Европейский консенсус применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности 2019 года

В статье представлены материалы консенсуса Европейского общества кардиологов по применению диуретиков при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Диуретики представляют важный класс лекарственных средств по лечению ХСН с позиции доказательности. Большое внимание в консенсусе уделено тактике применения диуретиков, в частности петлевых диуретиков, при острой декомпенсации ХСН. Обсуждаются клинико-фармакологические преимущества и недостатки основных представителей петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида, буметанида) при ХСН. Анализируется эффективность низких и высоких доз петлевых диуретиков, способ введения (болюсное или непрерывная инфузия) в аспекте эффективной диуретической терапии и предупреждения толерантности к диуретикам, а также влияния на прогноз выживаемости при декомпенсации ХСН. Также обсуждаются современные подходы в диагностических критериях оценки эффективности диуретической терапии при острой декомпенсации ХСН, показаны возможности определения уровня экскреции ионов Na⁺ в моче как суррогатного маркера эффективности диуретической терапии для оптимизации режима дозирования препаратов. Предложен алгоритм диуретической терапии (выбор дозировок и режимов применения петлевых диуретиков) при ведении пациентов с острой декомпенсацией ХСН, включающий внутривенное применение петлевых диуретиков в оптимальной возрастающей дозе в первые 24 ч до купирования застоя с дальнейшим переходом на поддерживающую эуволемию дозировку петлевого диуретика и комбинированную диуретическую терапию с тиазидами для получения синергизма. Рассматривается тактика коррекции электролитных нарушений на фоне диуретической терапии.

Петлевые диуретики рекомендуются при ХСН для предотвращения признаков и симптомов застойных явлений: это единственная группа препаратов с рекомендацией класса I у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной или сохраненной фракцией выброса.

1. Mullens W., Damman K., Harjola V.P., Mebazaa A., Brunner-La Rocca H.P., Martens P. et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369.

2. Mosterd A., Hoes A.W. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93:1137-1146. doi: 10.1136/hrt.2003.025270.

3. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G.F., Coats A.J.S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.

4. Testani J.M., Chen J., McCauley B.D., Kimmel S.E., Shannon R.P. Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival. Circulation. 2010;122(3):265-272. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.933275.

5. Vaduganathan M., Greene S.J., Fonarow G.C., Voors A.A., Butler J., Gheorghiade M. Hemoconcentration-guided diuresis in heart failure. Am J Med. 2014;127(12):1154-1159. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.06.009.

6. Testani J.M., Brisco M.A., Chen J., McCauley B.D., Parikh C.R., Tang W.H. Timing of hemoconcentration during treatment of acute decompensated heart failure and subsequent survival: importance of sustained decongestion. J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):516-524. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.027.

7. Damman K., Navis G., Voors A.A., Asselbergs F.W., Smilde T.D., Cleland J.G. et al. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail. 2007;13(8):599-608. doi: 10.1016/j.cardfail.2007.04.008.

8. Damman K., Valente M.A., Voors A.A., O'Connor C.M., van Veldhuisen D.J., Hillege H.L. Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. Eur Heart J. 2014;35(7):455-469. doi: 10.1093/eurheartj/eht386.

9. Ellison D.H. Diuretic therapy and resistance in congestive heart failure. Cardiology. 2001;96(3-4):132-143. doi: 10.1159/000047397.

10. Shah N., Madanieh R., Alkan M., Dogar M.U., Kosmas C.E., Vittorio T.J. A perspective on diuretic resistance in chronic congestive heart failure. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2017;11(10):271-278. doi: 10.1177/1753944717718717.

11. Testani J.M., Brisco M.A., Kociol R.D., Jacoby D., Bellumkonda L., Parikh C.R. et al. Substantial Discrepancy Between Fluid and Weight Loss During Acute Decompensated Heart Failure Treatment. Am J Med. 2015;128(7):776-783.e4. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.12.020.

12. Brinkley D.M. Jr., Burpee L.J., Chaudhry S.P., Smallwood J.A., Lindenfeld J., Lakdawala N.K. et al. Spot urine sodium as triage for effective diuretic infusion in an ambulatory heart failure unit. J Card Fail. 2018;24(6):349-354. doi: 10.1016/j.cardfail.2018.01.009.

13. Luk A., Groarke J.D., Desai A.S., Mahmood S.S., Gopal D.M., Joyce E. et al. First spot urine sodium after initial diuretic identifies patients at high risk for adverse outcome after heart failure hospitalization. Am Heart J. 2018;203:95-100. doi: 10.1016/j.ahj.2018.01.013.

14. Ter Maaten J.M., Valente M.A., Damman K., Hillege H.L., Navis G., Voors A.A. Diuretic response in acute heart failure - pathophysiology, evaluation, and therapy. Nat Rev Cardiol. 2015;12:184-192. doi: 10.1038/nrcar-dio.2014.215.

15. Grodin J.L., Stevens S.R., de Las Fuentes L., Kiernan M., Birati E.Y., Gupta D. et al. Intensification of Medication Therapy for Cardiorenal Syndrome in Acute Decompensated Heart Failure. J Card Fail. 2016;22(1):26-32. doi: 10.1016/j.cardfail.2015.07.007.

16. Bikdeli B., Strait K.M., Dharmarajan K., Partovian C., Coca S.G., Kim N. et al. Dominance of furosemide for loop diuretic therapy in heart failure: time to revisit the alternatives? J Am Coll Cardiol. 2013;61(14):1549-1550. doi: 10.1016/j.jacc.2012.12.043.

17. Casu G., Merella P. Diuretic Therapy in Heart Failure - Current Approaches. Eur Cardiol Rev. 2015;10(1):42-47. doi: 10.15420/ecr.2015.10.01.42.

18. Felker G.M., Lee K.L., Bull D.A., Redfield M.M., Stevenson L.W., Goldsmith S.R. et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011;364:797-805. Available at: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005419.

19. Wu M.Y., Chang N.C., Su C.L., Hsu Y.H., Chen T.W., Lin Y.F. et al. Loop diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2014;29(1):2-9. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.10.009.

20. Butler J., Anstrom K.J., Felker G.M., Givertz M.M., Kalogeropoulos A.P., Konstam M.A. et al. Efficacy and safety of spironolactone in acute heart failure: the ATHENA-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2017;2(9):950-958. doi: 10.1001/jamacardio.2017.2198.

21. Ferreira J.P., Rossignol P., Machu J.L., Sharma A., Girerd N., Anker S.D. et al. Mineralocorticoid receptor antagonist pattern of use in heart failure with reduced ejection fraction: findings from BIOSTAT-CHF. Eur J Heart Fail. 2017;19(10):1284-1293. doi: 10.1002/ejhf.900.

22. Verbrugge F.H., Dupont M., Bertrand P.B., Nijst P., Penders J., Dens J. et al. Determinants and impact of the natriuretic response to diuretic therapy in heart failure with reduced ejection fraction and volume overload. Acta Cardiol. 2015;70(3):265-273. doi: 10.1080/ac.70.3.3080630.

23. Mullens W., Verbrugge F.H., Nijst P., Martens P., Tartaglia K., Theunissen E. et al. Rationale and design of the ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload) trial. Eur J Heart Fail. 2018;20(11):1591-1600. doi: 10.1002/ejhf.1307.

24. Faris R.F., Flather M., Purcell H., Poole-Wilson P.A., Coats A.J. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD003838. doi: 10.1002/14651858.CD003838.pub3.