Влияние семаглутида и тирзепатида на скелетную мускулатуру: существенная польза или значительный риск?

Инкретиновые препараты (арГПП-1 и арГИП/арГПП-1) совершили прорыв в лечении ожирения, продемонстрировав значительную эффективность в снижении массы тела и улучшении кардиометаболических параметров. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что помимо гастроинтестинальных нежелательных явлений, эти препараты могут способствовать уменьшению количества мышечной массы, потенциально ухудшая метаболический статус пациентов. Существует неоднородность в имеющихся данных об эффектах терапии на основе инкретинов на изменения сухой массы в клинических испытаниях: в некоторых исследованиях снижение сухой массы составляет от 40 до 60% от общего потерянного веса, тогда как в других наблюдается снижение примерно на 15% или менее. Существует несколько потенциальных причин, лежащих в основе этой неоднородности, включая популяционные, лекарственно-специфические/молекулярные и сопутствующие эффекты. Кроме того, изменения в сухой массе не всегда могут отражать изменения в мышечной массе, поскольку данный критерий включает не только мышцы, но и органы, кости, жидкости и воду в жировой ткани. Снижение количества мышечной массы имеет особое значение для пожилых больных и пациентов с саркопеническим ожирением, у которых дополнительная потеря мышечной ткани может представлять серьезный риск. В настоящем обзоре приводится обширная доказательная база исследований влияния арГПП-1 и арГИП/арГПП-1 на композиционный состав тела у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и/или ожирением, излагаются основные патофизиологические механизмы изменения мышечной ткани при ожирении и снижении веса. На основе современных исследований объективизируется снижение количества мышечной массы и обосновывается положительное влияние уменьшения веса на функцию мышц. Предлагаются научно обоснованные стратегии минимизации потенциальных нежелательных явлений для скелетной мускулатуры. Отдельно обсуждаются подходы к инициации и проведению терапии инкретиновыми препаратами у лиц с саркопеническим ожирением.

1. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, Pinkepank M, Ogurtsova K, Duncan BB et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2022;183:109119. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109119.

2. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулова ОК, Железнякова АВ, Исаков МА. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021. Сахарный диабет. 2021;24(3):204–221. https://doi.org/10.14341/DM12759.

3. Abbafati C, Abbas KM, Abbasi M, Abbasifard M, Abbasi-Kangevari M, Abbastaba H et al. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1223–1249. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30752-2.

4. Wilding JP. The importance of weight management in type 2 diabetes mellitus. Int J Clin Pract. 2014;68(6):682–691. https://doi.org/10.1111/ijcp.12384.

5. Салухов ВВ, Шустов СБ, Петранков КВ. Преимущества совместного применения ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 в отношении кардиоваскулярных и почечных исходов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Терапия. 2024;10(8):66–76. https://doi.org/10.18565/therapy.2024.8.66-76.

6. Hedrington MS, Tsiskarishvili A, Davis SN. Subcutaneous semaglutide (NN9535) for the treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Biol Ther. 2018;18(3):343–351. https://doi.org/10.1080/14712598.2018.1439014.

7. Kapitza C, Dahl K, Jacobsen JB, Axelsen MB, Flint A. Effects of semaglutide on beta cell function and glycaemic control in participants with type 2 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetologia. 2017;60(8):1390–1399. https://doi.org/10.1007/s00125-017-4289-0.

8. Sfairopoulos D, Liatis S, Tigas S, Liberopoulos E. Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Hormones. 2018;17(3):333–350. https://doi.org/10.1007/s42000-018-0038-0.

9. Галстян ГР, Каратаева ЕА, Юдович ЕА. Эволюция агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 в терапии сахарного диабета 2 типа. Сахарный диабет. 2017;20(4):286–298. https://doi.org/10.14341/DM8804.

10. Blundell J, Finlayson G, Axelsen M, Flint A, Gibbons C, Kvist T, Hjerpsted J. Effects of once-weekly semaglutide on appetite, energy intake, control of eating, food preference and body weight in subjects with obesity. Diabetes Obes Metab. 2017;19(9):1242–1251. https://doi.org/10.1111/dom.12932.

11. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022;45(11):2753–2786. https://doi.org/10.2337/dci22-0034.

12. Салухов ВВ, Галстян ГР, Халимов ЮШ, Бакулин ИГ, Черкашин ДВ, Шадричев ФЕ, Сухоцкая НА. Практическое применение семаглутида: от доказательных исследований к экспертным решениям. Медицинский совет. 2025;19(6):14–29. https://doi.org/10.21518/ms2025-185.

13. Szekeres Z, Nagy A, Jahner K, Szabados E. Impact of Selected Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists on Serum Lipids, Adipose Tissue, and Muscle Metabolism – A Narrative Review. Int J Mol Sci. 2024;25(15):8214. https://doi.org/10.3390/ijms25158214.

14. Халимов ЮШ, Кузьмич ВГ. Органопротективные эффекты агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа по результатам доказательных исследований сердечно-сосудистой безопасности. Медицинский cовет. 2019;(21):189–197. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-21-189-197.

15. El Miedany Y. Bone Health in Women. In: El Miedany Y (ed.). New Horizons in Osteoporosis Management. Cham: Springer; 2022, Vol. 1, pp. 143–169. https://doi.org/10.1007/978-3-030-87950-1_4.

16. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2032183.

17. Салухов ВВ, Ильинская ТА, Минаков АА. Влияние современной сахароснижающей терапии на массу тела у больных сахарным диабетом 2 типа. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022;11(1):39–52. https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-1-39-52.

18. Beavers KM, Lyles MF, Davis CC, Wang X, Beavers DP, Nicklas BJ. Is lost lean mass from intentional weight loss recovered during weight regain in postmenopausal women? Am J Clin Nutr. 2011;94(3):767–774. https://doi.org/10.3945/ajcn.110.004895.

19. Rennie MJ, Tipton KD. Protein and amino acid metabolism during and after exercise and the effects of nutrition. Annu Rev Nutr. 2000;20:457–483. https://doi.org/10.1146/annurev.nutr.20.1.457.

20. Ferrannini E, Bjorkman O, Reichard GA Jr, Pilo A, Olsson M, Wahren J, DeFronzo RA. The disposal of an oral glucose load in healthy subjects. A quantitative study. Diabetes. 1985;34(6):580–588. https://doi.org/10.2337/diab.34.6.580.

21. Srikanthan P, Karlamangla AS. Relative muscle mass is inversely associated with insulin resistance and prediabetes. Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(9):2898–2903. https://doi.org/10.1210/jc.2011-0435.

22. Spira D, Buchmann N, Nikolov J, Demuth I, Steinhagen-Thiessen E, Eckardt R, Norman K. Association of Low Lean Mass With Frailty and Physical Performance: A Comparison Between Two Operational Definitions of Sarcopenia-Data From the Berlin Aging Study II (BASE-II). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015;70(6):779–784. https://doi.org/10.1093/gerona/glu246.

23. Santamaría-Ulloa C, Lehning AJ, Cortés-Ortiz MV, Méndez-Chacón E. Frailty as a predictor of mortality: a comparative cohort study of older adults in Costa Rica and the United States. BMC Public Health. 2023;23(1):1960. https://doi.org/10.1186/s12889-023-16900-4.

24. Frost M, Nielsen TL, Brixen K, Andersen M. Peak muscle mass in young men and sarcopenia in the ageing male. Osteoporos Int. 2015;26(2):749–756. https://doi.org/10.1007/s00198-014-2960-6.

25. Park SW, Goodpaster BH, Lee JS, Kuller LH, Boudreau R, de Rekeneire N et al. Excessive loss of skeletal muscle mass in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(11):1993–1997. https://doi.org/10.2337/dc09-0264.

