Современные аспекты терапии метаболически ассоциированной жировой болезни печени у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) является на данный момент самым распространенным заболеванием печени. Основными факторами риска ее развития являются нерациональное питание, малоподвижный образ жизни и ожирение. МАЖБП ассоциируется с различными кардиометаболическими состояниями – нарушением липидного обмена, сердечно-сосудистой патологией и нарушениями углеводного обмена. Ассоциация МАЖБП и сахарного диабета (СД) 2-го типа является распространенной среди пациентов, т. к. эти заболевания имеют общее звено патогенеза – инсулинорезистентность. Сочетание этих заболеваний оказывает обоюдное негативное влияние друг на друга и увеличивает риски возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализаций, а также риски прогрессирования фиброза печени. Поэтому выявление МАЖБП и ее лечение при СД 2-го типа крайне важны для улучшения прогноза пациента. Диагностика МАЖБП включает лабораторные и инструментальные методы исследования. «Золотым стандартом» диагностики считается биопсия печени, но в связи с тем, что данный метод является инвазивным, то он используется редко и только для дифференциальной диагностики МАЖБП с другими патологиями печени. Наиболее доступным инструментальным методом выявления стеатоза печени является ультразвуковое исследование. Лечение МАЖБП в первую очередь предполагает изменение образа жизни (рациональное питание с ограничением простых углеводов и животных жиров, адекватные физические нагрузки) и снижение массы тела. Также определенное положительное влияние на МАЖБП могут оказывать сахароснижающие препараты, применяемые для лечения СД 2-го типа (метформин, пиоглитазон, агонисты глюкагоноподобного пептида-1). Важным компонентом лечения МАЖБП являются также эссенциальные фосфолипиды, которые оказывают мембраностабилизирующий, антиоксидантный и антифибротический эффекты. Ряд отечественных и зарубежных исследований показал высокую эффективность эссенциальных фосфолипидов как в отношении биохимических показателей у пациентов с сочетанием СД 2-го типа и МАЖБП, так и в отношении ультразвуковых признаков, улучшая функцию и структуру печени при МАЖБП, а также замедляя прогрессирование фиброза печени.

1. Wong VW, Ekstedt M, Wong GL, Hagström H. Changing epidemiology, global trends and implications for outcomes of NAFLD. J Hepatol. 2023;79(3):842–852. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.04.036.

2. Маев ИВ, Андреев ДН, Кучерявый ЮА. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени в России: метаанализ. Consilium Medicum. 2023;25(5):313–319. https://doi.org/10.26442/20751753.2023.5.202155.

3. Le MH, Yeo YH, Li X, Li J, Zou B, Wu Y et al. 2019 Global NAFLD Prevalence: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(12):2809–2817.e28. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.12.002.

4. Younossi ZM, Golabi P, Paik JM, Henry A, Van Dongen C, Henry L. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology. 2023;77(4):1335–1347. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000004.

5. Евстифеева СЕ, Шальнова СА, Куценко ВА, Яровая ЕБ, Баланова ЮА, Имаева АЭ и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени среди населения трудоспособного возраста: ассоциации с социально-демографическими показателями и поведенческими факторами риска (данные ЭССЕ-РФ-2). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(9):3356. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3356.

6. Duell PB, Welty FK, Miller M, Chait A, Hammond G, Ahmad Z et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cardiovascular Risk: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022;42(6):e168–e185. https://doi.org/10.1161/atv.0000000000000153.

7. Byrne CD, Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease-related risk of cardiovascular disease and other cardiac complications. Diabetes Obes Metab. 2022;24(2 Suppl.):28–43. https://doi.org/10.1111/dom.14484.

8. Powell EE, Wong VW, Rinella M. Non-alcoholic fatty liver disease. Lancet. 2021;397(10290):2212–2224. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32511-3.

9. Kanwal F, Kramer JR, Mapakshi S, Natarajan Y, Chayanupatkul M, Richardson PA et al. Risk of Hepatocellular Cancer in Patients With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2018;155(6):1828–1837.e2. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.08.024.

