Синдром грушевидной мышцы: мифы и реальность

Вопросы диагностики, эффективного лечения и предотвращения хронизации болевых синдромов представляют актуальную проблему современной медицины. Около 80% населения хотя бы один раз в жизни столкнулось с болью в нижней части спины (БНЧС), у 20% пациентов острая БНЧС переходит в хроническую. Боль в ягодичной области с иррадиацией в ногу может быть обусловлена поражением различных структур (суставы, связки, глубокие мышцы ягодичной области, спинномозговые корешки), которые имеют тесное расположение и сходную иннервацию. В статье приведен клинический случай, который иллюстрирует сложности диагностики синдрома глубинных болей в ягодичной области у молодой спортсменки. Состояние, которое изначально рассматривалось как миофасциальный болевой синдром грушевидной мышцы, при детальном обследовании и наблюдении оказалось ревматологической патологией (болезнь Бехтерева). В статье обсуждаются вопросы этиологии, диагностических критериев, дифференциальной диагностики и лечения синдрома грушевидной мышцы. В настоящее время отсутствуют надежные диагностические тесты и утвержденные диагностические критерии для подтверждения диагноза, в связи с чем синдром грушевидной мышцы должен рассматриваться как диагноз исключения. В клинической практике имеет место как гипердиагностика синдрома грушевидной мышцы с широким применением различных инвазивных процедур, так и игнорирование данного синдрома. В большинстве случаев наблюдается вторичный синдром грушевидной мышцы, и определение причинного фактора является определяющим для успешного лечения пациентов. Лечение синдрома грушевидной мышцы должно включать в себя устранение провоцирующих факторов, кинезиотерапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, по показаниям – лечебные блокады, а при хроническом болевом синдроме – когнитивно-поведенческую терапию и антидепрессанты. Нимесулид является НПВП с доказанной эффективностью и хорошим профилем безопасности, поэтому может быть рекомендован для лечения как скелетно-мышечной патологии, так и симптоматической терапии ревматологических заболеваний.

1. Fatoye F, Gebrye T, Mbada CE, Useh U. Clinical and economic burden of low back pain in low- and middle-income countries: a systematic review. BMJ Open. 2023;13(4):e064119. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-064119.

2. Chou R. Low Back Pain. Ann Intern Med. 2021;174(8):ITC113–ITC128. https://doi.org/10.7326/AITC202108170.

3. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356–2367. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X.

4. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736–747. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9.

5. Bailly F, Trouvin AP, Bercier S, Dadoun S, Deneuville JP, Faguer R et al. Clinical guidelines and care pathway for management of low back pain with or without radicular pain. Joint Bone Spine. 2021;88(6):105227. https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2021.105227.

6. Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet. 1999;354(9178):581–585. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)01312-4.

7. Medeiros FC, Costa LDCM, Costa LOP, Oliveira IS, da Silva T. Recurrence of an Episode of Low Back Pain: An Inception Cohort Study in Emergency Departments. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(7):484–492. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10775.

8. da Silva T, Mills K, Brown BT, Pocovi N, de Campos T, Maher C, Hancock MJ. Recurrence of low back pain is common: a prospective inception cohort study. J Physiother. 2019;65(3):159–165. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2019.04.010.

9. Солоха ОА, Ахмеджанова ЛТ, Кузьминова ТИ, Лаврененко ДС. Боль в спине: от диагностики к лечению. Медицинский совет. 2020;(2):34–42. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-2-34-42.

10. Головачева ВА, Головачева АА, Парфенов ВА. Ведение пациентов с подострой болью в спине: как эффективно предупредить хронизацию. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022;14(4):62–67. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2022-4-62-67.

11. Kean Chen C, Nizar AJ. Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test. Pain Pract. 2013;13(4):276–281. https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2012.00585.x.

12. Chang A, Ly N, Varacallo M. Piriformis Injection. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448193.

13. Larionov A, Yotovski P, Filgueira L. Novel anatomical findings with implications on the etiology of the piriformis syndrome. Surg Radiol Anat. 2022;44(10):1397–1407. https://doi.org/10.1007/s00276-022-03023-5.

