Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 18 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-18

Новости

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

10-17 500
Аннотация
В статье рассмотрены стратегические направления антитромботической терапии при ишемическом инсульте. Показано, что антитромботическое лечение данной категории пациентов представляет собой многоступенчатую и мультидисциплинарную проблему, начинающуюся с появления первых неврологических симптомов и продолжающуюся в течение всей последующей жизни. Каждый период, включая темпы доставки больного в стационар, последующие действия медицинского персонала, принятие мер по лечению инсульта, профилактике повторных церебральных нарушений, кардиальных осложнений, важен сам по себе и служит единой цели. В конечном итоге все усилия должны быть направлены на уменьшение летальности в острой фазе инсульта, функциональной зависимости пациента, снижение рецидивов церебрального поражения, неотъемлемое пожизненное следование принципам вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений для увеличения продолжительности и качества жизни.
18-24 124
Аннотация
По данным ВОЗ, сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место среди общих причин смертности и третье – среди основных факторов инвалидизации трудоспособного населения. Срочное лечение является обязательным условием восстановления ишемизированной ткани. В соответствии с известным механизмом ишемического повреждения предлагаются лечебные воздействия, направленные на определенные этапы этого процесса. В Рекомендации по лечению ишемического инсульта в остром периоде 2018 года Американской ассоциацией инсульта не включен ни один из нейропротекторов. В связи с этим сохраняется потребность в поиске биохимического агента, который мог бы успешно блокировать один или несколько этапов ишемического каскада, предотвращая запуск апоптоза клетки. В качестве такого вещества рассматривается, в частности, мелатонин, благодаря наличию у него нейропротективных свойств. Основной функцией мелатонина является регуляция цикла сна и бодрствования. Наличие как ядерных, так и мембранных рецепторов в различных органах определяет и другие биологические эффекты этого гормона. Обнаружена способность мелатонина участвовать в регуляции артериального давления, онкогенеза, оказывать влияние на работу яичников, сетчатки, а также дифференцировку остеобластов. Для клинической практики представляет интерес значительный нейропротективный потенциал мелатонина, реализуемый за счет антиоксидантных, антиэксайтотоксических и противовоспалительных свойств гормона. Возможность положительного влияния на размер очага ишемического поражения и сопутствующие инсульту патологические состояния (делирий, инсомния) была продемонстрирована как в экспериментах на животных, так и в клинических исследованиях.
27-33 105
Аннотация

Введение. Представляем результаты собственного наблюдательного когортного исследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I–II стадии, получавших терапию комбинацией дигидроэргокриптина и кофеина (Вазобрал®). Интерес к этому вопросу обусловлен тем, что цереброспинальная венозная недостаточность играет роль в патогенезе нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга, приводя к развитию когнитивных нарушений, формированию вторичных головных болей, снижая качество жизни пациентов.

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности препарата Вазобрал® у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I–II стадии, обусловленной венозной дисциркуляцией на фоне хронической цереброспинальной венозной недостаточности.

Материал и методы исследования: 102 амбулаторных пациента (средний возраст 63,5 ± 3,74 года, 25 (25,5%) мужчин и 77 (74,5%) женщин), страдающих хронической ишемией мозга и имеющих признаки хронической цереброспинальной венозной недостаточности. Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии с легкими когнитивными нарушениями диагностирована у 58 (59,2%) пациентов, у 44 (40,8%) человек установлена дисциркуляторная энцефалопатия II стадии с умеренными когнитивными расстройствами. Всем наблюдаемым проводилось дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, яремных и позвоночных вен с измерением линейной скорости кровотока; оценивалась интенсивность головных болей, когнитивного статуса, выраженность аффективного синдрома с помощью специальных опросников. В течение 3 мес. пациенты принимали Вазобрал® 8/80 мг/сут. Полученные данные были проанализированы с помощью компьютерных программ SPSS и Statistica. Достоверность различий – при ДИ 95% p<0,05.

