больше данных говорят о пользе и целесообразности введения в клиническую практику нелекарственных методов лечения, таких, например, как транскраниальная электрическая стимуляция (ТЭС). Свою эффективность для лечения мигрени показывают как катодная, так и анодная стимуляция: после применения курса ТЭС отмечено снижение количества дней в месяц с головной болью, уменьшение длительности и интенсивности мигренозных атак, некоторые исследования сообщают об уменьшении количества применяемых лекарственных препаратов. Наиболее часто область стимуляции коры головного мозга соответствовала зонам O1/O2 (1–2 мА) для катодной и F3/F4 (1–2 мА) для анодной стимуляции. Продолжительность каждой процедуры в среднем составила 20 мин, в то время как длительность сессий проведения ТЭС варьировалась в зависимости от конкретного исследования. ТЭС демонстрирует эффективность и безопасность в отношение лечения различных форм мигрени. Использование данного неинвазивного метода в профилактике приступов может послужить одним из направлений персонализации лечения мигрени.

Боль в грудной клетке некардиальной природы относится к числу исключительно значимых проблем клинической медицины, что связано с широкой распространенностью данного состояния и большими затратами здравоохранения на диагностику и лечение таких пациентов. Наряду с неврологическими, гастроэнтерологическими и пульмонологическими заболеваниями, психические расстройства вносят большой вклад в формирование болей за грудиной. При этом формирование болей в области грудной клетки может быть связано не только с такими хорошо известными психопатологическими состояниями, как депрессии и тревожные расстройства, но и патологией соматоформного круга. В настоящем обзоре представлены данные о частоте болей за грудиной, связанных с психическими расстройствами (боль как симптом психического расстройства, психические расстройства как следствие перенесенного эпизода болей в грудной клетке и др.), характер взаимосвязи между болевой симптоматикой и психическими расстройствами, а также клиническая картина соматоформных расстройств, манифестирующих в форме торакалгий. Обобщена информация о подходах к диагностике психических расстройств у пациентов с болями в области грудной клетки и возможности по их психофармакотерапии и психотерапии. При обсуждении психофармакотерапии сделан акцент на возможностях применения у этой категории пациентов атипичного транквилизатора тофизопама, дана краткая характеристика его эффективности и безопасности. Для иллюстрации основных положений обзора представлен также клинический случай пациента с болями в груди некардиального происхождения, которые манифестировали вслед за психотравмирующим событием, спровоцировавшим в свою очередь инфаркт миокарда. Описана положительная динамика с последующим выздоровлением на фоне терапии тофизопамом.

Патофизиология астении весьма сложна и связана с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких, саркопенией, бактериальными и вирусными патогенами, микронутриентным дисбалансом питания, гипотиреозом и др. Астения может возникать при чрезмерных (для данного пациента) физических, психических или умственных нагрузках и нарушениях адаптации или носить ятрогенный характер (в частности, вследствие приема лекарств, способствующих усиленным потерям витаминов и микроэлементов), в т. ч. вследствие нежелательных взаимодействий лекарств. Сложный характер патофизиологии астении обуславливает необходимость применения дифференцированного подхода, направленного на устранение основной причины астении у данного пациента. В случае если астения связана, прежде всего, с нарушениями энергетического метаболизма, то патофизиологическим лечением является применение нутриентов, поддерживающих внутриклеточный синтез, таких как цитруллин, цитруллина малат, основными механизмами действия которых является поддержка цикла мочевины, усиление выведения ионов аммония, снижение концентрации лактата в крови. В работе представлены результаты сравнительного фармакоинформационного и хемореактомного анализа цитруллина, цитруллина малата (ЦМ), карнитина, сульбутиамина и мельдония. Профиль фармакологических эффектов цитруллина/ЦМ существенно отличался от профилей других молекул. Для цитруллина/ЦМ выявлены холинергические, антидепрессантные, липид-модифицирующие эффекты и предположено антиастеническое действие при использовании в терапии мышечной дистрофии Дюшенна и при нарушениях углеводного обмена. В отличие от других молекул ЦМ и карнитин не способствуют потерям витаминов и минералов. Ингибирование ЦМ рецептора серотонина 5HT3A может улучшать вестибуляцию, т. к. блокаторы 5-НТ3-рецепторов, концентрирующихся в нейронах вестибулярного аппарата, улучшают тесты на равновесие, ходьбу в эксперименте у мышей. Показано положительное дозозависимое действие цитруллина и ЦМ на продолжительность жизни ряда модельных организмов. Хемореактомный анализ белков-рецепторов молекул указал на новые молекулярные механизмы антиастенического действия ЦМ: ингибирование рецепторов серотонина, сенсорного белка-рецептора кальция, рецепторов хемокинов, липополисахаридов (толл-рецепторов), ноцицептина, глутамата, орексина, пуринов и простаноидов, биосинтез NF-kB и ФНОα.