14. Probst D, Stout A, Hunt D. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. PM R. 2019;11(1 Suppl.):S54–S63. https://doi.org/10.1002/pmrj.12189.

15. Shah SS, Consuegra JM, Subhawong TK, Urakov TM, Manzano GR. Epidemiology and etiology of secondary piriformis syndrome: A singleinstitution retrospective study. J Clin Neurosci. 2019;59:209–212. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2018.10.069.

16. Ахмеджанова ЛТ, Баринов АН, Леонтьева МС, Мандра ЕВ. Диагностика и лечение синдрома хронической тазовой боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022;14(4):54–61. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2022-4-54-61.

17. Hopayian K, Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(2):155–164. https://doi.org/10.1007/s00590-017-2031-8.

18. Jankovic D, Peng P, van Zundert A. Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. Can J Anaesth. 2013;60(10):1003–1012. https://doi.org/10.1007/s12630-013-0009-5.

19. Papadopoulos EC, Khan SN. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. Orthop Clin North Am. 2004;35(1):65–71. https://doi.org/10.1016/S0030-5898(03)00105-6.

20. Han SK, Kim YS, Kim TH, Kang SH. Surgical Treatment of Piriformis Syndrome. Clin Orthop Surg. 2017;9(2):136–144. https://doi.org/10.4055/cios.2017.9.2.136.

21. Sharma S, Kaur H, Verma N, Adhya B. Looking beyond Piriformis Syndrome: Is It Really the Piriformis? Hip Pelvis. 2023;35(1):1–5. https://doi.org/10.5371/hp.2023.35.1.1.

22. McCrory P. The “piriformis syndrome” — myth or reality? Br J Sports Med. 2001;35(4):209–210. https://doi.org/10.1136/bjsm.35.4.209-a.

23. McCrory P, Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med. 1999;27(4):261–274. https://doi.org/10.2165/00007256-199927040-00005.

24. Fraga MV, Oliveira Brito LG, Yela DA, de Mira TA, Benetti-Pinto CL. Pelvic floor muscle dysfunctions in women with deep infiltrative endometriosis: An underestimated association. Int J Clin Pract. 2021;75(8):e14350. https://doi.org/10.1111/ijcp.14350.

25. Chu SK, Rho ME. Hamstring Injuries in the Athlete: Diagnosis, Treatment, and Return to Play. Curr Sports Med Rep. 2016;15(3):184–190. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000264.

26. Martin HD, Khoury A, Schröder R, Palmer IJ. Ischiofemoral Impingement and Hamstring Syndrome as Causes of Posterior Hip Pain: Where Do We Go Next? Clin Sports Med. 2016;35(3):469–486. https://doi.org/10.1016/j.csm.2016.02.010.

27. Jeyaraman M, Murugan J, Maffulli N, Jeyaraman N, Potty AG, Gupta A. Ischiofemoral impingement syndrome: a case report and review of literature. J Orthop Surg Res. 2022;17(1):393. https://doi.org/10.1186/s13018-022-03287-y.

28. Ахмеджанова ЛТ, Солоха ОА, Николаев МД. Пациент с дискогенной радикулопатией: алгоритмы диагностики и лечения. Медицинский совет. 2024;18(3):119–126. https://doi.org/10.21518/ms2024-133.

29. Yih ET, Sarno DL. Sacroiliac Joint Dysfunction and Piriformis Syndrome. In: Schoenfeld AJ, Blauwet CA, Katz JN (eds.). Principles of Orthopedic Practice for Primary Care Providers. Springer, Cham; 2021, рр. 17–38. https://doi.org/10.1007/978-3-030-74625-4_2.

30. Leong MK, Huang P. Piriformis syndrome as the only initial manifestation of septic sacroiliac osteomyelitis. Clin Med (Lond). 2020;20(3):e18–e19. https://doi.org/10.7861/clinmed.2020-0035.

31. Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Three pathways between the sacroiliac joint and neural structures. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20(8):1429–1434. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10512224.

32. Miller TA, White KP, Ross DC. The diagnosis and management of Piriformis Syndrome: myths and facts. Can J Neurol Sci. 2012;39(5):577–583. https://doi.org/10.1017/s0317167100015298.

