Апиксабан при неклапанной фибрилляции предсердий и лечении венозных тромбоэмболических осложнений: универсальное преимущество по безопасности у разных категорий больных

В обзоре представлены данные о частоте кровотечений при прямом сопоставлении апиксабана и антагонистов витамина К в рамках проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Согласно данным исследований ARISTOTLE, AUGUSTUS и AMPLIFY, апиксабан обладает преимуществом перед антагонистами витамина К по безопасности вне зависимости от показаний (профилактика кардиоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, лечение венозных тромбоэмболических осложнений), которое распространяется на все категории изученных больных, в т. ч. имеющих повышенный риск кровотечений (пожилой и старческий возраст, хроническая почечная недостаточность, низкая масса тела, артериальная гипертензия, необходимость одновременного применения одного или двух антиагрегантов, 3 и более балла по шкале HAS-BLED). При этом ход кривых накопления клинически значимых кровотечений указывает на постоянное увеличения числа больных, у которых удастся предотвратить кровотечения при длительном применении апиксабана вместо антагонистов витамина К.

В проспективных рандомизированных клинических исследованиях AMPLIFY и CARAVAGGIO показано, что при раннем лечении проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочных артерий у больных без злокачественных новообразований апиксабан безопаснее низкомолекулярного гепарина эноксапарина, при длительном лечении венозных тромбоэмболических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями не уступает по безопасности низкомолекулярному гепарину далтепарину. Дополнительные свидетельства в пользу безопасности апиксабана получены при его сопоставлении с плацебо при продленном лечении венозных тромбоэмболических осложнений у больных с невысоким риском серьезных кровотечений в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании AMPLIFY-EXT.

1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europ J Cardio-Thoracic Surg. 2016;50(5):e1-e88. doi: 10.1093/ejcts/ezw313.

2. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., Blaivas A., Jimenez B., Bounameaux H. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026.

3. Konstantinides S., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.-J., Harjola V-P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.

4. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray JJ., Lopes R.D., Hylek E.M., Hanna M. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992. doi: 10.1056/NEJMoa1107039.

5. Hylek E.M., Held C., Alexander J.H., Lopes R.D., De Caterina R., Woidyla D.M. et al. Major Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Receiving Apixaban or Warfarin: the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation): Predictors, Characteristics, and Clinical Outcomes. JACC. 2014;63(20):2141-2147. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.549.

6. Hohnloser S.H., Hijazi Z., Thomas L., Alexander J.H., Amerena J., Hanna M. et al. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2012;33(22):2821-2830. doi: 10.1093/eurheartj/ehs274.

7. Lopes R.D., Al-Khatib S.M., Wallentin L., Yang H., Ansell J., Bahit M.C. et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomized controlled trial. Lancet. 2012;380(9855):1749-1758. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60986-6.

8. Wallentin L., Lopes R.D., Hanna M., Thomas L., Hellkamp A., Nepal S. et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin in different levels of predicted INR control for stroke prevention in atrial fibrillation. Circulation. 2013:127(22):2166-2176. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.142158.

9. Focks JJ., Brouwer M.A., Wojdyla D.M., Thomas L., Lopes R.D., Washam J.B. et al. Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial. BMJ. 2016;353:i2868. doi: 10.1136/bmj.i2868.

10. Rao M.P., Vinereanu D., Wojdyla D.M., Alexander J.H., Atar D., Hylek E.M. et al. Clinical Outcomes and History of Fall in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Oral Anticoagulation: Insights from the ARISTOTLE Trial. Am J Med. 2018;131(3):269-275. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.10.036.

11. Alexander J.H., Andersson U., Lopes R.D., Hijazi Z., Hohnloser S.H., Ezekowitz J.A. et al. Apixaban 5 mg Twice Daily and Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Age, Low Body Weight, or High Creatinine. A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2016;1(6):673-681. doi: 10.1001/jamacardio.2016.1829.

12. Bahit M.C., Lopes R.D., Wojdyla D.M., Held C., Hanna M., Vinereanu D. et al. Non-major bleeding with apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Heart. 2017;103(8):623-628. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309901.

13. Lopes R.D., Heizer G., Aronson R., Vora A.N., Massaro T., Mehran R. et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380:1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.

14. Windecker S., Lopes R.D., Massaro T., Jones-Burton C., Granger C.B., Aronson R. et al. Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome Treated Medically or with Percutaneous Coronary Intervention or Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2019;140(23):1921-1932. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308.

15. Vora A.N., Alexander J.H., Wojdyla D., Aronson R., Granger C.B., Darius H. et al. Hospitalization among Patients with Atrial Fibrillation and a Recent Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention Treated with Apixaban or Aspirin. Circulation. 2019;140(23):1960-1963. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043754.

16. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A., Curto M., Gallus A.S., Johnson M. et al. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369:799-808. doi: 10.1056/NEJMoa1302507.

17. Raskob G.E., Gallus A.S., Sanders P., Thompson J.R., Agnelli G., Buller H.R. et al. Early time courses of recurrent thromboembolism and bleeding during apixaban or enoxaparin/warfarin therapy. Thromb Haemost. 2016;115(04):809-816. doi: 10.1160AH15-09-0752.

18. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A., Curto M., Gallus A.S., Johnson M. et al. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:699-708. doi: 10.1056/NEJMoa1207541.

19. Agnelli G., Becattini C., Meyer G., Munoz A., Huisman M.V., Connors J.M. et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med. 2020;382:1599-1607. doi: 10.1056/NEJMoa1915103.