Введение. Расстройства аутистического спектра и синдром дефицита внимания с гиперактивностью относятся к числу наиболее значимых и широко распространенных психических расстройств, манифестирующих в детском и подростковом возрасте. Их этиология и патогенез изучены недостаточно, и, скорее всего, к их формированию приводит комплекс факторов. В числе прочего накапливаются данные о роли различных вредностей и заболеваний матери, которые повышают риск формирования нейропсихических расстройств у потомства. В их числе – мочеполовые инфекции, вклад которых в развитие расстройств аутистического спектра и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью до сих пор систематически не изучался.

Цель. Установить вклад материнских мочеполовых инфекций в формирование у детей расстройств аутистического спектра и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Материалы и методы. Был проведен электронный поиск в базах данных Scopus и PubMed для получения соответствующей литературы до августа 2022 г. Стратегия поиска включала комбинацию ключевых слов и MESH-терминов: «урогенитальные инфекции», «аутизм», «расстройства аутистического спектра», «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» и «материнские инфекции».

Результаты. В доступной литературе было идентифицировано 10 работ на данную тематику: 6 посвящены расстройствам аутистического спектра и 4 – синдрому дефицита внимания с гиперактивностью. Во всех включенных в анализ работах по синдрому дефицита внимания с гиперактивностью была выявлена ассоциация между мочеполовыми инфекциями и нейропсихическим расстройствам. При расстройствах аутистического спектра полученные данные были более противоречивыми. Гетерогенность доступных сведений (разный дизайн, различные определения и подходы к диагностике мочеполовых инфекций) не позволила провести метаанализ.

Заключение. Мочеполовые инфекции играют патогенетическую роль в формировании синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, в то время как их влияние на развитие расстройств аутистического спектра представляется менее однозначным. Необходимо продолжить работу в этой области с более унифицированным дизайном для формирования практических рекомендаций по превенции нейропсихических расстройств.

Астенические расстройства являются актуальной проблемой для современной медицины. Отсутствие специфичности у данного заболевания затрудняет постановку нозологического диагноза, поскольку эти расстройства встречаются не только при соматических патологиях и инфекциях, но и при различных неврологических и психических заболеваниях. Попытки систематизации с учетом клинической вариабельности не привели к единой парадигме, т. к. не отражали все возможные варианты расстройств. В МКБ-10 состояния, основным проявлением которых служит астения, рассматриваются в различных рубриках: «Неврастения – F48.0»; «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство – F06.6»; «Другие уточненные невротические расстройства – F48.8»; «Синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции – G93.3»; «Состояние после COVID-19 – U09.9»; «Переутомление (синдром выгорания) – Z73.0»; «Соматоформные расстройства – F45». В настоящее время нет единой концепции в стратегии терапии пациентов. При этих расстройствах количество активных рецепторов в головном мозге уменьшено, ответ на лекарственные препараты снижен, даже добавление энергокорректоров не позволяет в полном объеме стимулировать перестройку функционального состояния ЦНС только специфического воздействия на нейромедиаторные системы. Необходима коррекция функционального состояния ЦНС путем неспецифического воздействия. Фонтурацетам – первый препарат, обладающий нейромодуляторным эффектом. Антиастенический эффект препарата проявляется уже после однократного применения, пролонгированное действие имеет преимущества для повышения эффективности терапии, что позволяет снижать фармакологическую нагрузку на пациента и тем самым снижать риск развития полипрагмазии.