Результаты. Отмечена достоверная положительная динамика состояния больных на фоне приема Вазобрала®: интенсивность головной боли уменьшилась с 4,11 до 0,67 балла, оценка когнитивных функций увеличилась на 14% от исходного уровня, выраженность тревожно-депрессивного симптомокомплекса достоверно уменьшилась на 38—56%.

Заключение. Препарат Вазобрал® может быть рекомендован для повышения эффективности лечения пациентов, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией I–II стадии с явлениями венозной дисциркуляции. 

ТЕРАПИЯ БОЛИ

34-41 260
Аннотация
Острая неспецифическая пояснично-крестцовая боль (ПКБ) – одна из самых частых причин обращения к врачу. Данное заболевание имеет благоприятный прогноз, однако при неадекватном лечении боль в спине может приобрести хроническое течение. В связи с этим своевременная диагностика и адекватное лечение острой неспецифической ПКБ имеют большое клиническое значение. Диагноз острой неспецифической ПКБ ставится после исключения дискогенной радикулопатии, поясничного стеноза и других специфических причин боли в спине. В 2018 г. был проведен обзор 15 клинических руководств по лечению острой неспецифической ПКБ, сделано заключение, что они совпадают по основным терапевтическим принципам. Информирование пациента о благоприятном прогнозе боли, рекомендация поддерживать активный образ жизни и оптимальная фармакотерапия – основа эффективного лечения острой неспецифической ПКБ. Для облегчения боли в спине эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Выбор препарата НПВС осуществляется в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента и риска развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности НПВС возможно добавление препарата из группы миорелаксантов. Новое направление в фармакотерапии острой неспецифической ПКБ – комбинация НПВС и витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Обсуждаются результаты клинических исследований эффективности и безопасности комбинации витаминов группы В и НПВС, преимущества назначения данной комбинации при ПКБ. Анализируется применение препарата Мильгамма, содержащего витамины группы В, в качестве коанальгетика в комбинации с НПВС при острой неспецифической боли в спине.
43-50 123
Аннотация
Боль в спине по совокупности социально-экономических потерь за последние 5 лет вышла на первое место среди причин нетрудоспособности, в связи с чем актуальна проблема быстрого эффективного обезболивания и реабилитации данной многочисленной группы пациентов. В большинстве случаев основными источниками боли в спине являются структуры опорно-двигательного аппарата, а причинами – их микротравматизация вследствие резких неподготовленных движений, длительного пребывания в статическом положении, тяжелого физического труда. Задачей клинико-инструментального обследования является исключение специфических причин дорсалгии. Важно также в доступной форме представить результаты обследования, в частности правильно интерпретировать данные нейровизуализационных методов исследования. Адекватное обезболивание при острой боли в спине, информирование пациента о благоприятном прогнозе заболевания и ранняя двигательная активизация чрезвычайно важны для профилактики перехода физиологического чувства боли в патологический процесс – хронический болевой синдром. При обращении пациента с хронической болью требуется взаимодействие специалистов разного профиля в составе мульдисциплинарной бригады. Кинезиотерапия, эрготерапия, когнитивно-поведенческая терапия – основные методы немедикаментозного лечения боли в нижней части спины. Пациенту рекомендуется поддержание привычного уровня физической активности с последующим его повышением. Необходимо обучить больного правильному выполнению движений в социальной, профессиональной, бытовой сферах, разъяснить, как избегать небезопасных движений, которые могут спровоцировать дорсалгию. В статье представлено наблюдение пациентки с хронической болью в спине. Успех в лечении был достигнут благодаря эффективному обезболиванию с помощью рационального выбора нестероидного противовоспалительного препарата (Дексалгин), локального введения местного анестетика для преодоления кинезифобии и сочетанию когнитивно-поведенческой терапии, кинезиотерапии, эрготерапии.

