Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих и некурящих: диагностические ловушки и проблемы дифференциальной диагностики (клинические наблюдения)

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. Устойчивый клинический стереотип «ХОБЛ – болезнь курильщиков» приводит к систематическим диагностическим ошибкам, особенно среди некурящих, женщин и пожилых пациентов с коморбидной патологией.

Цель. Систематизировать основные причины ошибочной диагностики ХОБЛ на основе анализа клинических случаев из судебно-медицинской практики и предложить практические алгоритмы ее раннего выявления.

Материалы и методы. Проведен анализ международных исследований (PubMed, Scopus, Web of Science, 2000–2025 гг.) и клинических рекомендаций GOLD 2025. Дополнительно проанализированы материалы четырех судебно-медицинских экспертиз (2021–2024 гг.) с летальным исходом, где диагноз «ХОБЛ» был установлен только на аутопсии, или его тяжесть была недооценена.

Результаты. Представлены четыре клинических случая: пациент 65 лет с тяжелой ХОБЛ (GOLD IV) и центральным раком легкого; пациент 48 лет с ошибочным диагнозом «бронхиальная астма» (на аутопсии – буллезная эмфизема); пациентка 86 лет (некурящая, экспозиция биомассному топливу) с клиническим диагнозом «пневмония, ХСН»; пациент 54 лет с дерматомиозитоподобной сыпью, лечившийся по поводу системного заболевания соединительной ткани (на аутопсии – ХОБЛ). Ключевым дефектом во всех случаях явилось отсутствие или неверная интерпретация спирометрии.

Выводы. Постбронходилатационная спирометрия остается «золотым стандартом» верификации ХОБЛ. Отсутствие эффекта от стандартной терапии, асимметрия дыхательной экскурсии, кожные проявления и синдром желтых ногтей являются «красными флагами», требующими расширенного дифференциально-диагностического поиска. Учет альтернативных факторов риска (биомассное топливо, профессиональные вредности) обязателен независимо от статуса курения.

1. Thompson RC, Martinez LG, Kim HJ, Patel VK, Smith AB, Johnson DE et al. Global Clinical Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New York: World COPD Alliance; 2025.

2. Santoni A, Karnad A, Wait S. Lung health for life: improving care for people with chronic respiratory diseases. London; 2024.

3. Halpin DMG, Singh D. What’s new in the 2025 GOLD report. J Bras Pneumol. 2025;51(1):e20240412. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20240412.

4. Авдеев СН, Лещенко ИВ, Айсанов ЗР. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024). Клинические рекомендации (краткая версия). Респираторная медицина. 2025;1(2):5–16. https://doi.org/10.17116/respmed202510215.

5. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet. 2009;374(9691):733–743. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61303-9.

6. Montes K, Benitez ID, Garcia-Aymerich J, Sidharthan S, Duran X, Montes JF, et al. Prevalence, diagnostic accuracy, and healthcare utilization patterns in patients with COPD in primary healthcare: a population-based study. NPJ Prim Care Respir Med. 2025;35(1):17. https://doi.org/10.1038/s41533-025-00419-9.

7. Filippou I, Grigoropoulos I, Kampas A, Tsoukalas G, Papachristou E, Tzanakis N et al. Diagnosed and underdiagnosed cases of COPD in the primary care setting: Differences and similarities. J Family Med Prim Care. 2025;14(8):3406–3411. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_1878_24.

8. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, Halbert RJ. Misdiagnosis of COPD and asthma in primary care patients 40 years of age and over. J Asthma. 2006;43(1):75–80. https://doi.org/10.1080/02770900500448638.

9. Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA. 2003;289(21):2849–2856. https://doi.org/10.1001/jama.289.21.2849.

10. Molani M, Khedmat L, Sadeghipour A, Khoshnevisan A, Ziaee T, Goodarzi A, et al. Autopsy findings in COPD: a clinicopathological correlation study. J Clin Pathol. 2020;73(8):487–492. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2019-206279.

11. Perret J, Yip SWS, Idrose NS, Dharmage SC, Lodge CJ, Bui DS et al. Undiagnosed and “overdiagnosed” COPD using postbronchodilator spirometry in primary healthcare settings: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respir Res. 2023;10(1):e001478. https://doi.org/10.1136/bmjresp2022-001478.

12. Kim SH, Lee H, Kim TH, Lee JS, Oh YM, Lee SD et al. Challenges and the Future of Pulmonary Function Testing in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Toward Earlier Diagnosis of COPD. Tuberc Respir Dis. 2025;88(3):413–418. https://doi.org/10.4046/trd.2025.00092025.

13. Diab N, Gershon AS, Sin DD, Tan WC, Bourbeau J, Boulet LP et al. Underdiagnosis and overdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(9):1130–1139. https://doi.org/10.1164/rccm.201804-0621CI.

14. Lamprecht B, Soriano JB, Studnicka M, Kaiser B, Vanfleteren LE, Gnatiuc L et al. Determinants of underdiagnosis of COPD in national and international surveys. Chest. 2015;148(4):971–985. https://doi.org/10.1378/chest.14-2535.

15. Singh D, Agrawal R, Sharma SK, Katiyar SK, Gupta KB, Jain NK, et al. The severity of non-smoking chronic obstructive pulmonary disease is correlated with biomass fuel exposure and COPD assessment test score. Lung India. 2024;41(4):251–258. https://doi.org/10.4103/lungindia.lungindia_304_23.

16. Global Burden of Disease 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1223–1249. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30752-2.

17. Yazar EE, Ataoglu U, Cetinkaya E, Kocabas A, Ciftci F, Tatar D et al. COPET study findings regarding the clinical relevance of biomass exposure as an etiotype in COPD. Am J Med Sci. 2025;370(4):365–370. https://doi.org/10.1016/j.amjms.2025.07.001.

18. Jindal S, Jindal A, Gupta D, Aggarwal AN, Behera D, Mahajan V, et al. COPD in Biomass exposed nonsmokers: a different phenotype. Expert Rev Respir Med. 2021;15(1):55–64. https://doi.org/10.1080/17476348.2020.1814144.

19. Banta DP, Dsouza AL, Dsouza AL, Pinto D. Yellow nail syndrome following thoracic surgery: a new association? J Postgrad Med. 2009;55(4):270–272. https://doi.org/10.4103/0022-3859.58929.

20. Abu-Abaa M, Hammoudeh S, Obeidat S, Al Qudsi M, Alzoubi H, Albsoul-Younes A et al. Rapidly Progressive Bronchiectasis and Pulmonary Fibrosis in Yellow Nail Syndrome with Possible Association with Selective IgM Deficiency. Eur J Case Rep Intern Med. 2022;9(10):003632. https://doi.org/10.12890/2022_003632.

21. Bonini M, Di Paolo M, Bagnato D, Baiardini I, Braido F, Di Marco F et al. Postbronchodilator FEV1 and FVC changes for the diagnosis of asthma and COPD. Respir Med. 2018;145:112–118. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2018.10.022.

22. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948–968. https://doi.org/10.1183/09031936.05.00035205.

23. Vignes S, Baran R. Yellow nail syndrome: a review. Orphanet J Rare Dis. 2017;12(1):42. https://doi.org/10.1186/s13023-017-0594-4.

24. Rabe KF, Watz H. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2017;389(10082):1931–1940. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31222-9.

25. Celli BR, Wedzicha JA. Update on Clinical Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2019;381(13):1257–1266. https://doi.org/10.1056/NEJMra1900500.