Роль и место метформина в репродуктивном здоровье женщин: от прегравидарной подготовки до грудного вскармливания

Нарушения углеводного обмена не только снижают качество жизни пациенток репродуктивного возраста за счет изменения регулярности менструации, ановуляции и других клинических проявлений, но еще и затрагивают этапы планирования беременности, влияют на течение беременности и играют важную роль в метаболических нарушениях в послеродовом периоде. Для женщин с избыточной массой тела, наличием инсулинорезистентности (ИР), а также имеющимися нарушениями углеводного обмена чрезвычайно важен осознанный подход к планированию беременности с поддержанием целевых показателей до наступления и на всем протяжении беременности. Особая важность ответственного подхода связана с тем, что нарушения гликемии как в сторону гипер-, так и гипогликемии ассоциированы с рисками со стороны самой пациентки и будущего ребенка. Инфертильность, невынашивание беременности, риск преэклампсии и эклампсии, а также высокий риск родового травматизма (в отношении как матери, так и ребенка) вследствие особенностей родов крупным плодом распространены среди пациенток с нарушениями углеводного обмена. Среди всех нарушений углеводного обмена у пациенток репродуктивного возраста наиболее часто встречаются такие, как преддиабет, гестационный сахарный диабет, сахарный диабет 2 типа, и все они ассоциированы с ИР. Отдельно можно выделить синдром поликистозных яичников, одним из основных патогенетических звеньев которого также является ИР. Использование метформина как препарата, направленного на снижение ИР, патогенетически обосновано в подобных ситуациях, однако, несмотря на представленные большим количеством исследований доказательства безопасности применения метформина, унифицированные рекомендации по дозировке, срокам и длительности приема метформина отсутствуют.

1. Адамян ЛВ, Андреева ЕН, Абсатарова ЮС, Григорян ОР, Дедов ИИ, Мельниченко ГА и др. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Проблемы эндокринологии. 2022;68(2):112–127. https://doi.org/10.14341/probl12874.

2. Григорян ОР, Михеев РК, Куринова АН, Чернова МО, Сазонова ДВ, Ахматова РР и др. Сравнительный анализ влияния факторов риска на течение и исходы беременности при гестационном сахарном диабете. Проблемы эндокринологии. 2021;67(3):78–86. https://doi.org/10.14341/probl12756.

3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 15. Management of diabetes in pregnancy: Standards of medical care in diabetes – 2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl. 1):S232–S243. https://doi.org/10.2337/dc22-S015.

4. Feig DS, Berger H, Donovan L, Godbout A, Kader T et al. Diabetes and pregnancy. Can J Diabetes. 2018;42(1 Suppl.):S255–S282. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.038.

5. Sciacca L, Bianchi C, Burlina S, Formoso G, Manicardi E, Sculli MA et al. Position paper of the Italian Association of Medical Diabetologists (AMD), Italian Society of Diabetology (SID), and the Italian Study Group of Diabetes in pregnancy: metformin use in pregnancy. Acta Diabetol. 2023;60(10):1421–1437. https://doi.org/10.1007/s00592-023-02137-5.

6. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Майоров АЮ, Мокрышева НГ, Андреева ЕН, Безлепкина ОБ и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией ИИ Дедова, МВ Шестаковой, АЮ Майорова. 11-й выпуск. Сахарный диабет. 2023;26(2S):1–157. https://doi.org/10.14341/DM13042.

7. Espnes KA, Hønnås A, Løvvik TS, Gundersen POM, Naavik A, Skogvoll E et al. Metformin serum concentrations during pregnancy and post partum – a clinical study in patients with polycystic ovary syndrome. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2022;130(3):415–422. https://doi.org/10.1111/bcpt.13703.

8. Wu Y, Tu M, Huang Y, Liu Y, Zhang D. Association of Metformin With Pregnancy Outcomes in Women With Polycystic Ovarian Syndrome Undergoing In Vitro Fertilization: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2011995. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.11995.

9. Abu Hashim H. Twenty years of ovulation induction with metformin for PCOS; what is the best available evidence? Reprod Biomed Online. 2016;32(1):44–53. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2015.09.015.

10. Attia GM, Almouteri MM, Alnakhli FT. Role of Metformin in Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)-Related Infertility. Cureus. 2023;15(8):e44493. https://doi.org/10.7759/cureus.44493.

11. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Role of metformin for ovulation induction in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a guideline. Fertil Steril. 2017;108(3):426–441. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.06.026.

