Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 19 (2020)
Скачать выпуск PDF

ТЕРАПИЯ БОЛИ 

 
8-12 142
Аннотация

Поясничная боль - одна из самых частых жалоб, с которыми пациенты обращаются за медицинской помощью. По данным ВОЗ, около 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в спине. Чем должен руководствоваться практический врач при ведении пациентов с болью в спине? Какова реальная практика лечения таких больных? Проблему острой поясничной боли обсуждают ведущие эксперты:

заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет) д.м.н., профессор Владимир Анатольевич Парфенов, заведующий лабораторией патофизиологии боли и клинического полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» д.м.н. Андрей Евгеньевич Каратеев.

Беседовала Людмила Головина


14-20 131
Аннотация

В течение жизни боль в шее возникает у 20-70% людей, в общей популяции ее распространенность составляет 4,9%, а ежегодная заболеваемость варьирует от 30 до 70%. Боль в шее значимо снижает качество жизни и может привести к нетрудоспособности. Установлено, что экономическое бремя боли в шее высоко и связано с размерами денежных затрат на лечение, с «упущенной выгодой» из-за болезни сотрудника, компенсаций по обследованию и больничному листу. За последнее десятилетие наблюдается рост распространенности боли в шее, что повышает значимость совершенствования диагностики, профилактики и лечения боли в шее. В зависимости от продолжительности боль в шее классифицируют на острую, подострую и хроническую. Боль в шее может быть неспецифической (скелетно-мышечной), вторичной (специфической, симптоматической) или связанной с дискогенной радикулопатией или шейной миелопатией. Наиболее часто встречается неспецифическая боль в шее. Эффективное лечение неспецифической боли в шее включает лечебную гимнастику, мануальную терапию, рекомендации по образу жизни, активности и эргономике при организации рабочего пространства. Выявление и коррекция факторов риска возникновения, персистирования и хронизации боли в шее имеют большое значение в профилактике и лечении пациентов. К фармакотерапии боли в шее относятся препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): лорноксикам, который показал свою эффективность и хорошую переносимость в лечении боли в шее, цервикокраниалгий, послеоперационных и скелетно-мышечных болей. Терапию НПВС рекомендуется назначать кратким курсом в минимальных терапевтических дозах. При хроническом течении боли в шее могут назначаться антидепрессанты, особенно при сочетанной депрессии.

НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

23-28 133
Аннотация

Ведение пациентов с болезнью Альцгеймера (БА) представляет одну из актуальных проблем современной медицины, однако не только врачи общей практики, но и неврологи в нашей стране недостаточно осведомлены о современных методах терапии БА, что во многом определяет ошибки при ведении пациентов. Заболевание редко диагностируется, пациенты часто наблюдаются с ошибочным диагнозом хронического цереброваскулярного заболевания (хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия) и не получают необходимого лечения. Пациенты с БА относительно редко получают рекомендации по нелекарственным методам терапии, которые включают когнитивную стимуляцию, когнитивный тренинг, регулярную физическую активность, богатое антиоксидантами питание. Пациентам редко назначаются противодементные средства: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и блокатор NMDA-рецепторов мемантин. Только относительно небольшая часть пациентов с БА получает эффективную противодементную терапию. Это может быть связано с тем, что БА не диагностируется или определяется на поздних стадиях, когда противодементная терапия не столь эффективна, с недостаточной информированностью врачей о противодементных средствах и, наконец, с относительно высокой стоимостью лекарственных средств и сложностью их выписки в качестве льготных препаратов. К сожалению, часто пациентам с БА необоснованно назначаются антипсихотические средства и бензодиазепины, прием которых ухудшает когнитивные функции. Представлено клиническое наблюдение относительно молодого пациента с БА, который длительно наблюдался с ошибочным диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии. Обсуждаются вопросы оптимизации ведения пациентов с БА в нашей стране, анализируются данные Кохрановского обзора по использованию донепезила на разных стадиях заболевания.

