Клиническая значимость открытого овального окна у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Феномен открытого овального окна у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) увеличивает риск развития ишемического инсульта. Клиническую значимость данного явления следует учитывать для определения диагностического алгоритма, тактики ведения и выбора вторичной профилактики, поскольку прогноз пациента с ТЭЛА не только зависит от вероятности развития рецидива ТЭЛА, формирования хронической легочной гипертензии, но и связан с повышенным риском ишемического инсульта по механизму парадоксальной эмболии в связи с наличием открытого овального окна, через которое происходит миграция венозного тромба в результате работы внутрисердечного право-левого шунта. Цель научного обзора – повысить осведомленность о проблеме ишемического инсульта у пациентов с ТЭЛА. Представлены результаты исследований и регистров, в которых отражено, что наличие открытого овального окна повышает риск развития ишемического инсульта у пациентов с ТЭЛА. Ишемический инсульт может произойти в течение 2–22 дней после развития клиники ТЭЛА, также его риск сохраняется в течение года. Неинвазивная транскраниальная доплерография рекомендована для диагностики на первом этапе по идентификации право-левого шунта и является высокочувствительным методом (95–98%). Чреспищеводную эхокардиографию следует рассматривать как второй этап диагностики. Проведение тромболитической терапии или хирургической тромбэкстракции улучшает прогноз для данной категории пациентов. Учитывая возможность проведения тромболитической терапии в период до 14 дней для пациентов с ТЭЛА, ее применение при развитии ишемического инсульта становится возможной опцией для улучшения прогноза. Стратегия выбора проведения вторичной профилактики важна, поскольку пациенты имеют повышенный риск развития рецидива.

1. Doyen D, Castellani M, Moceri P, Chiche O, Lazdunski R, Bertora D et al. Patent foramen ovale and stroke in intermediate-risk pulmonary embolism. Chest. 2014;146(4):967–973. https://doi.org/10.1378/chest.14-0100.

2. Goliszek S, Wiśniewska M, Kurnicka K, Lichodziejewska B, Ciurzyński M, Kostrubiec M et al. Patent foramen ovale increases the risk of acute ischemic stroke in patients with acute pulmonary embolism leading to right ventricular dysfunction. Thromb Res. 2014;134(5):1052–1056. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2014.09.013.

3. Clergeau MR, Hamon M, Morello R, Saloux E, Viader F, Hamon M. Silent cerebral infarcts in patients with pulmonary embolism and a patent foramen ovale: a prospective diffusion-weighted MRI study. Stroke. 2009;40(12):3758–3762. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.559898.

4. Vindiš D, Hutyra M, Šaňák D, Král M, Čecháková E, Littnerová S et al. Patent Foramen Ovale and the Risk of Cerebral Infarcts in Acute Pulmonary Embolism-A Prospective Observational Study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(2):357–364. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.09.004.

5. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blümel L, Just H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation. 1998;97(19):1946–1951. https://doi.org/10.1161/01.cir.97.19.1946.

6. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, Didier R, Jobic Y, Paleiron N et al. Patent Foramen Ovale and Ischemic Stroke in Patients With Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2019;170(11):756–763. https://doi.org/10.7326/M18-3485.

7. Lacut K, Le Moigne E, Couturaud F, Font C, Vázquez FJ, Cañas I et al. Outcomes in patients with acute pulmonary embolism and patent foramen ovale: Findings from the RIETE registry. Thromb Res. 2021;202:59–66. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.03.005.

8. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, Bruce CJ, Glas KE, Lang RM et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(9):921–964. https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.07.009.

9. Di Tullio MR, Jin Z, Russo C, Elkind MS, Rundek T, Yoshita M et al. Patent foramen ovale, subclinical cerebrovascular disease, and ischemic stroke in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol. 2013;62(1):35–41. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.03.064.

10. Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, Petty GW, Sheps SG, Schwartz GL et al. Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study. J Am Coll Cardiol. 2006;47(2):440–445. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.10.044.

11. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control studies. Neurology. 2000;55(8):1172–1179. https://doi.org/10.1212/wnl.55.8.1172.

12. Handke M, Harloff A, Olschewski M, Hetzel A, Geibel A. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med. 2007;357(22):2262–2268. https://doi.org/10.1056/NEJMoa071422.

13. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med. 1988;318(18):1148–1152. https://doi.org/10.1056/NEJM198805053181802.

14. Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A, Mohr JP, Homma S. Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke. Ann Intern Med. 1992;117(6):461–465. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-6-461.

15. Schwamm LH, Jaff MR, Dyer KS, Gonzalez RG, Huck AE. Case 13-2016 – A 49-Year-Old Woman with Sudden Hemiplegia and Aphasia during a Transatlantic Flight. N Engl J Med. 2016;374(17):1671–1680. https://doi.org/10.1056/NEJMcpc1501151.

16. Stulz P, Schläpfer R, Feer R, Habicht J, Grädel E. Decision making in the surgical treatment of massive pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;8(4):188–193. https://doi.org/10.1016/1010-7940(94)90113-9.

17. Sekhri V, Mehta N, Rawat N, Lehrman SG, Aronow WS. Management of massive and nonmassive pulmonary embolism. Arch Med Sci. 2012;8(6):957–969. https://doi.org/10.5114/aoms.2012.32402.

