Ведение пациентов с неврологическими осложнениями сахарного диабета

В статье приведен клинический случай пожилой пациентки, обратившейся на прием к неврологу в связи с быстро развившимися разнообразными осложнениями сахарного диабета в виде повреждения периферической и центральной нервной системы. Дебют диабетической амиотрофии два года назад у нашей пациентки был ошибочно расценен как проявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рекомендованная лекарственная терапия не привела к уменьшению симптомов и вызвала желудочно-кишечные расстройства, что послужило поводом для самостоятельной отмены всех лекарственных препаратов. Полипрагмазия снизила приверженность пациентки к терапии и снизила частоту регулярных посещений врача.

В статье рассмотрен патогенез основных неврологических осложнений сахарного диабета (диабетические невропатии и когнитивные расстройства) у лиц старшего возраста с артериальной гипертензией. Обсуждается возможность их терапевтической коррекции с целью снижения количества принимаемых пациентами лекарственных препаратов. Тактика ведения поли-морбидных пациентов с учетом имеющихся сопутствующих хронических заболеваний должна включать нормализацию уровня глюкозы, коррекцию сосудистых факторов риска, нефармакологические методы лечения - изменение образа жизни, диетотерапию, регулярные умеренные физические нагрузки. Применение альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты (Берлитиона) в качестве липофильного антиоксиданта поможет замедлить развитие осложнений.

1. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743-800. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60692-4.

2. Dunlay S.M., Givertz M.M., Aguilar D., Allen L.A., Chan M., Desai A.S. et al. Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association and the Heart Failure Society of America: This statement does not represent an update of the 2017 ACC/AHA/HFSA heart failure guideline update. Circulation. 2019;140(7):e294-e324. doi: 10.1161/CIR.0000000000000691.

3. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. J Am Geriatr Soc. 2012;60(10):E1-E25. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04188.x.

4. Dyck PJ., Kratz K.M., Karnes J.L., Litchy WJ., Klein R., Pach J.M. et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993;43(4):817-824. doi: 10.1212/wnl.43.4.817.

5. Abbott C.A., Malik R.A., van Ross E.R., Kulkarni J., Boulton A.J.M. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. Diabetes Care. 2011;34(10):2220-2224. doi: 10.2337/dc11-1108.

6. Malik R.A., Tesfaye S., Newrick P.G., Walker D., Rajbhandari S.M., Siddique I. et al. Sural nerve pathology in diabetic patients with minimal but progressive neuropathy. Diabetologia. 2005;48(3):578-585. doi: 10.1007/s00125-004-1663-5.

7. Pfutzner A., Forst T., Engelbach M., Margin T., Goitom K., Lobig M. et al. The influence of isolated small nerve fibre dysfunction on microvascular control in patients with diabetes mellitus. Diabet Med. 2001;18(6):489-494. doi: 10.1046/j.1464-5491.2001.00524.x.

8. Строков И.А., Захаров В.В., Строков К.И. Диабетическая энцефалопатия. В: Аметов А.С. (ред.). Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2018. Т. 9.

9. Cameron N.E., Eaton S.E., Cotter M.A., Tesfaye S. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetologia. 2001;44:1973-1988. doi: 10.1007/s001250100001.

10. Brown M.R., Dyck PJ., McClearn G.E., Sima A.A., Powell H.C., Porte D. Jr. Central and peripheral nervous system complications. Diabetes. 1982;31(Suppl. 1 Pt. 2):65-70. doi: 10.2337/diab.31.1.s65.

11. Dyck PJ., Windebank AJ. Diabetic and nondiabetic lumbosacral radiculo-plexus neuropathies: New insights into pathophysiology and treatment. Muscle Nerve. 2002;25(4):477-491. doi: 10.1002/mus.10080.

12. Pop-Busui R., Boulton AJ., Feldman E.L., Bril V., Freeman R., Malik R.A. et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042.

13. Martin C.L., Albers J.W, Pop-Busui R. Neuropathy and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014;37(1):31-38. doi: 10.2337/dc13-2114.

14. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl. 1):S111-S134. doi: 10.2337/dc20-S010.

15. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324(7329):71-86. doi: 10.1136/bmj.324.7329.71.

16. De Boer I.H., Bakris G., Cannon C.P Individualizing Blood Pressure Targets for People With Diabetes and Hypertension: Comparing the ADA and the ACC/AHA Recommendations. JAMA. 2018;319(13):1319-1320. doi: 10.1001/jama.2018.0642.

17. Ziegler D., Ametov A., Barinov A., Dyck PJ., Gurieva I., Low PA et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care. 2006;29(11):2365-2370. doi: 10.2337/dc06-1216.

18. Строков И.А., Ахметжанова Л.Т., Солоха О.А. Эффективность лечения диабетической полиневропатии таблетированной формой альфа-липоевой кислоты. Трудный пациент. 2010;8(3):13-18. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-lecheniya-diabeticheskoy-polinevropatii-tabletirovannoy-formoy-alfa-lipoevoy-kisloty.

19. Ruhnau KJ., Meissner H.P., Finn J.R., Reljanovic M., Lobisch M., Schutte K. et al. Effects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabet Med. 1999;16(12):1040-1043. doi: 10.1046/j.1464-5491.1999.00190.x.

20. Ametov A.S., Barinov A., Dyck PJ., Hermann R., Kozlova N., Litchy W.J. et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care. 2003;26(3):770-776. doi: 10.2337/diac-are.26.3.770.