10. Thomas JA, Kendall BJ, El-Serag HB, Thrift AP, Macdonald GA. Hepatocellular and extrahepatic cancer risk in people with non-alcoholic fatty liver disease. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9(2):159–169. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(23)00275-3.

11. Hazlehurst JM, Woods C, Marjot T, Cobbold JF, Tomlinson JW. Non-alcoholic fatty liver disease and diabetes. Metabolism. 2016;65(8):1096–1108. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2016.01.001.

12. Tilg H, Moschen AR, Roden M. NAFLD and diabetes mellitus. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;14(1):32–42. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2016.147.

13. Targher G, Corey KE, Byrne CD, Roden M. The complex link between NAFLD and type 2 diabetes mellitus – mechanisms and treatments. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;18(9):599–612. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00448-y.

14. En Li Cho E, Ang CZ, Quek J, Fu CE, Lim LKE, Heng ZEQ et al. Global prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes mellitus: an updated systematic review and meta-analysis. Gut. 2023;72(11):2138–2148. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2023-330110.

15. Буеверов АО, Рощина КМ, Богомолов ПО. Неалкогольная жировая болезнь печени: новый взгляд на аспекты коморбидности. Эффективная фармакотерапия. 2022;18(6):32–38. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/nealkogolnaya_zhirovaya_bolezn_pecheni_novyy_vzglyad_na_aspekty_komorbidnosti.html.

16. Chen X, Xiao J, Pang J, Chen S, Wang Q, Ling W. Pancreatic beta-cell dysfunction is associated with nonalcoholic fatty liver disease. Nutrients. 2021;13(9):3139. https://doi.org/10.3390/nu13093139.

17. Mitsuhashi K, Hashimoto Y, Hamaguchi M, Obora A, Kojima T et al. Impact of fatty liver disease and metabolic syndrome on incident type 2 diabetes; a population based cohort study. Endocr J. 2017;64(11):1105–1114. https://doi.org/10.1507/endocrj.ej17-0245.

18. Targher G. Is it time for non-alcoholic fatty liver disease screening in patients with type 2 diabetes mellitus? Hepatobiliary Surg Nutr. 2020;9(2):239–241. https://doi.org/10.21037/hbsn.2019.10.21.

19. Musso G, Gambino R, Cassader M. Non-alcoholic fatty liver disease from pathogenesis to management: an update. Obes Rev. 2010;11(6):430–445. https://doi.org/10.1111/j.1467-789x.2009.00657.x.

20. Петунина НА, Тельнова МЭ. Неалкогольная жировая болезнь печени при сахарном диабете 2-го типа. Медицинский совет. 2016;(4):92–95. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-4-84-89.

21. Kim KS, Hong S, Han K, Park CY. Association of non-alcoholic fatty liver disease with cardiovascular disease and all cause death in patients with type 2 diabetes mellitus: nationwide population based study. BMJ. 2024;384:e076388. https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076388.

22. Sinha A, Rajan M, Hoerger T, Pogach L. Costs and consequences associated with newer medications for glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010;33(4):695–700. https://doi.org/10.2337/dc09-1488.

23. Montazeri Z, Hashemi-Madani N, Iraji H, Sohrabi M, Alaei-Shahmiri F, Emami Z et al. Non-alcoholic fatty liver disease and compromised endothelial function in people with type 2 diabetes. BMC Endocr Disord. 2023;23(1):202. https://doi.org/10.1186/s12902-023-01460-w.

24. Jarvis H, Craig D, Barker R, Spiers G, Stow D, Anstee QM, Hanratty B. Metabolic risk factors and incident advanced liver disease in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of population-based observational studies. PLoS Med. 2020;17(4):e1003100. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003100.

25. Вian H, Zhu X, Xia M, Yan H, Chang X, Hu X et al. Impact of type 2 diabetes on nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Endocr Pract. 2020;26(4):444–453. https://doi.org/10.4158/EP-2019-0342.

26. Павлов ЧС, Глушенков ДВ, Коновалова ОН, Ивашкин ВТ. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре. Клиническая медицина. 2009;87(11):40–45. Режим доступа: https://elibrary.ru/lajkvx.

