Безопасность как критерий выбора антикоагулянта для профилактики инсультов и тромбоэмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Статья посвящена безопасности как критерию выбора антикоагулянта. Апиксабан всесторонне изучен у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) как в рандомизированных, так и в исследованиях реальной клинической практики (РКП). Исследование ARISTOTLE показало, что апиксабан не только достоверно снижает риск ишемического инсульта (ИИ) и тромбоэмболии (ТЭ), внутричерепных кровотечений, риск больших кровотечений, но и не увеличивает риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Безопасность апиксабана способствует тому, что он является единственным прямым оральным антикоагулянтом (ПОАК), который достоверно снижает смертность от всех причин по данным рандомизированных клинических исследований. Результаты исследования ARISTOTLE подтверждены в исследованиях РКП, в которых показано, что апиксабан обладает безопасностью в отношении развития геморрагических осложнений и при этом эффективен. Апиксабан всесторонне изучен и с успехом применяется во время проведения кардиоверсии (КВ), аблации, при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ). Все ПОАК в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2024 г. по ФП поставлены в одинаковые позиции, но задача врача выбрать среди них наиболее безопасный. Есть все основания полагать (по данным РКИ и исследований РКП), что апиксабан является эффективным и наиболее безопасным из 3 имеющихся в нашей стране ПОАК. В соответствии с клиническими рекомендациями ЕОК 2024 г., врачи при назначении ПОАК не должны исключать пациентов с ФП, имеющих наиболее высокий риск кровотечения, т. к. они часто имеют высокий риск инсульта. Задача врача состоит в том, чтобы выбрать среди ПОАК самый безопасный, что, несомненно, будет способствовать повышению приверженности к лечению и позволит достигнуть наибольших успехов в профилактике ИИ и ТЭ.

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.

2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–1151. https://doi.org/10.1056/nejmoa0905561.

3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–891. https://doi.org/10.1056/nejmoa1009638.

4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981–992. https://doi.org/10.1056/nejmoa1107039.

5. Giugliano RP, Ruff ChT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL et al. Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093–2104. https://doi.org/10.1056/nejmoa1310907.

6. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener H-Ch, Hart R, Golitsyn S et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;364(9):806–817. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007432.

7. Halvorsen S, Atar D, Yang H, De Caterina R, Erol C, Garcia D et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014;35(28):1864–1872. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu046.

8. Wehling M. Drug therapy in the elderly: too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for the aged (FORTA). Dtsch Med Wochenschr. 2008;133(44):2289–2291. https://doi.org/10.1055/s-0028-1091275.

9. Pazan F, Weiss C, Wehling M. The FORTA (Fit fOR The Aged) list 2018: third version of a validated clinical tool for improved drug treatment in older people. Drugs Aging. 2019;36(5):481–484. https://doi.org/10.1007/s40266-019-00669-6.

10. Pazan F, Collins R, Gil VM, Hanon O, Hardt R, Hoffmeister M et al. A Structured Literature Review and International Consensus Validation of FORTA Labels of Oral Anticoagulants for Long-Term Treatment of Atrial Fibrillation in Older Patients (OAC-FORTA 2019). Drugs Aging. 2020;37(7):539–548. https://doi.org/10.1007/s40266-020-00771-0.

11. Hohnloser SH, Hijazi Z, Thomas L, Alexander JH, Amerena J, Hanna M et al. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2012;33(22):2821–2830. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs274.

12. Liaw J, Liaw D, Dave Ch. Initiation patterns of anticoagulants for atrial fibrillation among older UK adults with and without chronic kidney disease, 2010–2020. Open Heart. 2024;11(1):e002515. https://doi.org/10.1136/openhrt-2023-002515.

13. Hohnloser SH, Fudim M, Alexander JH, Wojdyla DM, Ezekowitz JA, Hanna M et al. Efficacy and Safety of Apixaban Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Extremes in Body Weight. Circulation. 2019;139(20): 2292–2300. https://doi.org/10.1161/circulationaha.118.037955.