26. Cava E, Yeat NC, Mittendorfer B. Preserving Healthy Muscle during Weight Loss. Adv Nutr. 2017;8(3):511–519. https://doi.org/10.3945/an.116.014506.

27. Christoffersen BØ, Sanchez-Delgado G, John LM, Ryan DH, Raun K, Ravussin E. Beyond appetite regulation: Targeting energy expenditure, fat oxidation, and lean mass preservation for sustainable weight loss. Obesity. 2022;30(4):841–857. https://doi.org/10.1002/oby.23374.

28. Bosy-Westphal A, Kossel E, Goele K, Later W, Hitze B, Settler U et al. Contribution of individual organ mass loss to weight loss-associated decline in resting energy expenditure. Am J Clin Nutr. 2009;90(4):993–1001. https://doi.org/10.3945/ajcn.2008.27402.

29. Jang SY, Choi KM. Impact of Adipose Tissue and Lipids on Skeletal Muscle in Sarcopenia. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2025;16(4):e70000. https://doi.org/10.1002/jcsm.70000.

30. Choi SJ, Files DC, Zhang T, Wang ZM, Messi ML, Gregory H et al. Intramyocellular Lipid and Impaired Myofiber Contraction in Normal Weight and Obese Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016;71(4):557–564. https://doi.org/10.1093/gerona/glv169.

31. Damluji AA, Alfaraidhy M, AlHajri N, Rohant NN, Kumar M, Al Malouf C et al. Sarcopenia and Cardiovascular Diseases. Circulation. 2023;147(20):1534–1553. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064071.

32. Stefan N, Schulze MB. Metabolic health and cardiometabolic risk clusters: implications for prediction, prevention, and treatment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023;11(6):426–440. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(23)00086-4.

33. Perkisas S, Vandewoude M. Where frailty meets diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl. 1):261–267. https://doi.org/10.1002/dmrr.2743.

34. Fülster S, Tacke M, Sandek A, Ebner N, Tschöpe C, Doehner W et al. Muscle wasting in patients with chronic heart failure: results from the studies investigating co-morbidities aggravating heart failure (SICA-HF). Eur Heart J. 2013;34(7):512–519. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs381.

35. Bhasin S, Travison TG, Manini TM, Patel S, Pencina KM, Fielding RA et al. Sarcopenia Definition: The Position Statements of the Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium. J Am Geriatr Soc. 2020;68(7):1410–1418. https://doi.org/10.1111/jgs.16372.

36. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31. https://doi.org/10.1093/ageing/afy169.

37. Balakrishnan R, Thurmond DC. Mechanisms by Which Skeletal Muscle Myokines Ameliorate Insulin Resistance. Int J Mol Sci. 2022;23(9):4636. https://doi.org/10.3390/ijms23094636.

38. Iglesias P. Muscle in Endocrinology: From Skeletal Muscle Hormone Regulation to Myokine Secretion and Its Implications in EndocrineMetabolic Diseases. J Clin Med. 2025;14(13):4490. https://doi.org/10.3390/jcm14134490.

39. Linge J, Heymsfield SB, Dahlqvist Leinhard O. On the Definition of Sarcopenia in the Presence of Aging and Obesity-Initial Results from UK Biobank. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020;75(7):1309–1316. https://doi.org/10.1093/gerona/glz229.

40. Linge J, Nasr P, Sanyal AJ, Dahlqvist Leinhard O, Ekstedt M. Adverse muscle composition is a significant risk factor for all-cause mortality in NAFLD. JHEP Rep. 2022;5(3):100663. https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2022.100663.

41. Ерохина АС, Голованова ЕД, Милосердов МА. Роль ультразвуковой оценки мышечной массы в диагностике саркопении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(3):2699. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2699.

42. Dahlqvist JR, Widholm P, Leinhard OD, Vissing J. MRI in Neuromuscular Diseases: An Emerging Diagnostic Tool and Biomarker for Prognosis and Efficacy. Ann Neurol. 2020;88(4):669–681. https://doi.org/10.1002/ana.25804.

