Терапевтическая тактика при аномальных маточных кровотечениях, не связанных со структурными аномалиями матки

Цель обзора: представление современных данных о патогенезе аномальных маточных кровотечений (АМК) без анатомического субстрата (овуляторных, эндометриальных, коагулопатических) и эффективности их лечения медикаментозными средствами.

Основные положения. Приведены сведения о патогенезе АМК, не связанных со структурными аномалиями матки. Показано, что негормональные лекарственные средства имеют сходную эффективность. Среди гормональных средств выгодно отличаются левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (ВМС-ЛНГ) и эстроген-гестагенные препараты (комбинированные оральные контрацептивы, КОК). КОК купируют острый эпизод АМК в 66,8% случаев (по некоторым данным, в 88%), что выше по сравнению с негормональными препаратами; в хронических случаях – уменьшают кровопотерю на 88% (после 6 месяцев терапии) и не уступают по эффективности внутриматочным средствам с левоноргестрелом (83% после 3 месяцев терапии).

Заключение. Таким образом, негормональные лекарственные средства имеют сходную эффективность в купировании АМ без анатомического субстрата, но уступают КОК. При хронических АМК средствами первой линии являются ВМС-ЛНГ и КОК, содержащие Э2В/ДНГ, которые способствуют нормализации менструального цикла и объема менструальной кровопотери с доказанной эффективностью.

1. Fraser I.S., Critchley H.O., Broder M., Munro M.G. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29(5): 383-90.

2. Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive aged women. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 557. Obstet Gynecol. 2013; 121(4): 891-896.

3. Matteson K.A., Abed H., Wheeler T.L., Sung V.W. et al. A systematic review comparing hysterectomy with less-invasive treatments for abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2012; 19(1): 13–28.

4. Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 113(3): 3-13.

5. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, National Institute of Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding. Clinical guideline 44. London: RCOG Press; 2007. UpDate 2018. Available at: http://www.nice.org.uk.

6. Ferin M. The Hypothalamic-HypophysealOvarian Axis and the Menstrual Cycle. Glob. libr. women’s med. 2008 (ISSN: 1756-2228) [web] [viewed 31 August 2014] Available from: http://www.glowm.com.

7. Kadir R.A., Economides D.L., Sabin C.A., Owens D., Lee C.A. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet. 1998; 351(9101): 485-9.

8. Munro M.G. Abnormal Uterine Bleeding. Cambridge University Press. 2010:978-0-521-72183-7.

9. Kolev К, Longstaff С. Bleeding related to disturbed fibrinolysis. Br J Haematol. 2016; 175(1): 12–23.

10. Toth M., Patton D.L., Esquenazi B., Shevchuk M., Thaler H., Divon M. Association between Chlamydia trachomatis and abnormal uterine bleeding. Am J Reprod Immunol. 2007; 57(5): 361-6.

11. Bradley L.D., Gueye N.A. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1): 31-44.

12. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000, Issue 4. Art. No.: CD000249. DOI: 10.1002/14651858.CD000249.

13. DeVore G.R., Owens O., Kase N. Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding—a double-blind randomized control study. Obstet Gynecol. 1982; 59: 285-91.

14. Munro M.G., Mainor N., Basu R., Brisinger M., Barreda L. Oral medroxyprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006; 108(4): 924–9.

15. Fraser I.S., Parke S., Mellinger U., Machlitt A. et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding without organic cause: pooled analysis of two multinational, randomised, double-blind, placebo-controlled trials of oestradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011; 16(4): 258–269.

16. Jensen J.T., Parke S., Mellinger U., Machlitt A. et al. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2011; 117(4): 777–787.

17. Farquhar C., Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2009, Issue 7(4). Art. No.:CD000154.

18. Lethaby A., Duckitt K., Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 1. Art. No.: CD000400.

19. Lethaby A., Irvine G.A., Cameron I.T. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008, Issue 1. Art. No.: CD001016.

20. Kadir R.A., Lukes A.S., Kouides P.A., Fernandez H., Goudemand J. Management of excessive menstrual bleeding in women with hemostatic disorders. Fertil Steril. 2005; 84: 1352-1359.

21. Lethaby A., Hussain M., Rishworth J.R., Rees M.C. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015, Issue 4. Art. No.: CD002126.

22. Leminen H., Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health. 2012; 4: 413-421.

23. Shabaan M.M. et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system compared to low dose combined oral contraceptive pills for idiopathic menorrhagia: A randomized clinical trial. Contraception. 2011 Jan; 83: 48.

24. Jensen J.T., Parke S., Mellinger U., Machlitt A., Fraser I.S. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011; 117: 777–87.

25. Abu Hashim H., Alsherbini W., Bazeed M. Contraceptive vaginal ring treatment of heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial with norethisterone. Contraception. 2012; 85: 246–252.

26. Ahrendt H.J., Makalova D., Parke S., Mellinger U., Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception. 2009; 80(5): 436–44.

27. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Heavy menstrual bleeding [NICE clinical guideline 44]. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence, 2016. Access mode: https://www.nice.org.uk/.

28. ACOG practice bulletin no. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol. 2010;115:206–218.

29. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2015. 49 с.

30. Grandi G., Napolitano A., Cagnacci A. Metabolic impact of combined hormonal contraceptives containing estradiol. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2016; 12: 779-787.

31. Sitruk-Ware R., Nath A. Characteristics and metabolic effects of estrogen and progestins contained in oral contraceptive pills. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013; 27: 13–24.

32. Kuhl H. Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration. Climacteric. 2005; 8(Suppl 1): 3–63.

33. Dinger J., Minhb T.D., Heinemann K. Impact of estrogen type on cardiovascular safety of combined oral contraceptives. Contraception. 2016; 94: 328–39.

34. Lethaby A., Irvine G., Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; (1) CD001016.

35. Maybin J.A., Critchley H.O.D. Medical management of heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond). 2016; 12(1): 27–34.

36. Malik S., Day K., Perrault I., Charnock-Jones D.S., Smith S.K. Reduced levels of VEGF-A and MMP-2 and MMP-9 activity and increased TNFalpha in menstrual endometrium and effluent in women with menorrhagia. Hum. Reprod. 2006; 21(8): 2158–2166.

37. Smith O.P., Jabbour H.N., Critchley H.O. Cyclooxygenase enzyme expression and E series prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Hum. Reprod. 2007; 22(5): 1450–1456.