Введение. Острая дорсалгия является частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью в России. Клиническая картина, как правило, представлена мышечно-тоническим и болевым синдромами. Наиболее частой по локализации формой дорсалгии является острая поясничная боль (люмбалгия).

Цель. Оценить эффективность применения препаратов Спаскупрель^®, Траумель^® С в комплексном лечении пациентов с острой поясничной болью в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы. Было проведено неинтервенционное проспективное наблюдательное исследование, в которое были включены 110 амбулаторных пациентов в возрасте от 26 до 65 лет. Пациенты получали стандартную терапию с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по требованию. В дополнение к этому пациенты 1-й группы получали препараты Спаскупрель^® и Траумель^® С, а 2-й группы — миорелаксанты центрального действия. Для оценки эффективности лечения были использованы визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли и опросник Роланда – Морриса для оценки ограничения повседневной активности. Учитывались длительность обострения, потребность в дополнительном приеме НПВП, число случаев обострения болевого синдрома на протяжении 60 дней от начала участия в наблюдательном исследовании.

Результаты. На фоне лечения интенсивность боли по ВАШ статистически значимо снизилась (с 61,0 до 35,5 балла из 100 по ВАШ к 7-му дню и до 19,5 балла – к 14-му дню лечения в 1-й группе, с 61,2 до 41,1 и до 25,8 балла – во 2-й группе соответственно (p < 0,05)). Более быстрое уменьшение интенсивности боли по ВАШ по сравнению с исходным уровнем наблюдалось в 1-й группе. Количество обострений на протяжении 2 мес. наблюдения оказалось меньше в 1-й группе (p < 0,05), также в 1-й группе оказалось меньше случаев потребности в дополнительном приеме НПВП (p < 0,05). Частота и тяжесть нежелательных явлений не отличались в двух группах.

Выводы. Более быстрое уменьшение интенсивности боли по ВАШ, снижение потребности в приеме НПВП отмечены в группе пациентов с острой дорсалгией, которые в дополнение к стандартной терапии НПВП применяли препараты Траумель^® С и Спаскупрель^®.

Боль в нижней части спины (БНЧС) – серьезная проблема для здравоохранения во всем мире. В связи с увеличением продолжительности жизни число людей с БНЧС увеличится в ближайшие десятилетия. БНЧС – основная причина снижения работоспособности и производительности в мире, поэтому обучение неврологов, терапевтов, врачей общей практики правильно и своевременно диагностировать БНЧС, эффективно лечить пациентов с БНЧС спины является социально и экономически значимой задачей для медицинской практики. Описан клинический случай успешного ведения пациентки с БНЧС. Представлен современный, четкий и эффективный подход к диагностике и лечению скелетно-мышечной БНЧС. Продемонстрированы типичные коморбидные нарушения и факторы, которые способствуют хронизации болевого синдрома. В лечении пациентки применялся комплексный подход, включающий образовательные беседы о заболевании, кинезиотерапию, фармакотерапию в форме курса нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) в течение 10 дней. Препаратом выбора стал Нимесил (нимесулид), обладающий доказанной эффективностью и безопасностью в терапии скелетно-мышечных болей. Важно отметить, что нимесулид был назначен пациентке с первых дней лечения, одновременно с началом занятий по кинезиотерапии. На фоне фармакотерапии у пациентки наблюдалось быстрое облегчение болевого синдрома, что способствовало формированию приверженности к рекомендациям по повышению физической активности и к занятиям по кинезиотерапии. К 10-му дню терапии пациентка сообщила о значимом снижении болевого синдрома. Через 1,5 мес. лечения боль регрессировала, нормализовалась повседневная активность. Представленный подход к терапии позволяет относительно быстро помочь пациентам с БНЧС, а наблюдение за пациенткой в течение 6 мес. показало устойчивость достигнутого терапевтического эффекта.