43. Widholm P, Ahlgren A, Karlsson M, Romu T, Tawil R, Wagner KR et al. Quantitative muscle analysis in facioscapulohumeral muscular dystrophy using whole-body fat-referenced MRI: Protocol development, multicenter feasibility, and repeatability. Muscle Nerve. 2022;66(2):183–192. https://doi.org/10.1002/mus.27638.

44. Correa-de-Araujo R, Addison O, Miljkovic I, Goodpaster BH, Bergman BC, Clark RV et al. Myosteatosis in the Context of Skeletal Muscle Function Deficit: An Interdisciplinary Workshop at the National Institute on Aging. Front Physiol. 2020;11:963. https://doi.org/10.3389/fphys.2020.00963.

45. Loosen SH, Schulze-Hagen M, Püngel T, Bündgens L, Wirtz T, Kather JN et al. Skeletal Muscle Composition Predicts Outcome in Critically Ill Patients. Crit Care Explor. 2020;2(8):e0171. https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000000171.

46. McCrimmon RJ, Catarig AM, Frias JP, Lausvig NL, le Roux CW, Thielke D, Lingvay I. Effects of once-weekly semaglutide vs once-daily canagliflozin on body composition in type 2 diabetes: a substudy of the SUSTAIN 8 randomised controlled clinical trial. Diabetologia. 2020;63(3):473–485. https://doi.org/10.1007/s00125-019-05065-8.

47. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, Wharton S, Connery L, Alves B et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205–216. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206038.

48. Sattar N, Neeland IJ, Dahlqvist Leinhard O, Fernández Landó L, Bray R, Linge J, Rodriguez A. Tirzepatide and muscle composition changes in people with type 2 diabetes (SURPASS-3 MRI): a post-hoc analysis of a randomised, open-label, parallel-group, phase 3 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(6):482–493. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(25)00027-0.

49. Ceasovschih A, Asaftei A, Lupo MG, Kotlyarov S, Bartušková H, Balta A et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and muscle mass effects. Pharmacol Res. 2025;220:107927. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2025.107927.

50. Alissou M, Demangeat T, Folope V, Van H, Lelandais H, Blanchemaison J et al. Impact of semaglutide on fat mass, lean mass and muscle function in patients with obesity: The SEMALEAN study. Diabetes Obes Metab. 2025;1–10. https://doi.org/10.1111/dom.70141.

51. Anyiam O, Ardavani A, Rashid RSA, Panesar A, Idris I. How do glucagon-like Peptide-1 receptor agonists affect measures of muscle mass in individuals with, and without, type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2025;26(7):e13916. https://doi.org/10.1111/obr.13916.

52. Leidy HJ, Carnell NS, Mattes RD, Campbell WW. Higher protein intake preserves lean mass and satiety with weight loss in pre-obese and obese women. Obesity. 2007;15(2):421–429. https://doi.org/10.1038/oby.2007.531.

53. Kim JE, O’Connor LE, Sands LP, Slebodnik MB, Campbell WW. Effects of dietary protein intake on body composition changes after weight loss in older adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev. 2016;74(3):210–224. https://doi.org/10.1093/nutrit/nuv065.

54. Nadolsky K, Garvey WT, Agarwal M, Bonnecaze A, Burguera B, Chaplin MD et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Algorithm for the Evaluation and Treatment of Adults with Obesity/Adiposity-Based Chronic Disease – 2025 Update. Endocr Pract. 2025;31(11):1351–1394. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2025.07.017.

55. Weinheimer EM, Sands LP, Campbell WW. A systematic review of the separate and combined effects of energy restriction and exercise on fat-free mass in middle-aged and older adults: implications for sarcopenic obesity. Nutr Rev. 2010;68(7):375–388. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2010.00298.x.

56. Chen AS, Batsis JA. Treating Sarcopenic Obesity in the Era of Incretin Therapies: Perspectives and Challenges. Diabetes. 2025:dbi250004. https://doi.org/10.2337/dbi25-0004.