14. Арутюнов ГП, Архипов МВ, Бакалов СА, Бокарев ИН, Вышлов ЕВ, Гиляревский СР и др. Место и значение наблюдательных исследований НОАК у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с позиции медицины, основанной на доказательствах. Атеротромбоз. 2016;(2):61–64. Режим доступа: https://www.aterotromboz.ru/jour/article/view/94.

15. Lip GYH, Keshishian A, Li X, Hamilton M, Masseria C, Gupta K et al. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants Among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients. Stroke. 2018;49(12):2933–2944. https://doi.org/10.1161/strokeaha.118.020232.

16. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Smalley WE, Daugherty JR, Dupont WD, Stein CM. Association of Oral Anticoagulants and Proton Pump Inhibitor Cotherapy With Hospitalization for Upper Gastrointestinal Tract Bleeding. JAMA. 2018;320(21):2221–2230. https://doi.org/10.1001/jama.2018.17242.

17. Dhamane AD, Ferri M, Keshishian Al, Russ C, Atreja N, Gutierrez C et al. Effectiveness and Safety of Direct Oral Anticoagulants Among Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation and Multimorbidity. Adv Ther. 2023;40(3):887–902. https://doi.org/10.1007/s12325-022-02387-9.

18. Anghel L, Sascău R, Trifan A, Zota IM, Stătescu C. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and the Gastrointestinal Bleeding Risk in Real-World Studies. J Clin Med. 2020;9(5):1398. https://doi.org/10.3390/jcm9051398.

19. Ingason AB, Hreinsson JP, Ágústsson AS, Lund S, Rumba E, A Palsson DA et al. Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants A Nationwide Propensity Score–Weighted Study. Ann Int Med. 2021;174(11):1493–1502. https://doi.org/10.7326/M21-1474.

20. Ezekowitz MD, Pollack CV, Halperin JL, England RD, VanPelt Nguyen S, Spahr J et al. Apixaban compared to heparin/vitamin K antagonist in patients with atrial fibrillation scheduled for cardioversion: the EMANATE trial. Eur Heart J. 2018;39(32):2959–2971. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy148/.

21. Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, De Bono J, Callans D, Elvan A et al. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. Eur Heart J. 2018;39(32):2942–2955. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy176.

22. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, Massaro T, Mehran R et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509–1524. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1817083.

23. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt F, Wildgoose P et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose- adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (PIONEER AF-PCI). Am Heart J. 2015;169 (4):472–8.e5. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2014.12.006.

24. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513–1524. https://doi.org/10.1056/nejmoa1708454.

25. Windecker S, Lopes RD, Massaro T, Jones-Burton C, Granger CB, Aronson R et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome Treated Medically or With Percutaneous Coronary Intervention or Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2019;140(23):1921–1932. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308.

26. Alexander J, Wojdyla D, Vora AN, Thomas L, Granger CB, Goodman SG et al. Risk/Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS. Circulation. 2020;141(20):1618–1627. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046534.

27. Lopes RD, Leonardi S, Wojdyla DM, Vora AN, Thomas L, Storey RF et al. Stent Thrombosis in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Stenting in the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2020;141(9):781–783. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308.

28. Streiff MB, Holmstrom B, Angelini D, Ashrani A, Buckner T, Diep R et al. NCCN Guidelines. Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease. Version 1. 2024;22(7). https://doi.org/10.6004/jnccn.2024.0046.

29. Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio M, Hicks LK, Khorana AA et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021;5(4):927–974. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020003442.

30. Сомонова ОВ, Антух ЭА, Варданян АВ, Громова ЕГ, Долгушин БИ, Елизарова АЛ. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов. Практические рекомендации RUSSCO, часть 2. Злокачественные опухоли. 2023;13(#3s2):170–183. Режим доступа: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/.