На приеме пациент с диареей: алгоритм действий врача

Диарея – одна из самых частых гастроэнтерологических жалоб, по поводу которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Она может быть проявлением целого ряда различных заболеваний, причем не только пищеварительного тракта, что требует тщательного обследования пациента и нередко представляет собой сложную задачу для клинициста, особенно в условиях ограниченного времени в рамках амбулаторного приема. Раннее выявление причины диареи необходимо для начала своевременной и рациональной терапии больного. Диагностический поиск при курации пациента с диареей необходимо начинать с детализации жалоб, выявления симптомов тревоги и сбора анамнеза, включая эпидемиологический, лекарственный, наследственный, аллергический, а также анализ диетических предпочтений. Физикальный осмотр представляет собой неотъемлемую часть курации пациента, он позволяет оценить общее состояние, выявить признаки дегидратации и клинические стигмы основного заболевания, проявлением которого может быть диарея. После первичного осмотра и исключения симптомов тревоги назначается спектр лабораторно-инструментальных методов обследования с целью установления причины диареи. Принимая во внимание полиэтиологичность синдрома диареи, спектр методов исследования пациента может быть достаточно широк, поэтому выбор направления диагностического поиска и объем необходимых диагностических процедур осуществляется индивидуально с учетом особенностей клинической картины, данных анамнеза и данных физикального осмотра. Лечение пациента с диареей на этапе дообследования в обязательном порядке должно включать регидратацию, своевременное выявление и коррекцию электролитных нарушений и других возможных осложнений. После установления причины диареи лечение пациента проводится в зависимости от установленного этиологического фактора в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. В статье представлен пошаговый алгоритм проведения дифференциального диагноза у пациента с диареей, а также представлены собственные клинические наблюдения.

1. Smalley W, Falck-Ytter C, Carrasco-Labra A, Wani S, Lytvyn L, Falck-Ytter Y. AGA Clinical Practice Guidelines on the Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults (IBS-D). Gastroenterology. 2019;157(3):851–854. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.004.

2. Blake MR, Raker JM, Whelan K. Validity and reliability of the Bristol Stool Form Scale in healthy adults and patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44(7):693–703. https://doi.org/10.1111/apt.13746.

3. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. 2018;67(8):1380–1399. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-315909.

4. Sadowski DC, Camilleri M, Chey WD, Leontiadis GI, Marshall JK, Shaffer EA et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline on the Management of Bile Acid Diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(1):24–41.e1. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.08.062.

5. Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182–193.e3. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2016.07.028.

6. Schiller LR. Evaluation of chronic diarrhea and irritable bowel syndrome with diarrhea in adults in the era of precision medicine. Am J Gastroenterol. 2018;113(5):660–669. https://doi.org/10.1038/s41395-018-0032-9.

7. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331–351. https://doi.org/10.1086/318514.

8. Ahmed Ismail M, Abdilahi MM, Abdeeq BA, Jama M. Prevalence and associated factors of acute diarrhea among under-five children living in Hargeisa Internally Displaced Persons, Somaliland: a community-based crosssectional study. Pan Afr Med J. 2024;47:10. https://doi.org/10.11604/pamj.2024.47.10.35958.

9. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116(6):1464–1486. https://doi.org/10.1016/s0016-5085(99)70513-5.

10. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, LaPlante K, Stewart DB, Limketkai BN et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001278.

11. Misbah SA, Mapstone NP. Whipple’s disease revisited. J Clin Pathol. 2000;53(10):750–755. https://doi.org/10.1136/jcp.53.10.750.

12. Vila J, Ruiz J, Gallardo F, Vargas M, Soler L, Figueras MJ, Gascon J. Aeromonas spp. and traveler’s diarrhea: clinical features and antimicrobial resistance. Emerg Infect Dis. 2003;9(5):552–555. https://doi.org/10.3201/eid0905.020451.

13. Marks MI, Pai CH, Lafleur L, Lackman L, Hammerberg O. Yersinia enterocolitica gastroenteritis: a prospective study of clinical, bacteriologic, and epidemiologic features. J Pediatr. 1980;96(1):26–31. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(80)80318-0.

14. Лазебник ЛБ, Сарсенбаева АС, Авалуева ЕБ, Орешко СЛ, Ситкин СИ, Голованова ЕВ и др. Клинические рекомендации «Хронические диареи у взрослых». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;(4):7–67. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-188-4-7-67.

15. Burgers K, Lindberg B, Bevis ZJ. Chronic Diarrhea in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2020;101(8):472–480. Available at: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0415/p472.pdf.

16. Wanke CA. Small intestinal infections. Curr Opin Gastroenterol. 1994;10(1):59–65. Available at: https://journals.lww.com/co-gastroenterology/abstract/1994/01000/small_intestinal_infections.10.aspx.

17. Anbazhagan AN, Priyamvada S, Alrefai WA, Dudeja PK. Pathophysiology of IBD associated diarrhea. Tissue Barriers. 2018;6(2):e1463897. https://doi.org/10.1080/21688370.2018.1463897.

18. Ливзан МА, Макейкина МА. Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики и лечения. Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2010;(2):60–65. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/library/izdaniya-dlya-vrachey/consilium-medicum/cm2010/gastro2010_pril/gastro2010_2_pril/vospalitelnye-zabolevaniyakishechnika-sovremennye-aspekty-diagnostiki-i-lecheniya.