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

52-58 171
Аннотация

Распространенность деменции прогрессивно увеличивается, что делает актуальной проблему профилактики. Первичная профилактика деменции заключается в предотвращении трансформации умеренных когнитивных расстройств (УКР) в деменцию, вторичная профилактика – это раннее выявление и раннее лечение деменции, а третичная профилактика – это снижение темпов прогрессирования деменции.

В современных исследованиях большое внимание уделяется коррекции модифицируемых факторов риска, обусловленных образом жизни, как первичной профилактики.

Очень важным компонентом здорового образа жизни, направленного на предотвращение развития когнитивного снижения, является физическая активность. Механизмы положительного влияния физической активности на когнитивные функции связаны с уменьшением риска сердечно-сосудистых заболеваний, повышением церебральной перфузии и мозгового кровотока, изменением нейрогенеза и нейрональной пластичности. Стратегии, связанные с питанием, сосредоточены на формировании диеты, среди которых наиболее многообещающие результаты показала средиземноморская диета. Нормализация сна также считается очень важным аспектом профилактики когнитивных расстройств, т. к. нарушения сна провоцируют развитие сердечнососудистой патологии, приводят к изменению обмена амилоида.

Однако, наряду с борьбой с факторами риска, сейчас все большее внимание уделяется возможностям медикаментозной профилактики развития деменции. Проведенные экспериментальные исследования подтверждают нейропротективный эффект Акатинола (мемантин). В клинических исследованиях доказана эффективность Акатинола в терапии болезни Альцгеймера и сосудистой деменции и продемонстрирован болезнь-модифицирующий эффект.

ПАРКИНСОНИЗМ

61-70 207
Аннотация
Болезнь Паркинсона (БП) – второе по частоте нейродегенеративное заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием и приводящее к стойкой инвалидизации. Известно, что между началом отмирания клеток в определенных структурах нервной системы и появлением клинических признаков заболевания может пройти более 10 лет, и за это время утрачивается большая часть дофаминергических нейронов. Выявление пациентов в период между предполагаемым началом потери дофаминергических клеток и появлением клинического паркинсонизма может иметь решающее значение для разработки эффективных стратегий нейропротективного лечения. В настоящее время ученые всего мира уделяют особое внимание поиску надежных клинических, нейровизуализационных, молекулярных маркеров, которые могли бы помочь диагностировать БП на ранних стадиях, отличать ее от других патологических состояний, отслеживать прогрессирование, выявлять положительный ответ терапии. В статье сделан обзор современного состояния проблемы ранней диагностики и поиска ранних клинических признаков, доклинических биохимических, генетических и нейровизуализационных маркеров БП, приведены основные современные направления терапии БП: разобрана симптоматическая фармакотерапия, восполняющая дофаминергический дефицит и способная сгладить двигательные и некоторые немоторные симптомы паркинсонизма, а также некоторые возможности нейропротекторного лечения. В частности, подробно описана роль амантадинов, приводится зарубежный и отечественный опыт их применения в качестве монотерапии и комплексного лечения БП. Дается разбор клинического случая терапии начальной стадии БП препаратом ПК-Мерц.

Ревматология

72-74 103
Аннотация

Интервью с директором ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктором медицинских наук, профессором Александром Михайловичем Лила.