Боль в нижней части спины представляет собой одну из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и утраты трудоспособности и является тяжелым социально-экономическим бременем для государства. В подавляющем большинстве случаев болевой синдром является скелетно-мышечным, связанным с патологией суставов, мышц и связок и имеет доброкачественный характер. Дискогенная компрессионно-ишемическая радикулопатия встречается реже, но именно с этой патологией связан большой спектр вопросов дифференциального диагноза и правильной тактики лечения пациентов. В данной статье представлен обзор современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению дискогенных радикулопатий. Диагноз дискогенной радикулопатии является клиническим. МРТ позвоночника проводится для исключения вторичных причин компрессии нервного корешка при неэффективности лечения. Важным направлением терапии радикулопатий является немедикаментозное лечение, которое включает информирование пациента о доброкачественной природе заболевания, возможности самопроизвольного регресса грыжи диска, лечебную гимнастику, сохранение максимально переносимого объема физической нагрузки, социальной и профессиональной активности. Лечение боли в спине сопряжено с повышенным риском побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов, которые пациенты нередко применяют бесконтрольно. Актуальным остается вопрос безопасного купирования болевых синдромов. Этого можно достичь, используя комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов и высокодозных витаминов группы В. Витамины группы В также обладают нейротрофическим действием, что позволяет восстановить нарушенные неврологические функции.

Необходимость соблюдения комплексного подхода при назначении лечения пациентам, страдающим остеоартритом (ОА), ни у кого не вызывает сомнений. Совершенно очевидно, что успех зависит как от выполнения рекомендаций по модификации образа жизни, так и от внедрения фармакологических средств с разным составом и механизмом действия, направленных на уменьшение боли, скованности, воспаления, нормализацию функции суставов, предупреждение разрушения хряща. Арсенал таких препаратов увеличивается, а доказательная база эффективности и безопасности обогащается. Учитывая гетерогенность пациентов ОА, обращающихся за помощью с точки зрения пола, возраста, индекса массы тела, финансового достатка, коморбидности, клинических проявлений заболевания, рентгенологической стадии болезни и ее длительности, опыта предыдущего лечения, актуальным является обоснованный и согласованный с пациентом выбор не только препарата, но и способа введения. В статье приводится клинический пример обоснованного и согласованного выбора лечения пациентке с генерализованной формой ОА, синовитом коленного сустава, страдающей ожирением, депрессией, низкой приверженностью лечению на примере назначения хондропротектора, активным компонентом которого является биоактивный экстракт из мелкой морской рыбы. Эффект лечения подтвержден клиническими и инструментальными методами оценки в динамике.

В сообщении приводятся два клинических случая использования тофацитиниба при ведении больных ревматоидным артритом (РА) врачом-ревматологом на амбулаторном этапе в рамках стратегии «Лечение до достижения цели». В первом клиническом случае описана история болезни пациентки (возраст 48 лет, длительность РА 20 лет), в которой продемонстрированы трудности выбора патогенетической терапии при поздней стадии РА. Последовательно назначенные четыре синтетических базисных противовоспалительных (метотрексат, сульфасалазин, циклофосфамид, лефлуномид) и два генноинженерных биологических (инфликсимаб, ритуксимаб) препарата не позволили достичь у больной ремиссии заболевания. Снижение активности болезни было отмечено после подключения третьего биологического препарата – этанерцепта, лечение которым пришлось прервать из-за планирования беременности. Возврат к комбинированному лечению после родов не привел к повторному «успеху». Положительный результат удалось достичь через 12 нед. после подключения тофацитиниба в дозе 10 мг/сут, что обеспечило снижение активности РА до умеренной и полную отмену глюкокортикоидов. Учитывая неполный клинический эффект, ревматологом поликлиники доза тофацитиниба была повышена до 20 мг/сут, что привело к достижению низкой активности РА, сохраняющейся на протяжении 5 лет. Второй случай демонстрирует эффективность включения тофацитиниба в схему лечения РА в качестве препарата «второй линии». У больной (возраст 46 лет, длительность РА 10 лет) с долговременной лекарственной (метотрексат 25 мг/нед) клинико-лабораторной ремиссией РА после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей развилось обострение заболевания. Несмотря на трехкомпонентную терапию базисными противовоспалительными препаратами, у пациентки отмечалось сохранение высокой активности РА, что привело к пересмотру патогенетической терапии – подключению тофацитиниба в дозе 10 мг/сут с клиническим эффектом препарата спустя 4 нед. Достигнутая клинико-лабораторная ремиссия заболевания сохраняется на протяжении двух лет. В условиях амбулаторной практики тофацитиниб может стать эффективным средством для оптимизации лечения РА.