19. Lacy BE. Diagnosis and treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Int J Gen Med. 2016;9:7–17. https://doi.org/10.2147/IJGM.S93698.

20. Гаус ОВ, Ливзан МА. Синдром раздраженного кишечника: что мы знаем о симптомах сегодня? Consilium Medicum. 2019;21(8):42–48. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/library/izdaniya-dlya-vrachey/consiliummedicum/cm2019/cm2019_8_gastro/sindrom-razdrazhennogokishechnika-chto-my-znaem-o-simptomakh-segodnya.

21. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602–622. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.126.

22. Ali S, Alsayeqh AF. Review of major meat-borne zoonotic bacterial pathogens. Front Public Health. 2022;10:1045599. https://doi.org/10.3389/fpubh.2022.1045599.

23. Grace D, Wu F, Havelaar AH. MILK Symposium review: Foodborne diseases from milk and milk products in developing countries-Review of causes and health and economic implications. J Dairy Sci. 2020;103(11):9715–9729. https://doi.org/10.3168/jds.2020-18323.

24. Bintsis T. Foodborne pathogens. AIMS Microbiol. 2017;3(3):529–563. https://doi.org/10.3934/microbiol.2017.3.529.

25. Iriondo-DeHond A, Uranga JA, Del Castillo MD, Abalo R. Effects of Coffee and Its Components on the Gastrointestinal Tract and the Brain-Gut Axis. Nutrients. 2020;13(1):88. https://doi.org/10.3390/nu13010088.

26. Katsirma Z, Dimidi E, Rodriguez-Mateos A, Whelan K. Fruits and their impact on the gut microbiota, gut motility and constipation. Food Funct. 2021;12(19):8850–8866. https://doi.org/10.1039/d1fo01125a.

27. Urminska D, Haring N, Fabry V, Urminska J. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols and their role in food digestion. J of Microbiol Biotechnol and Food Sci. 2022;11(4):e5521. https://doi.org/10.55251/jmbfs.5521.

28. Chassany O, Michaux A, Bergmann JF. Drug-induced diarrhoea. Drug Saf. 2000;22(1):53–72. https://doi.org/10.2165/00002018-200022010-00005.

29. Rogler G, Singh A, Kavanaugh A, Rubin DT. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology. 2021;161(4):1118–1132. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.07.042.

30. Nguyen CN, Kim SJ. Dermatitis Herpetiformis: An Update on Diagnosis, Disease Monitoring, and Management. Medicina (Kaunas). 2021;57(8):843. https://doi.org/10.3390/medicina57080843.

31. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047): 906–918. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)00278-6.

32. Shahriari A, Papan AM, Nazari P. How can someone’s entire skin change color?. Clin Case Rep. 2019;7(12):2581–2582. https://doi.org/10.1002%2Fccr3.2505.

33. Haque A, Hughes M. Raynaud’s phenomenon. Clin Med (Lond). 2020;20(6):580–587. https://doi.org/10.7861/clinmed.2020-0754.

34. Драпкина ОМ (ред.). Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. М.: Видокс; 2019. 20 с. Режим доступа: https://petrsu.ru/files/user/fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b/%D0%9A%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%B0%D0%BB%D0%B3%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%D1%8B%20%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2.pdf.

35. Драпкина ОМ, Дроздова ЛЮ, Авдеев СН, Бойцов СА, Иванова ЕС, Каприн АД и др. Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению, в условиях пандемии COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия 2. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(8):3172. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-3172.

36. Парфенов АИ, Маев ИГ, Баранов АА, Бакулин ИГ, Сабельникова ЕА, Крумс ЛМ и др. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Педиатрия. Consilium Medicum. 2016;(1):6–19. Режим доступа: https://omnidoctor.ru/upload/iblock/0a9/0a9a167147af79d63abfbbb7dccc6892.pdf.

37. Осипенко МФ, Ливзан МА, Скалинская МИ, Лялюкова ЕА. Концентрация фекального кальпротектина в дифференциальной диагностике заболеваний кишечника. Терапевтический архив. 2015;87(2):30–33. https://doi.org/10.17116/terarkh201587230-33.

38. Olson DE, Rhee MK, Herrick K, Ziemer DC, Twombly JG, Phillips LS. Screening for diabetes and pre-diabetes with proposed A1C-based diagnostic criteria. Diabetes Care. 2010;33(10):2184–2189. https://doi.org/10.2337/dc10-0433.

39. Raphael MJ, Chan DL, Law C, Singh S. Principles of diagnosis and management of neuroendocrine tumours. CMAJ. 2017;189(10):E398–E404. https://doi.org/10.1503/cmaj.160771.

40. Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc. 2000;51(3):318–326. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(00)70362-2.

41. Shah RJ, Fenoglio-Preiser C, Bleau BL, Giannella RA. Usefulness of colonoscopy with biopsy in the evaluation of patients with chronic diarrhea. Am J Gastroenterol. 2001;96(4):1091–1095. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2001.03745.x.

42. Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1992;41(RR-16):1–20. Available at: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018677.htm.

43. O’Brien L, Wall CL, Wilkinson TJ, Gearry RB. What Are the Pearls and Pitfalls of the Dietary Management for Chronic Diarrhoea? Nutrients. 2021;13(5):1393. https://doi.org/10.3390/nu13051393.