Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ЗА И ПРОТИВ

https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-5-10-18

Полный текст:

Аннотация

Алгоритм лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) включает три основных этапа: общие мероприятия; начальная лекарственная терапия; комбинированная лекарственная терапия и интервенционные методы при недостижении адекватного ответа на начальную терапию. Специфическая терапия включает антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ5) и стимуляторы растворимой гуанилатциклазы  (рГЦ). Комбинированная специфическая терапия – одновременное применение более чем одного класса специфических лекарственных средств – является привлекательным подходом, учитывая злокачественный характер течения и сложность патогенеза ЛАГ, а также успешный опыт применения комбинации препаратов в лечении системной артериальной гипертонии и сердечной  недостаточности. В статье показано, что до  настоящего времени вопросы о необходимости  и своевременности назначения комбинированной ЛАГ-специфической терапии, а также выборе рациональных комбинаций требуют дальнейшего изучения. Результаты рандомизированного  исследования СOMPASS-2 не доказали, что присоединение бозентана к стабильной терапии силденафилом более  эффективно, чем монотерапия силденафилом, увеличивает время до развития первого события заболеваемости/смертности  у больных ЛАГ. В метаанализе H.l. Liu и соавт. показали, что монотерапия приводит к значительному снижению смертности у пациентов ЛАГ, функционального и гемодинамического статуса по сравнению с плацебо или стандартной терапией. Комбинированная терапия связана со значительным улучшением функционального и гемодинамического статуса, но смертность больных по сравнению с монотерапией значимо не снижалась. Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией сопряжена со значительным увеличением частоты отмены из-за неблагоприятных эффектов.

Концепция преимущества стимуляторов рГЦ над ИФДЭ5 изучалась в международном  многоцентровом открытом исследовании IIIb фазы RESPITE (RiociguatClinicalEffectsStudiedinPatientsWithInsufficientTreatmentResponsetoPDE5) по оценке безопасности и эффективности перехода  с терапии ИФДЭ5 на терапию риоцигуатом у пациентов ЛАГ, не достигших целей лечения при применении ИФДЭ5. В исследование включались больные с функциональным классом III (ВОЗ),  дистанцией в тесте 6-минутной ходьбы (Д6МХ) 165–440 м, сердечным индексом <3,0 л/мин/м2, легочным сосудистым сопротивлением >400  дин*с*см-5, средним давлением в легочной артерии >30 мм рт. ст., ДЗЛК ≤ 15 мм рт. ст, несмотря на прием стабильных доз силденафила в максимальной дозе 80 мг 3 р/сут или тадалафила в максимальной дозе 40 мг 1 р/сут. Часть больных получали также АРЭ. Конечными точками явились Д6МХ, гемодинамические параметры к 24 неделе; динамика ФК (ВОЗ), уровень NT-proBNP, также оценка качества жизни, % больных с развитием клинического ухудшения к 12 и 24 неделе наблюдения.

После отмены ИФДЭ5 больные получали риоцигуат. По данным промежуточного  анализа, к 24-й неделе у 50% пациентов отмечалось улучшение ФК с III (ВОЗ) до II (ВОЗ),  увеличение Д6МХ с 353 ± 78 до 392 ± 112 м (n = 25); улучшение гемодинамических параметров и уровня NT-proBNP, что может указывать на то, что замена терапии ИФДЭ5 на риоцигуат у пациентов с недостаточным ответом является перспективной. Этот аспект требует дальнейшего изучения, как подчеркивается  в Российских рекомендациях по легочной гипертензии 2016  г.

Об авторах

Т. В. Мартынюк
Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова
Россия

Доктор медицинских наук.

Москва



С. Н. Наконечников
Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова
Россия

Доктор медицинских наук,  профессор.

Москва



И. Е. Чазова
Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова
Россия

Академик РАН, профессор, доктор медицинских наук.

Москва



Список литературы

1. Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Современные подходы к лечению пациентов с легочной гипертензией в свете рекомендаций Европейского общества кардиологов. Consilium Medicum, 2005, 11: 957-962.