12. Notaro ALG, Neto FTL. The use of metformin in women with polycystic ovary syndrome: an updated review. J Assist Reprod Genet. 2022;39(3):573–579. https://doi.org/10.1007/s10815-022-02429-9.

13. Tso LO, Costello MF, Albuquerque LET, Andriolo RB, Macedo CR. Metformin treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD006105. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006105.pub4.

14. Моргунов ЛЮ. Применение метформина у беременных с сахарным диабетом. Лечение и профилактика. 2019;9(4):63–71. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/iticmn.

15. Kautzky-Willer A, Harreiter J, Winhofer-Stöckl Y, Weitgasser R, Lechleitner M. Clinical practice recommendations for diabetes in pregnancy (Update 2019). Wien Klin Wochenschr. 2019;131(Suppl. 1):103–109. (In German) https://doi.org/10.1007/s00508-019-1456-y.

16. Mitric C, Desilets J, Brown RN. Recent advances in the antepartum management of diabetes. F1000Res. 2019;8(F1000 Faculty Rev):622. https://doi.org/10.12688/f1000research.15795.1.

17. Coetzee EJ, Jackson WP. Pregnancy in established non-insulin-dependent diabetics. A five-and-a-half year study at Groote Schuur Hospital. S Afr Med J. 1980;58(20):795–802. Available at: https://www.researchgate.net/publication/16420890_Pregnancy_in_established_non-insulin-dependent_diabetics_A_five-and-a-half_year_study_at_Groote_Schuur_Hospital.

18. Nguyen L, Chan SY, Teo AKK. Metformin from mother to unborn child – Are there unwarranted effects? EBioMedicine. 2018;35:394–404. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2018.08.047.

19. Bao LX, Shi WT, Han YX. Metformin versus insulin for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(16):2741–2753. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1670804.

20. Butalia S, Gutierrez L, Lodha A, Aitken E, Zakariasen A, Donovan L. Shortand long-term outcomes of metformin compared with insulin alone in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2017;34(1):27–36. https://doi.org/10.1111/dme.13150.

21. Løvvik TS, Carlsen SM, Salvesen Ø, Steffensen B, Bixo M, Gómez-Real F et al. Use of metformin to treat pregnant women with polycystic ovary syndrome (PregMet2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(4):256–266. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30002-6.

22. Gonzalez CD, Alvariñas J, Bagnes MFG, Di Girolamo G. Metformin and Pregnancy Outcomes: Evidence Gaps and Unanswered Questions. Curr Clin Pharmacol. 2019;14(1):54–60. https://doi.org/10.2174/1574884714666181224151116.

23. Glueck CJ, Wang P. Metformin before and during pregnancy and lactation in polycystic ovary syndrome. Expert Opin Drug Saf. 2007;6(2):191–198. https://doi.org/10.1517/14740338.6.2.191.

24. Chiswick C, Reynolds RM, Denison F, Drake AJ, Forbes S, Newby DE et al. Effect of metformin on maternal and fetal outcomes in obese pregnant women (EMPOWaR): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):778–786. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00219-3.

25. do Nascimento IB, Sales WB, Dienstmann G, de Souza MLR, Fleig R, Silva JC. Metformin for prevention of cesarean delivery and large-for-gestational-age newborns in non-diabetic obese pregnant women: a randomized clinical trial. Arch Endocrinol Metab. 2020;64(3):290–297. https://doi.org/10.20945/2359-3997000000251.

26. Dienstmann G, Nascimento IBD, Sales WB, Leite Ramos de Souza M, Silva GDD, de Oliveira LC, Silva JC. No effect of a low dose of metformin on the lipid profile, body mass index and weight gain in pregnant women with obesity: A randomized trial. Obes Res Clin Pract. 2020;14(6):561–565. https://doi.org/10.1016/j.orcp.2020.09.005.

27. Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Peerson JM, Cohen RJ, Dewey KG. Delayed onset of lactogenesis among first-time mothers is related to maternal obesity and factors associated with ineffective breastfeeding. Am J Clin Nutr. 2010;92(3):574–584. https://doi.org/10.3945/ajcn.2010.29192.

28. Nommsen-Rivers L, Thompson A, Riddle S, Ward L, Wagner E, King E. Feasibility and acceptability of metformin to augment low milk supply: a pilot randomized controlled trial. J Hum Lact. 2019;35(2):261–271. https://doi.org/10.1177/0890334418819465