27. Голованова ЕВ, Туркина СВ, Райхельсон КЛ, Оковитый СВ, Драпкина ОМ, Маев ИВ и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2022. 65 с. Режим доступа: http://disuria.ru/_ld/12/1229_kr22K76p0K74p6M.pdf.

28. Лазебник ЛБ, Радченко ВГ, Голованова ЕВ, Звенигородская ЛА, Конев ЮВ, Селиверстов ПВ и др. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-я версия). Терапия. 2017;(3):6–23. Режим доступа: https://elibrary.ru/yqzfez.

29. Лазебник ЛБ, Голованова ЕВ, Туркина СВ, Райхельсон КЛ, Оковитый СВ, Драпкина ОМ и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;1(1):4–52. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52.

30. Leoni S, Tovoli F, Napoli L, Serio I, Ferri S, Bolondi L. Current guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review with comparative analysis. World J Gastroenterol. 2018;24(30):3361–3373. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i30.3361.

31. Алдашева ЖА. Неалкогольная жировая болезнь печени: роль ультразвукового метода исследования в ее диагностике. Вестник КРСУ. 2013;13(11):28–31. Режим доступа: https://elibrary.ru/sngugv.

32. Bjornsson ES. Epidemiology and risk factors for idiosyncratic drug-induced liver injury. Semin Liver Dis. 2014;34(2):115–122. https://doi.org/10.1055/s-0034-1375953.

33. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67(1):328–357. https://doi.org/10.1002/hep.29367.

34. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016;64(6):1388–1402. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004.

35. Levy JR, Clore JN, Stevens W. Dietary n-3 polyunsaturated fatty acids decrease hepatic triglycerides in Fischer 344 rats. Hepatology. 2004;39(3):608–616. https://doi.org/10.1002/hep.20093.

36. Watanabe M, Tozzi R, Risi R, Tuccinardi D, Mariani S, Basciani S et al. et al. Beneficial effects of the ketogenic diet on nonalcoholic fatty liver disease: A comprehensive review of the literature. Obes Rev. 2020;21(8):e13024. https://doi.org/10.1111/obr.13024.

37. Mirabelli M, Chiefari E, Arcidiacono B, Corigliano DM, Brunetti FS, Maggisano V et al. Mediterranean Diet Nutrients to Turn the Tide against Insulin Resistance and Related Diseases. Nutrients. 2020;12:1066. https://doi.org/10.3390/nu12041066.

38. Van der Windt DJ, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. The Effects of Physical Exercise on Fatty Liver Disease. Gene Expr. 2018;18(2):89–101. https://doi.org/10.3727/105221617X15124844266408.

39. Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, Omoto M, Matsuse H, Nago T et al. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol. 2017;66(1):142–152. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.08.023.

40. Oh YS, Kim HJ, Ryu SJ, Cho KA, Park YS, Park H et al. Exercise type and muscle fiber specific induction of caveolin-1 expression for insulin sensitivity of skeletal muscle. Exp Mol Med. 2007;39(3):395–401. https://doi.org/10.1038/emm.2007.44.

41. Fleming R, Hopkinson ZE, Wallace AM, Greer IA, Sattar N. Ovarian function and metabolic factors in women with oligomenorrhea treated with metformin in a randomized double blind placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):569–574. https://doi.org/10.1210/jcem.87.2.8261.

42. Ng EH, Wat NM, Ho PC. Effects of metformin on ovulation rate, hormonal and metabolic profiles in women with clomiphene-resistant polycystic ovaries: a randomized, double-blinded placebo-controlled trial. Hum Reprod. 2001;16(8):1625–1631. https://doi.org/10.1093/humrep/16.8.1625

43. Sin HY, Kim JY, Jung KH. Total cholesterol, high density lipoprotein and triglyceride for cardiovascular disease in elderly patients treated with metformin. Arch Pharm Res. 2011;34(1):99–107. https://doi.org/10.1007/s12272-011-0112-5.