76-84 134
Аннотация
Гиперурикемия (ГУ), традиционно рассматриваемая в аспекте значимого фактора риска и терапевтической мишени для больных подагрой, в настоящее время привлекает внимание многих исследователей с позиций ее участия в патогенезе метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний. Целью проведенного исследования было определение частоты выявления у амбулаторных пациентов ГУ и ее сопряженности с коморбидной метаболической отягощенностью. Среди 933 человек, направленных на исследование уровня мочевой кислоты (МК), ГУ была выявлена у 253 из них (27,1%). Учитывали наличие установленных диагнозов подагры, заболеваний сердечно-сосудистой системы, ассоциированных с метаболическим синдромом, сахарного диабета (СД) 2 типа, хронической болезни почек (ХБП) и уролитиаза, неалкогольной жировой болезни печени. Установлено, что пациенты с ГУ характеризуются в 4 раза более высоким уровнем метаболической коморбидности, чем лица с нормальным уровнем МК. У людей с повышенным уровнем МК чаще встречается не только подагра (в 6,25 раза), но также уролитиаз с ХБП (в 2,2 раза) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (в 1,9 раза). При наличии ГУ у женщин в 2,2 раза чаще, чем у мужчин, встречается СД 2 типа. Больные СД 2 типа и ССЗ, особенно женщины, нуждаются в коррекции ГУ для снижения степени риска прогрессирования метаболических нарушений. Представлен краткий обзор современных лекарственных средств для коррекции ГУ.
85-91 174
Аннотация
Несмотря на прогресс фармакотерапии, сохраняется насущная потребность в разработке новых методов медикаментозного лечения ревматоидного артрита (РА). Перспективы лекарственной терапии в настоящее время связывают с препаратом сарилумаб (САР), недавно зарегистрированным в Российской Федерации для лечения РА с умеренной и высокой активностью у взрослых пациентов. САР связывается как с мембранными, так и с растворимыми рецепторами интерлейкина-6 (ИЛ-6р), блокируя его провоспалительные эффекты. САР имеет определенные отличия от своего предшественника тоцилизумаба: представляет собой полностью человеческое, а не гуманизированное антитело, вводится 1 раз в 2 недели подкожно, обладает более выраженной аффинностью в отношении ИЛ-6р. САР является высокоэффективным средством лечения больных РА, он продемонстрировал более высокую эффективность в монотерапии по сравнению с представителем класса ингибиторов ФНО (и-ФНО) адалимумабом. Клинические исследования показали приблизительно равные параметры клинической эффективности и безопасности САР и тоцилизумаба. Сарилумаб следует рассматривать как препарат первого ряда в биологической терапии РА с высокой воспалительной активностью, а также при резистентности к и-ФНО.
92-102 129
Аннотация

Введение: описаны наиболее часто встречаемые варианты патологии параартикулярных тканей (ППАТ) – энтезиты верхних и нижних конечностей, спины. Рассмотрены вопросы их этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики. Представлена история вопроса, техника проведения и механизм действия перифокальных шприцевых инъекций лекарственных препаратов.

Цель исследования: оценка клинической эффективности перифокальных шприцевых инъекций Алфлутопа у больных с энтезитами верхних и нижних конечностей и спины.

Материалы и методы исследования: 76 больных с энтезитами плечевого сустава (30 пациентов), эпикондилитами (10), болями в спине (14), трохантеритами (13), анзеринитами коленных суставов (9) были пролечены перифокальными инъекциями Алфлутопа курсом по 5 инъекций с интервалом 1 инъекция в 2–3 дня. Оценивались общее самочувствие, локальная боль в покое, при пальпации и движении, объем движений. Диагноз устанавливался клинически, а также по результатам рентгенологического обследования, данным УЗИ, МРТ.

Результаты лечения: получены хорошие результаты в виде улучшения самочувствия, уменьшения болей, увеличения объема движений. Значительное улучшение и улучшение отметили 69 пациентов из 76 – эффективность терапии составила 90,8% при хорошей переносимости препарата. 

