Лечение острой неспецифической пояснично-крестцовой боли: современные рекомендации и новые подходы в фармакотерапии

Острая неспецифическая пояснично-крестцовая боль (ПКБ) – одна из самых частых причин обращения к врачу. Данное заболевание имеет благоприятный прогноз, однако при неадекватном лечении боль в спине может приобрести хроническое течение. В связи с этим своевременная диагностика и адекватное лечение острой неспецифической ПКБ имеют большое клиническое значение. Диагноз острой неспецифической ПКБ ставится после исключения дискогенной радикулопатии, поясничного стеноза и других специфических причин боли в спине. В 2018 г. был проведен обзор 15 клинических руководств по лечению острой неспецифической ПКБ, сделано заключение, что они совпадают по основным терапевтическим принципам. Информирование пациента о благоприятном прогнозе боли, рекомендация поддерживать активный образ жизни и оптимальная фармакотерапия – основа эффективного лечения острой неспецифической ПКБ. Для облегчения боли в спине эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Выбор препарата НПВС осуществляется в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента и риска развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности НПВС возможно добавление препарата из группы миорелаксантов. Новое направление в фармакотерапии острой неспецифической ПКБ – комбинация НПВС и витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Обсуждаются результаты клинических исследований эффективности и безопасности комбинации витаминов группы В и НПВС, преимущества назначения данной комбинации при ПКБ. Анализируется применение препарата Мильгамма, содержащего витамины группы В, в качестве коанальгетика в комбинации с НПВС при острой неспецифической боли в спине.

острая неспецифическая пояснично-крестцовая боль, острая боль в нижней части спины, терапия, нестероидные противовоспалительные средства, витамины группы В, Мильгамма

1. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M., Forciea M.A. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi: 10.7326/ M16-2367.

2. Парфенов В.А., Головачева В.А. Диагностика и лечение острой неспецифической пояснично-крестцовой боли. Терапевтический архив. 2019;91(8):155–159. doi: 10.26442/004 03660.2019.08.000315.

3. Friedly J., Standaert C., Chan L. Epidemiology of spine care: the back pain dilemma. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):659-77. doi: 10.1016/j. pmr.2010.08.002.

4. Tavee J.O., Levin K.H. Low Back Pain. Continuum. 2017;23(2):467–486. doi: 10.1212/ CON.0000000000000449.

5. Bardin L.D., King P., Maher C.G. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med J Aust. 2017;206(6):268273. doi: 10.5694/mja16.00828.

6. Chou R., Qaseem A., Snow V., Casey D., Cross J.T. Jr., Shekelle P., Owens D.K. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;(147):478–479. doi: 10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006.

7. Головачева В.А., Голубева В.В. Как помочь пациенту с хронической неспецифической болью в нижней части спины? РМЖ. 2014;(16):1163-1167. https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Kak_pomochy_pacientu_s_hronicheskoy_nespecificheskoy_bolyyu_v_ nighney_chasti_spiny/.

8. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Головачева В.А., Исай кин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А. Острая неспецифическая (скелетномышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(2):4-11.

9. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М., 2010. 368 с.

10. Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боли в нижней части спины: мифы и реальность. М.: ИМАПРЕСС; 2016, 104 с.

11. Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боли в поясничной области. Библиотека практического врача. М.: МЕДпрес-информ; 2018, 200 с.

12. Парфенов В.А., Головачева В.А. Хроническая боль и ее лечение в неврологии. М.: ГЭОТАРМедиа; 2018. 288 с.

13. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline [NG59]. Published date: November 2016. Available at: www.nice.org.uk/guidance/ng59/ evidence.

14. Stochkendahl M.J., Kjaer P., Hartvigsen J., Kongsted A., Aaboe J., Andersen M., et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60-75. doi: 10.1007/s00586-0175099-2.

15. Oliveira C.B., Maher C.G., Pinto R.Z., Traeger A.C., Lin C.C., Chenot J.F., van Tulder M., Koes B.W. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586018-5673-2.

16. Koes B.W., van Tulder M., Lin C.W., Macedo L.G., McAuley J., Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075-2094. doi: 10.1007/s00586-010-1502-y.

17. van Tulder M.W., Touray T., Furlan A.D., Solway S., Bouter L.M. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004252. doi: 10.1002/14651858.CD004252.

18. Pareek A., Chandurkar N., Chandanwale A.S., Ambade R., Gupta A., Bartakke G. Aceclofenactizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone. Eur Spine J. 2009;18(12):1836-1842. doi: 10.1007/s00586009-1019-4.

19. Friedman B.W., Dym A.A., Davitt M., Holden L., Solorzano C., Esses D., Bijur P.E., Gallagher E.J. Naproxen with cyclobenzaprine, oxycodone/ acetaminophen, or placebo for treating acute low back pain: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(15):1572-1580. doi: 10.1001/ jama.2015.13043.

20. Wong J.J., Côté P., Sutton D.A., Randhawa K., Yu H., Varatharajan S., et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain. 2017;21(2):201-216. doi: 10.1002/ejp.931.

21. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина; 2006. 520 с.

22. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Боль в шее и спине: руководство для врачей. Казань: Медицина; 2014. 504 с.

23. Камчатнов П.Р. Повышение эффективности и безопасности лечения пациентов с поясничной болью. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(10):28-33. doi: 10.17116/jnevro201611610128-33.

24. Журавлева М.В., Ших Е.В., Махова Л.А. Связь анальгетического и нейротропного эффектов на примере мильгаммы. Терапевтический архив. 2012;84(12):131-134. Режим доступа: http://www.medlib.am/ content/ter_arxiv_2012_12.pdf.