Обсуждаются исторические аспекты изучения асептического некроза, а также вопросы терапии и ранней диагностики асептического некроза головки бедренной кости. Анализируются вопросы патогенеза и обсуждаются факторы, влияющих на его развитие. Так, считается, что ведущими факторами являются чрезмерное потребление алкоголя, глубоководное погружение и некоторые аутоиммунные заболевания. Также внимание уделяется долгосрочным последствиям инфекции COVID-19, при которой наблюдаются значительные осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата, включая асептический некроз головки бедренной кости. Последствия инфекции могут быть спровоцированы как самим воспалительным процессом, так и как высоким риском осложнений на фоне терапии глюкокортикоидами. Представлена клиника асептического некроза головки бедренной кости и ее отличие от клиники остеоартрита. Отмечается важность ранней диагностики асептического некроза головки бедренной кости. Обсуждаются вопросы медикаментозной терапии, показания к ней и выбор препаратов согласно клиническим рекомендациям. Приводится клинический пример, который демонстрирует важность внимательного сбора жалоб и анамнеза у пациента молодого возраста с нетипичными болями в тазобедренных суставах, а также эффективность назначенной терапии. На конкретном примере продемонстрирована не только важность использования магниторезонансной томографии в диагностике асептического некроза головки бедренной кости, но и эффективность и безопасность терапии. Обсуждается возможный синергизм и плейотропные эффекты назначенной терапии. Сделан акцент на важности дальнейших исследований для разработки показаний и критериев эффективности терапии асептического некроза головки бедренной кости.

В статье представлен обзор литературных данных по патологии периартикулярной структуры энтезиса – участка прикрепления сухожилия или связки к кости. Подробно представлены анатомо-функциональные особенности фибрознохрящевого энтезиса с позиции «энтезного органа», включающего в себя энтезис и прилегающие к нему синовиальную оболочку, бурсы и жировую ткань. Проанализированы вопросы возникновения дегенеративных изменений на фоне механического стресса и воспалительных патологических процессов в вышеуказанной структурно-функциональной анатомической единице. Приведены анатомические зоны, энтезисы которых поражаются наиболее часто. Рассмотрена терминология дегенеративных и воспалительных поражений энтезиса, в т. ч. с позиций шифров МКБ-10. Обсуждены достоинства и недостатки современных терминов, предложены актуальные понятия, соответствующие этиологии патологического процесса: дегенеративно-дистрофическая или травматическая энтезопатия и воспалительный энтезит. Такое разделение понятий нацелено на принятие правильной диагностической и лечебной тактики для врача любой специальности. Рассмотрена дифференциальная диагностика указанных состояний и подходы к консервативному лечению. Подробно обсуждены возможности локальной инъекционной терапии энтезитов и энтезопатий, применение противовоспалительных и репаративных методик. На собственном клиническом опыте рассмотрены особенности лечения различных энтезопатий глюкокортикоидами, аутологичной плазмой, микроиндукционным коллагеном, линейными гиалуронатами и полинуклеотидами. Обсуждены вопросы приоритетных методик в разных клинических ситуациях и возможности пролонгации терапевтического эффекта, а также комбинация локального и немедикаментозных методов. Оговорена тактика при неэффективности локального лечения, способы коррекции терапии и выбор ведущего специалиста при разных патологиях.

Остеоартрит (ОА), наиболее часто встречающееся заболевание суставов, у большей части населения планеты сосуществует с ожирением. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения, ожидается увеличение числа больных с этими заболеваниями, что представляет серьезную медицинскую и социальную проблему из-за увеличения инвалидизации, потребности в хирургическом лечении, роста коморбидных заболеваний, осложнений терапии и смертности у этой группы пациентов. ОА и ожирение имеют общие патогенетические механизмы, и развитие одного заболевания увеличивает риск развития другого, может стать началом порочного круга. В последние годы ожирение рассматривается не только как биомеханический фактор (избыточная нагрузка на сустав, разрушение суставного хряща), но и как причина возникновения метаболического синдрома, системных воспалительных эффектов. Воспалительные цитокины, особенно IL-1β и TNF-α, управляют катаболическими путями и способствуют прогрессированию ОА. Получены убедительные доказательства того, что снижение массы тела уменьшает боль и воспаление в суставах, улучшает прогноз у пациентов с ОА. В обзоре представлены данные о распространенности ОА и ожирения, роли иммунных нарушений при этих заболеваниях, указаны методы фармакологического и нефармакологического лечения ОА. Изложены общие принципы и конкретные обновленные рекомендации Европейской антиревматической лиги по немедикаментозному лечению ОА тазобедренного и коленного суставов, сформулированы рекомендации по снижению веса с помощью диетических вмешательств и физических упражнений.