31-40 142
Аннотация

Любое распространенное заболевание человека (в т. ч. болезнь Паркинсона - БП) неизбежно обрастает мифами. В результате в первичной клинической практике среди врачей и пациентов начинают доминировать не научно обоснованные подходы, основанные на принципах доказательной медицины, а иррациональные представления, особенно часто фармакофобического характера. На практике часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда врачи, догматично восприняв принцип отставленного начала терапии леводопой, долго пытаются вести больного на других противопаркинсо-нических препаратах, несмотря на явную неэффективность такой терапии и все более нарастающую обездвиженность больного. Данный феномен, основанный на иррациональном убеждении не только врачей, но и больных, в особой токсичности леводопы, принято обозначать как леводопофобия. Леводопофобия, наряду с появлением нового поколения агонистов дофаминовых рецепторов (АДР), чья способность отдалять развитие флуктуаций и дискинезий была доказана в серии плацебо-контролируемых исследований, а также ошибочная интерпретация синдрома отмены АДР как доказательства их высокой эффективности привели к широкому распространению этого класса препаратов. Однако применение АДР оказалось сопряженным с повышенным риском таких нежелательных явлений, как дневная сонливость, отеки голени, импульсивно-компульсивные расстройства, синдром отмены. Все это послужило основой для появления агонистофобии, что может приводить к неоправданно раннему назначению леводопы и развитию дискинезий. На наш взгляд, формула ведения больных, которой следует придерживаться врачам, должна выглядеть следующим образом: необходимо раннее назначение дофаминергических препаратов (чаще АДР или леводопы) у больных, обеспечивающее быструю возможную, пусть и не полную, коррекцию двигательного дефекта, которая была бы достаточна для сохранения двигательной активности больного, включая его профессиональную деятельность. По мере нарастания симптомов необходима эскалация противо-паркинсонической терапии с последовательным добавлением леводопы (или АДР), ингибиторов моноаминоксидазы В, амантадинов.

42-50 111
Аннотация

Лобно-височные дегенерации (ЛВД) - это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением лобных и/или передних отделов височных долей головного мозга. ЛВД является второй по распространенности деменцией в пресенильном возрасте (до 65 лет) после болезни Альцгеймера. Обычно ЛВД диагностируется в возрасте 45-65 лет, но возможен более ранний и поздний дебют. До 40% случаев ЛВД имеют положительный семейный анамнез. Согласно современной классификации выделяют следующие клинические формы ЛВД: поведенческая форма ЛВД, аграм-матическая форма первичной прогрессирующей афазии (ППА) и семантическая форма ППА. По мере своего развития эти клинические синдромы широко перекрываются друг с другом и с синдромами атипичного паркинсонизма (прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальный синдром) и реже с болезнью двигательных нейронов. Вариации клинической картины определяются локализацией дегенеративно-атрофического процесса. Поведенческая форма ЛВД составляет более половины случаев ЛВД и характеризуется сочетанием когнитивных, поведенческих и эмоционально-аффективных нарушений. При ППА речевые расстройства появляются без видимой причины, непрерывно прогрессируют в отсутствие или при минимальной выраженности других когнитивных и поведенческих нарушений в течение двух и более лет. Клинические особенности ППА зависят от локализации патологического процесса. В статье рассмотрен клинический случай аграммати-ческой формы ППА. Показаны современные подходы к диагностике и ведению данной группы пациентов. Представляется целесообразным применение мемантина у пациентов с аграмматической формой ППА.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НС 