33. Hlis R, Yan K, Xi Y, Chhabra A. Piriformis syndrome: muscle thickness or volume does not correlate with response to CT-guided injection. Skeletal Radiol. 2022;51(7):1407–1414. https://doi.org/10.1007/s00256-021-03970-x.

34. Hernando MF, Cerezal L, Pérez-Carro L, Abascal F, Canga A. Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Skeletal Radiol. 2015;44(7):919–934. https://doi.org/10.1007/s00256-015-2124-6.

35. Головачева АА, Головачева ВА, Парфенов ВА. Кинезиотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты при неспецифической люмбалгии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022;14(1):89–96. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2022-1-89-96.

36. Головачева ВА, Табеева ГР, Головачева АА. Неспецифическая боль в нижней части спины: принципы и алгоритмы успешного поведения пациентов в представлении клинической практики. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(3):85–94. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2023-3-85-94.

37. Головачева ВА, Головачева АА, Фатеева ТГ. Клинические принципы диагностики и лечения скелетно-мышечной (неспецифической) боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(3):107–112. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2021-3-107-112.

38. Головачева ВА, Головачева АА. Успешные комбинации лекарственной и нелекарственной терапии при болях в нижней части спины. Российский журнал боли. 2024;22(1):57–67. https://doi.org/10.17116/pain20242201157.

39. Амелин АВ, Ахмадеева ЛР, Ачкасов ЕЕ, Баранцевич ЕР, Барулин АЕ, Бахтадзе МА и др. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины: клинические рекомендации. 2023. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/778_1.

40. Исайкин АИ, Исайкина МА, Ахмеджанова ЛТ. Остеоартрит фасеточных суставов. Эффективная фармакотерапия. 2023;19(38):30–38. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/osteoartrit_fasetochnykh_sustavov.html.

41. Suleyman H, Cadirci E, Albayrak A, Halici Z. Nimesulide is a selective COX-2 inhibitory, atypical non-steroidal anti-inflammatory drug. Curr Med Chem. 2008;15(3):278–283. https://doi.org/10.2174/092986708783497247.

42. Bianchi M, Broggini M, Balzarini P, Franchi S, Sacerdote P. Effects of nimesulide on pain and on synovial fluid concentrations of substance P, interleukin-6 and interleukin-8 in patients with knee osteoarthritis: comparison with celecoxib. Int J Clin Pract. 2007;61(8):1270–1277. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2007.01453.x.

43. Vunnam N, Young MC, Liao EE, Lo CH, Huber E, Been M et al. Nimesulide, a COX-2 inhibitor, sensitizes pancreatic cancer cells to TRAIL-induced apoptosis by promoting DR5 clustering †. Cancer Biol Ther. 2023;24(1):2176692. https://doi.org/10.1080/15384047.2023.2176692.

44. Rainsford KD. Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology. 2006;14(3-4):120–137. https://doi.org/10.1007/s10787-006-1505-9.

45. Rainsford KD. Nimesulide – a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin. 2006;22(6):1161–1170. https://doi.org/10.1185/030079906X104849.

46. Kress HG, Baltov A, Basiński A, Berghea F, Castellsague J, Codreanu C et al. Acute pain: a multifaceted challenge – the role of nimesulide. Curr Med Res Opin. 2016;32(1):23–36. https://doi.org/10.1185/03007995.2015.1100986.

47. Gulmez SE, Larrey D, Pageaux GP, Lignot S, Lassalle R, Jové J et al. Transplantation for acute liver failure in patients exposed to NSAIDs or paracetamol (acetaminophen): the multinational case-population SALT study. Drug Saf. 2013;36(2):135-144. https://doi.org/10.1007/s40264-012-0013-7.

48. Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents. Drug Saf. 2004;27(6):411–420. https://doi.org/10.2165/00002018-200427060-00005.

49. Каратеев АЕ. Возможность применения нимесулида при неспецифической боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010;2(1):61–66. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2010-73.

50. Hopayian K, Mirzaei M, Shamsi M, Arab-Zozani M. A systematic review of conservative and surgical treatments for deep gluteal syndrome. J Bodyw Mov Ther. 2023;36:244–250. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2022.12.003.