Перенесенный острый или хронический стресс, а также состояние повышенной тревожности представляют собой факторы риска развития и прогрессирования множества распространенных хронических заболеваний, в т. ч. сердечно-сосудистых, эндокринологических, пульмонологических, онкологических и т. д. Особенностью данных состояний в сочетании с хроническими заболеваниями является их значимое влияние на мотивационный аспект приверженности терапии, в т. ч. немедикаментозным методам и здоровому образу жизни, что может многократно увеличивать риски осложненного течения хронического соматического заболевания. Актуальность выявления и коррекции тревожных и стрессовых расстройств в практике врачей амбулаторного звена обусловлена, с одной стороны, высокой частотой встречаемости данных состояний у пациентов с хроническими патологиями, ухудшением качества жизни и увеличением неблагоприятных исходов, а с другой – недостаточным уровнем осведомленности о возможностях их безопасной и эффективной коррекции. Терапевтические методы воздействия на состояния повышенной тревожности, в т. ч. в условиях хронического стресса, включают как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, однако их эффективность, доступность и безопасность часто неравнозначны. В настоящей обзорной статье представлены наиболее частые варианты сочетания тревожных расстройств и хронических соматических заболеваний в амбулаторной практике. Рассмотрен вариант безопасной и эффективной борьбы с симптомами стресса и повышенной тревожности современными препаратами на основе растительных компонентов, оказывающими противотревожный, успокоительный и спазмолитический эффекты, которые могут быть рассмотрены как альтернатива применения традиционных анксиолитиков.

Усталость является крайне инвалидизирующим симптомом как у здорового человека, так и при различных заболеваниях. Физическое утомление характеризуется ограничением при выполнении физических действий, в то время как при умственном / когнитивном утомлении возникают трудности с концентрацией внимания и выполнением когнитивных задач. Умственное и физическое переутомление существует как при патологической, так и при физиологической усталости. Утомление – это прежде всего адаптивный физиологический процесс, который является сигналом к отдыху и способствует сохранению энергии для предотвращения травм, что может быть полезно после интенсивной работы, при необходимости перераспределения ресурсов организма, например во время инфекции. В клинической практике важно различать усталость / утомление и синдром хронической усталости. Синдром хронической усталости имеет мультисистемные проявления и поражает миллионы людей во всем мире. Хотя точная этиология синдрома хронической усталости неизвестна, исследования указывают на неврологические, иммунологические, вегетативные и энергетические нарушения. Основные признаки синдрома хронической усталости – это изнурительная усталость, усугубляющаяся активностью, плохая переносимость нагрузок, неосвежающий сон и когнитивные нарушения. Снижение скорости обработки информации является наиболее часто встречающимся когнитивным нарушением при синдроме хронической усталости. Другие проявления включают снижение времени реакции, рабочей памяти и внимания. Данные симптомы должны присутствовать не менее 3–6 мес. Поскольку специфичных тестов для диагностики синдрома хронической усталости не существует, диагноз основывается на истории болезни и физикальном осмотре. Несмотря на то что не существует стандартизованных методов лечения, специфичных для синдрома хронической усталости, клиницисты могут уменьшить тяжесть симптомов с помощью фармакологических и нефармакологических методов лечения, продемонстрировавших свою эффективность в клинической практике. В частности, ноотропные препараты широко применяются при астенических состояниях и синдроме хронической усталости. Фонтурацетам – ноотропное средство, оказывает прямое активирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, улучшает концентрацию внимания и умственную деятельность.