2. Чазова И.Е., Авдеев С.Н., Царева Н.А., др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Терапевтический архив, 2014, 9: 4-23.

3. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. 2015 ESC/ ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)), endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European Heart Journal (2016, 37(1): 67-119.

4. Taichman DB, Ornelas J, Chung L et al. Pharmacologic therapy for Pulmonary Arterial Hypertension in Adults CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST, 2014, 146(2): 449-475.

5. Мартынюк Т.В., Архипова О.А., Кобаль Е.А., др. Применение неселективного антагониста рецепторов эндотелина бозентана у больных идиопатической легочной гипертензией: первый российский опыт и взгляд в будущее. Cистемные гипертензии, 2011, 4: 51-57.

6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. 2013г. Доступно по ссылке: http://www. cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii

7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update For The Diagnosis And Management Of Chronic Heart Failure In The Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation, 2005, 112: e154-e235.

8. Galie N, Palazzini M, Manes A. Pulmonary arterial hypertension: from the kingdom of the neardead to multiple clinical trial meta-analyses. Eur Heart J, 2010, 31: 2080-2086.

9. Hoeper MM, Faulenbach C, Golpon H, et al. Combination therapy with bosentan and sildenafil in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J, 2004, 24: 1007-1010.

10. Dardi F, Manes A, Palazzini M, et al.Combining bosentan and sildenafil in pulmonary arterial hypertension patients failing monotherapy: realworld insights. Eur Respir J, 2015, 46: 414-421.

11. Парамонов В.М. Оценка эффективности длительной терапии бозентаном, силденфилом и их комбинации у больных идиопатической легочной гипертензией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2016. (Доступно по ссылке: http://rsmu.ru/fileadmin/rsmu/img/about_rsmu/disser/8/d_paramonov_vm.pdf).

12. Mathai SC, Girgis RE, Fisher MR, et al. Addition of sildenafil to bosentan monotherapy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J, 2007, 29: 469-475.

13. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 780-788.

14. Bai Y, Sun L, Hu S, Wei Y. Combination therapy in pulmonary arterial hypertension: a meta-analysis. Cardiology, 2011, 120(3): 157-165.

15. McLaughlin V, Channick RN, Ghofrani HA, et al. Bosentan added to sildenafil therapy in patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J, 2015, 46(2): 405-13.

16. Liu H, Chen X, Li J, et al. Efficacy and Safety of Pulmonary Arterial Hypertension-specific Therapy in Pulmonary Arterial Hypertension A Meta-analysis of Randomized Controlled Trial. CHEST, 2016, 150(2): 353-366.

17. Klinger JR, Abman SH, Gladwin MT. Nitric oxide deficiency and endothelial dysfunction in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188: 639-646.

18. Chockalingam A, Gnanavelu G, Venkatesan S, et al. Efficacy and optimal dose of sildenafil in primary pulmonary hypertension. Int J Cardiol, 2005, 99(1): 91-5.

19. Leuchte HH, Schwaiblmair M, Baumgartner RA, et al. Hemodynamic response to sildenafil, nitric oxide, and iloprost in primary pulmonary hypertension. Chest, 2004, 125: 580-586.

20. Stasch JP, Pacher P, Evgenov OV. Soluble guanylate cyclase as an emerging therapeutic target in cardiopulmonary disease. Circulation, 2011, 123(20): 2263-2273.

21. Hoeper MM, Klinger JR, Benza RL, et al. Rationale and study design of RESPITE: An open-label, phase 3b study of riociguat in patients with pulmonary arterial hypertension who demonstrate an insufficient response to treatment with phosphodiesterase-5 inhibitors. Respiratory Medicine, 2017, 122: 18-22.

22. Nazzareno Galie et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension – web addenda. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. Available at: (doi:10.1093/eurheartj/ehv317)

23. Hoeper MM et al. The RESPITE Study: Riociguat In Patients With PAH And An Inadequate Response To Phosphodiesterase 5 Inhibitors. Am J Crit Care Med, 2016, 193: A6315 (Available on: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-conference.2016.193.1_MeetingAbstracts. A6315).


Просмотров: 6597


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)