44. Zhang H, Gao C, Fang L, Zhao HC, Yao SK. Metformin and reduced risk of hepatocellular carcinoma in diabetic patients: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2013;48(1):78–87. https://doi.org/10.3109/00365521.2012.719926.

45. Мисникова ИВ, Древаль АВ, Лакеева ТС. Влияние метформина и пиоглитазона на факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, установленным во время скрининга. Альманах клинической медицины. 2013;(29):23–28. Режим доступа: https://almclinmed.ru/jour/article/view/26.

46. Belfort R, Harrison SA, Brown K, Darland C, Finch J, Hardies J et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2006;355(22):2297–2307. https://doi.org/10.1056/NEJMoa060326.

47. Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, Barton D, Hull D, Parker R et al. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet. 2016;387(10019):679–690. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00803-X.

48. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67(1):328–357. https://doi.org/10.1002/hep.29367.

49. Грищенко ЕБ. Место фосфолипидных препаратов в современной терапевтической практике. Медицинский совет. 2013;(3):52–57. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2013-3-52-57.

50. Dajani AI, Abu Hammour AM, Zakaria MA, Al Jaberi MR, Nounou MA, Semrin AI. Essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with NAFLD. Arab J Gastroenterol. 2015;16(3–4):99–104. https://doi.org/10.1016/j.ajg.2015.09.001.

51. Sas Е, Grinevich V, Efimov O, Shcherbina N. Beneficial influence of polyunsaturated phosphatidylcholine enhances functional liver condition and liver structure in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Results of prolonged randomized blinded prospective clinical study. J Hepatol. 2013;58(Suppl 1):S549. https://doi.org/10.1016/S0168-8278(13)61365-3

52. Maev IV, Samsonov AA, Palgova LK, Pavlov CS, Vovk EI, Shirokova EN et al. Effectiveness of phosphatidylcholine in alleviating steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease and cardiometabolic comorbidities (MANPOWER study). BMJ Open Gastroenterol. 2020;7(1):e000341. https://doi.org/10.1136/bmjgast-2019-000341.

53. Maev I, Pavlov Ch, Starostin KM, Popovic B. Практические данные о положительных эффектах эссенциальных фосфолипидов у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Evidence for Self-Medication. 2022;2. https://doi.org/10.52778/efsm.22.0104

54. Maev IV, Samsonov AA, Palgova LK, Pavlov CS, Shirokova EN, Vovk EI et al. Effectiveness of phosphatidylcholine as adjunctive therapy in improving liver function tests in patients with non-alcoholic fatty liver disease and metabolic comorbidities: real-life observational study from Russia. BMJ Open Gastroenterol. 2020;7(1):e000368. https://doi.org/10.1136/bmjgast-2019-000368.

55. Maev IV, Samsonov AA, Palgova LK, Pavlov CS, Shirokova E, Starostin KM. Real-world comorbidities and treatment patterns among patients with non-alcoholic fatty liver disease receiving phosphatidylcholine as adjunctive therapy in Russia. BMJ Open Gastroenterol. 2019;6(1):e000307. https://doi.org/10.1136/bmjgast-2019-000307.

56. Ivashkin VT, Maevskaya MV, Shirokova EN, Maev IV, Samsonov AA, Sas EI et al. Correlation of Objective Endpoints and Subjective Patient-Reported Outcomes in NAFLD Treatment with Essential Phospholipids: Real-World Data Based on Pooled Analysis of Observational Studies. Drugs Real World Outcomes. 2021;8(3):369–382. https://doi.org/10.1007/s40801-021-00250-x.

57. Küllenberg D, Taylor LA, Schneider M, Massing U. Health effects of dietary phospholipids. Lipids Health Dis. 2012;11:3. https://doi.org/10.1186/1476-511X-11-3.

58. Dajani AI, Popovic B. Essential phospholipids for nonalcoholic fatty liver disease associated with metabolic syndrome: A systematic review and network meta-analysis. World J Clin Cases. 2020;8(21):5235–5249. https://doi.org/10.12998/wjcc.v8.i21.5235.