104-108 93
Аннотация
По современным представлениям, боль является мультидисциплинарной проблемой, имеющей серьезное медицинское и социально-экономическое значение. Наиболее часто боль возникает в различных структурах опорно-двигательного аппарата. Отмечено, что универсальным механизмом развития острой и хронической боли является воспаление, что требует проведения терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Представлены данные об эффективности и хорошей переносимости локальных форм НПВП. Приведены последние рекомендации международного комитета ESCEO 2019 по ведению больных остеоартритом (ОА), в которых подтверждается эффективность и безопасность локальных форм НПВП, в связи с чем ESCEO рекомендует их использование у пациентов пожилого возраста, с коморбидными состояниями и при высоком риске развития нежелательных реакций. Предусмотрено также использование этих препаратов для лечения ОА до назначения НПВП системного действия. Представлены результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) и метаанализов, подтверждающих клиническую эффективность и безопасность при лечении острой и хронической боли одним из представителей локальных НПВП – гелем диклофенака натрия. Показано, что гель диклофенака натрия был эффективнее плацебо при лечении острой и хронической боли. Отмечена хорошая переносимость препарата у пациентов в различных возрастных группах, включая пациентов старше 65 лет, и у пациентов с коморбидными состояниями. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и хорошей переносимости геля диклофенака натрия, в т. ч. в длительные сроки, и позволяют широко использовать препарат в качестве симптоматической терапии для лечения острой и хронической боли, в т. ч. у пожилых пациентов и пациентов с коморбидными состояниями.
110-117 84
Аннотация

Цель: Оценить эффективность, безопасность и антидеструктивный эффект анти-В-клеточного препарата в различных комбинациях (РТМ-моно, РТМ+ БПВП, РТМ+ГК) у пациентов с ревматоидным артритом в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы: Клиническая и рентгенологическая оценка 110 пациентов с ревматоидным артритом, получавших терапию ритуксимабом (РТМ) в виде монотерапии (1-я группа), в сочетании с метотрексатом (2-я группа), лефлуномидом (3-я группа) и 4-я группа с другими базисными противовоспалительными препаратами.

Результаты: При оценке на 48-й неделе лечения данными схемами терапии достижение ремиссии и низкой степени активности отмечено у 22,36% пациентов. При рентгенологической оценке отсутствие прогрессирования по суммарному баллу отмечено у 60,9%. При оценке прогрессирования в группе монотерапии прогрессирование отсутствовало у 76,92%, в группе РТМ+МТ – у 54,29%, в группе РТ+ЛЕФ – 65,0%, в группе других БПВП – 50% пациентов. При оценке клинического эффекта в группе получавших ГК – ремиссия и низкая степень активности – 19,67% пациентов, в группе без ГК – 21,05%. Оценивая рентгенологическую динамику, было показано, что в группе не получавших ГК – торможение по суммарному баллу произошло у 54,55%, у получавших – 61,54%.

Заключение: Настоящая работа продемонстрировала высокую терапевтическую эффективность РТМ в условиях реальной клинической практики. Существенных различий в степени прогрессирования в зависимости от сопутствующей терапии БПВП или ГК не выявлено. При лечении РТМ возможно торможение суставной деструкции даже на фоне клинического ухудшения. 

Практика

119-126 101
Аннотация
Боль в спине является распространенной клинической и значительной социально-экономической проблемой. Боль в спине – симптом, а не нозологическая форма. Остеопороз – болезнь скелета, при которой, несмотря на нормальную минерализацию костной ткани, наблюдается снижение костной массы и нарушение целостности (структуры) костной ткани. В статье рассмотрены основные причины первичного и вторичного остеопороза. Представлены основные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска возникновения остеопороза и переломов. Описаны основные патологические состояния и заболевания, ассоциированные с риском развития остеопороза. Углубленно рассмотрена проблема остеопороза позвоночника как одна из причин механических болевых эпизодов в спине у пожилых пациентов. Представлены клинические особенности компрессионных переломов позвонков при остеопорозе у женщин после наступления менопаузы. Рассмотрены методы консервативного лечения остеопороза. Наибольшее внимание уделено таким эффективным антиостеопоротическим препаратам, как бисфосфонаты. Проанализированы данные об эффективности и переносимости препаратов алендроновой кислоты как наиболее изученного препарата из группы бисфосфонатов. Представлена информация о новой лекарственной форме алендроновой кислоты – шипучих растворимых таблетках (Биносто).


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)