52-60 233
Аннотация

Туннельные невропатии верхних и нижних конечностей относятся к поражениям периферической нервной системы и достаточно часто встречаются в клинической практике. Развитие туннельного синдрома связано со сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Основными клиническими проявлениями синдромов компрессии нервов являются чувствительные, двигательные и трофические нарушения. Описаны основные туннельные невропатии верхних конечностей - их названия и поражаемые нервы. Углубленно рассмотрены основные, часто встречаемые туннельные невропатии верхних конечностей, такие как синдром запястного канала и синдром кубитального канала. В настоящее время синдром запястного канала признан наиболее частой периферической невропатией. Представлены факторы риска, половозрастные особенности, распространенность, заболеваемость синдромом запястного канала и синдромом кубитального канала. Представлен диапазон профессий, при которых определенные действия могут способствовать развитию синдрома запястного канала. Описаны клинические проявления этих туннельных синдромов. Основными клиническими проявлениями синдромов компрессии нервов являются чувствительные, двигательные и трофические нарушения. Рассмотрены течение и признаки синдрома запястного канала, которые можно разделить на три стадии. Показаны основные диагностические методы их исследования. Рассмотрены основные методы консервативного и хирургического лечения этих туннельных синдромов. Отмечено, что при синдроме кубитального канала чаще требуется хирургическое лечение. Более углубленно рассмотрен вопрос использования комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в лечении туннельных невропатий. Представлен клинический случай эффективного консервативного лечения синдрома запястного канала.

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

62-68 202
Аннотация

Рассеянный склероз (РС) - хроническое аутоиммунное воспалительное демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание с мультифакториальной этиологией развития. РС в большинстве случаев имеет волнообразное течение (периоды обострений сменяются ремиссиями), со временем болезнь приобретает прогрессирующий характер, что ухудшает качество жизни пациентов. В настоящее время в практике неврологов активно используется патогенетическая иммуномодулирующая терапия для профилактики обострений и прогрессирования РС. Традиционно выделяют ремитирующий, вторично прогрессирующий и первично прогрессирующий РС. «Золотым стандартом» лечения после постановки диагноза при ремитирующем течении РС являются препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), первой линии - глатирамера ацетат (ГА) и в—интерфероны (Р—ИНФ). Эти препараты применяются уже более 20 лет и доказали свою эффективность, безопасность и хорошую переносимость в длительных непрерывных наблюдательных клинических исследованиях. Важно отметить, что терапия должна быть начата максимально рано, с момента постановки диагноза, т. к. у большинства пациентов даже при стабильной клинической картине и отсутствии симптомов заболевание прогрессирует. С течением времени это может приводить к появлению стойкого необратимого неврологического дефицита и инвалидизации. В настоящее время российские неврологи имеют около 20 препаратов, большинство входит в перечень жизненно необходимых, часть из них входит в программу «14 высокозатратных нозологий» (14ВЗН). Пациенты получают лечение бесплатно. Использование активных иммуномодулирующих препаратов требует мониторинга состояния пациента квалифицированными специалистами - неврологами. В данной статье представлены результаты клинических исследований Тимексона (глатирамера ацетат) и Теберифа (интерферон бета-1а) у пациентов с ремитирующим РС и рассмотрены вопросы назначения препаратов первой линии, переключение с одной терапии на другую в рамках первой линии, мониторинга эффективности и безопасности лечения.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 

70-77 117
Аннотация

Описание и пути коррекции острой инсомнии встречаются редко в связи с расхождением в определении этого состояния в различных классификациях и затруднением диагностики (чаще пациенты не обращаются к врачам, а лечатся сами или ждут естественной нормализации сна). В настоящей статье проанализировано место острой инсомнии в существующих моделях патогенеза инсомнии, систематизированы факторы, влияющие на развитие инсомнии, а также приведены данные экспериментальных исследований, подтверждающих это влияние. Вероятно, острая инсомния является неспецифической гиперреакцией организма на дистресс, которая склонна к самоизлечению, но такие факторы, как неэффективные копинг-стратегии, дисфункциональное мышление, нарушение правил гигиены сна, предрасполагают к ее переходу в хроническую форму. Это подтверждается эпидемиологическими исследованиями: годовая заболеваемость острой инсомнией среди взрослого населения составляет около 30%, среди которых 16-19% случаев представлены эпизодом острой инсомнии, развившимся впервые в жизни, а переход острой инсомнии в хроническую происходит в 7,4% случаев.