18. Lio KU, Jiménez D, Moores L, Rali P. Clinical conundrum: concomitant highrisk pulmonary embolism and acute ischemic stroke. Emerg Radiol. 2020;27(4):433–439. https://doi.org/10.1007/s10140-020-01772-7.

19. Nygren AT, Jogestrand T. Detection of patent foramen ovale by transcranial Doppler and carotid duplex ultrasonography: a comparison with transoesophageal echocardiography. Clin Physiol. 1998;18(4):327–330. https://doi.org/10.1046/j.1365-2281.1998.00106.x.

20. Pristipino C, Anzola GP, Ballerini L, Bartorelli A, Cecconi M, Chessa M et al. Management of patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a collaborative, multidisciplinary, position paper: executive summary. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82(1):122–129. https://doi.org/10.1002/ccd.24693.

21. Мехряков CА, Кулеш АА, Покаленко ЕА, Сыромятникова ЛИ, Куликова СП, Дробаха ВЕ и др. Феномен парадоксальной эмболии у пациентов с эмболическим криптогенным инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(1):13–21. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-1-13-21.

22. Pristipino C, Sievert H, D’Ascenzo F, Louis Mas J, Meier B, Scacciatella P et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. Eur Heart J. 2019;40(38):3182–3195. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy649.

23. Mojadidi MK, Bogush N, Caceres JD, Msaouel P, Tobis JM. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography. 2014;31(6):752–758. https://doi.org/10.1111/echo.12462.

24. Mojadidi MK, Winoker JS, Roberts SC, Msaouel P, Zaman MO, Gevorgyan R, Tobis JM. Accuracy of conventional transthoracic echocardiography for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a meta-analysis of prospective studies. Echocardiography. 2014;31(9):1036–1048. https://doi.org/10.1111/echo.12583.

25. Telman G, Yalonetsky S, Kouperberg E, Sprecher E, Lorber A, Yarnitsky D. Size of PFO and amount of microembolic signals in patients with ischaemic stroke or TIA. Eur J Neurol. 2008;15(9):969–972. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2008.02232.x.

26. Kobayashi K, Iguchi Y, Kimura K, Okada Y, Terasawa Y, Matsumoto N et al. Contrast transcranial Doppler can diagnose large patent foramen ovale. Cerebrovasc Dis. 2009;27(3):230–234. https://doi.org/10.1159/000196820.

27. Панченко ЕП, Балахонова ТВ, Данилов НМ, Комаров АЛ, Кропачёва ЕС, Саидова МА и др. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021;(1):44–77. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2021-1-44-77.

28. Акжигитов РГ, Алекян БГ, Алферова ВВ, Белкин АА, Беляева ИА, Бойцов СА и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2021. 260 с. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171_2.

29. Omar HR, Huang C, Miller JH, Mangar D, Kabemba A, Camporesi EM. Simultaneous pulmonary embolism and cerebrovascular stroke. Herz. 2013;38(8):884–886. https://doi.org/10.1007/s00059-013-3782-6.

30. Pelletier M, Bugeaud R, Ibrahim R, Morency G, Kouz S. Successful thrombolysis of a stroke with a pulmonary embolism in a young woman. J Emerg Med. 2010;39(4):443–448. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2009.02.033.

31. Allport LE, Butcher KS. Thrombolysis for concomitant acute stroke and pulmonary embolism. J Clin Neurosci. 2008;15(8):917–920. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2007.03.026.

32. Pavesi PC, Pedone C, Crisci M, Piacentini A, Fulvi M, Di Pasquale G. Concomitant submassive pulmonary embolism and paradoxical embolic stroke after a long flight: which is the optimal treatment? J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2008;9(10):1070–1073. https://doi.org/10.2459/JCM.0b013e328306f2ea.

33. Belvís R, Masjuan J, García-Barragán N, Cocho D, Martí-Fàbregas J, Santamaría A et al. Stroke and pulmonary thromboembolism after a long flight. Eur J Neurol. 2005;12(9):732–734. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2005.01070.x.

34. Saleh Velez FG, Ortiz Garcia JG. Management dilemmas in acute ischemic stroke and concomitant acute pulmonary embolism: Case series and literature review. eNeurologicalSci. 2021;23:100341. https://doi.org/10.1016/j.ensci.2021.100341.

35. Smith SB, Geske JB, Maguire JM, Zane NA, Carter RE, Morgenthaler TI. Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest. 2010;137(6):1382–1390. https://doi.org/10.1378/chest.09-0959.

36. Garg A, Thawabi M, Rout A, Sossou C, Cohen M, Kostis JB. Recurrent Stroke Reduction with Patent Foramen Ovale Closure versus Medical Therapy Based on Patent Foramen Ovale Characteristics: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cardiology. 2019;144(1-2):40–49. https://doi.org/10.1159/000500501.

37. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling RW, MacDonald LA, Marks DS, Tirschwell DL. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1022–1032. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1610057.

38. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011–1021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1705915.

39. Fischer D, Gardiwal A, Haentjes J, Klein G, Meyer GP, Drexler H et al. Sustained risk of recurrent thromboembolic events in patients with patent foramen ovale and paradoxical embolism: long-term follow-up over more than 15 years. Clin Res Cardiol. 2012;101(4):297–303. https://doi.org/10.1007/s00392-011-0392-2.

40. Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: incidental or pathogenic? Stroke. 2009;40(7):2349–2355. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.547828.