25. Woelk H., Lehrl S., Bitsch R., Kopcke W. Benfotiamine in treatment of alcoholic polyneuropathy: an 8-week randomized controlled study (BAP I Study). Alcohol Alcohol. 1998;33(6):631638. doi: 10.1093/alcalc/33.6.631.

26. Емельянова А.Ю., Зиновьева О.Е. Патогенез и лечение полиневропатий: роль витаминов группы В. Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2015;(40):42-48. Режим доступа: http://umedp.ru/upload/iblock/e3e/ nevro_05_2015.pdf.

27. Briani C., Dalla Torre C., Citton V., Manara R., Pompanin S., Binotto G., Adami F. Cobalamin deficiency: clinical picture and radiological findings. Nutrients. 2013;5(11):4521-45239. doi: 10.3390/nu5114521.

28. Парфенов В.А., Головачева В.А., Фадеев В.В., Воловик А.Ю., Головачева А.А. Оптимизация ведения пациентов с диабетической полиневропатией с помощью междисциплинарного подхода. Медицинский Совет. 2017;(1S):71-79. doi: 10.21518/2079-701X2017-0-71-79.

29. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L., Bautista-Velez G.G., Villaruz-Sulit M.V., Tan J.J., Co H.U., Bautista M.R., Roxas A.A. Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004573. doi: 10.1002/14651858.CD004573.pub3.

30. Jayabalan B., Low L.L. Vitamin B supplementation for diabetic peripheral neuropathy. Singapore Med J. 2016;57(2):55-59. doi: 10.11622/smedj.2016027.

31. Nardone R., Höller Y., Storti M., Christova M., Tezzon F., Golaszewski S., Trinka E., Brigo F. Thiamine Deficiency Induced Neurochemical, Neuroanatomical, and Neuropsychological Alterations: A Reappraisal. Scientific World Journal. 2013:309143. doi: 10.1155/2013/309143.

32. Scott J., Molloy A. The discovery of vitamin B (12). Ann Nutr Metab. 2012;61(3):239-245. doi: 10.1159/000343114.

33. Mooney S., Leuendorf J.E., Hendrickson C., Hellmann H. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules. 2009;14(1):329-351. doi: 10.3390/molecules14010329.

34. Kobzar G., Mardla V., Rätsep I., Samel N. Effect of vitamin B(6) vitamers on platelet aggregation. Platelets. 2009;20(2):120-124. doi: 10.1080/09537100802687674.

35. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidocaine as a diluent for administration of benzathine penicillin G. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(10):890-893. doi: 10.1097/00006454-199810000-00008.

36. França D.S., Souza A.L., Almeida K.R., Dolabella S.S., Martinelli C., Coelho M.M. B vitamins induce an antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol. 2001;421(3):157-164. doi: 10.1016/s0014-2999(01)01038-x.

37. Sánchez-Ramírez G.M., Caram-Salas N.L., Rocha-González H.I., Vidal-Cantú G.C., MedinaSantillán R., Reyes-García G., Granados-Soto V. Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats. Eur J Pharmacol. 2006;530(1-2):48-53. doi: 10.1016/j. ejphar.2005.11.016.

38. Moallem S.A., Hosseeinzaden H., Farahi S. A study of acute and chronic anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of thiamine in mice. Iran Biomed J. 2008;12(3):173-178. Available at: http://ibj.pasteur.ac.ir/browse. php?a_id=84&sid=1&slc_lang=en.

39. Bartoszyk G.D. The interactions of vitamins B1, B6 and B12 with non-steroidal antirheumatic and analgesic drugs: animal experiment results. Klin Wochenschr. 1990;68(2):121-4. doi: 10.1007/bf01646859.

40. Bartoszyk G.D., Wild A. B-vitamins potentiate the antinociceptive effect of diclofenac in carrageenin-induced hyperalgesia in the rat tail pressure test. Neurosci Lett. 1989;101(1):95100. doi: 10.1016/0304-3940(89)90447-3.

41. Jurna I., Carlsson K.H., Komen W., Bonke D. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose – response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr. 1990;68(2):129-135. doi: 10.1007/ bf01646861.

42. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced need for diclofenac with concomitant B-vitamin therapy: Results of a double-blind clinical study with re-duced diclofenac-dosage (75 mg diclofenac vs. 75 mg diclofenac plus B-vitamins daily) in pa- tients with acute lumbago. Klin Wochenschr. 1990;68(2):107-115. doi: 10.1007/bf01646857.

43. Vetter G., Brüggemann G., Lettko M., Schwieger G., Asbach H., Biermann W., Bläsius K., et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. Z Rheumatol. 1988;47(5):351-362. Available at: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vetter+G%2C +Br%C3%BCggemann+G%2C+Lettko+M.

44. Bruggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr. 1990;68(2):116-120. doi: 10.1007/bf01646858.

45. Lettko M. Ergebnisse einer Doppelblindstudie, Diclofenac und B-vitamine gegen Diclofenac, zur Priifung der additiven Wirksamkeit der B-Vitamine. Rheuma, Schmerz & Entzundung. 1986;(8):22-30. Available at: https://link. springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-72427-5_14.

46. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C., Goldberg S.G., Cohen M.T., Nunes C.P., Oliveira L.B., da Fonseca A.S. Diclofenac Plus B Vitamins Versus Diclofenac Monotherapy in Lumbago: the DOLOR Study. Curr Med Res Opin. 2009;25(11):2589-2599. doi: 10.3111/13696990903246911.

47. Данилов А.Б. Лечение острой боли в спине: витамины группы «В» или НПВП? РМЖ. 2010;(0):35-40. Режим доступа: https://www. rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Lechenie_ ostroy_boli_v_spine__vitaminy_gruppy_V_ili_ NPVP/.