Понимание гетерогенности острой инсомнии, а также механизмов и предикторов хронизации будет способствовать персонализации лечебного подхода. При острой инсомнии чаще всего назначается короткий курс снотворных препаратов - агонистов ГАМК-рецепторов, антагонистов гистаминовых рецепторов, растительных препаратов, а когнитивно-поведенческая терапия инсомнии традиционно применяется при хроническом течении. Выявление особенностей поведения и мышления пациентов, предрасполагающих к хронизации заболевания, позволяет рекомендовать когнитивно-поведенческую терапию инсомнии уже на ранних стадиях инсомнии, при первом обращении пациента с острой инсомнией.

РЕВМАТОЛОГИЯ 

78-88 160
Аннотация

В статье рассматривается проблема гиперурикемии (ГУ) и подагры в современной медицине, актуальность которой обусловлена высокой распространенностью заболевания и его социально-экономическими последствиями, связанными с развитием у данных пациентов более раннего и тяжелого течения атеросклероза, ишемической болезни сердца, хронической болезни почек (ХБП) и, соответственно, увеличением риска смерти. Рассмотрены патогенетические механизмы влияния ГУ на сердечно-сосудистую систему, которые характеризуются формированием эндотелиальной дисфункции, усилением адгезии и агрегации тромбоцитов, нарушением реологии крови, увеличением уровня воспалительных маркеров, нарушением функции почек. Подчеркнуто, что при артериальной гипертензии (АГ) возможным механизмом повышения концентрации мочевой кислоты (МК) является нарушение ее почечной экскреции из-за уменьшения канальцевой секреции. Представлены данные исследований, свидетельствующие о том, что у больных с сахарным диабетом 2-го типа увеличение концентрации МК ассоциируется с возрастанием риска фатального и нефатального инсульта. Освещены современные рекомендации коррекции ГУ, утвержденные в Российской Федерации, в которых отмечена целесообразность терапии коморбидных состояний, коррекции пищевого рациона и образа жизни. Представлены консенсус Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества (РКО) по ведению пациентов с ГУ с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) и Клинические рекомендации РКО по АГ. На основании данных документов всем больным с АГ рекомендовано оценивать уровень МК в сыворотке крови и считать высоким уровень более 360 мкмоль/л, рекомендуется проводить уратснижающую терапию пациентам с высоким ССР, с целевым уровнем ниже 300 мкмоль/л. Представлены современные возможности патогенетической терапии подагры. Отмечено, что применение фебуксостата демонстрирует не только более высокую эффективность в снижении и поддержании уровня МК, но и лучшую переносимость по сравнению с аллопуринолом. Подчеркнуто, что у лиц пожилого возраста не требуется коррекции дозы фебуксостата, его могут применять пациенты с ХБП.

89-97 167
Аннотация

Остеоартрит (ОА) - распространенное заболевание, занимает ведущее место по числу случаев нетрудоспособности в мире. Патогенез этой актуальной нозологии активно обсуждается, и исследователями было предложено множество доказательств ведущей роли воспаления в патогенезе остеоартрита, которое, стимулируя внутренние катаболические реакции хондроцитов, приводит к воспалению синовиальной оболочки и, как следствие, возникновению боли в суставах. ОА является заболеванием с самой высокой частотой сопутствующих заболеваний, что осложняет выбор препаратов для его лечения. И несмотря на разнообразие рекомендаций, вопрос лечения пациентов с ОА остается сложным. Опираясь на рекомендации ESCEO, которые были обновлены в 2019 г., следует придерживаться пошаговой тактики, согласно которой на 2-й ступени терапии в рамках продвинутой фармакологической коррекции рекомендовано внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты представляет собой альтернативный вариант местного лечения, обеспечивающий симптоматическое преимущество без системных нежелательных явлений. В клиническом примере продемонстрирован опыт совместного принятия решения о тактике ведения пациентки с персистирующим ОА и неэффективностью терапии на предшествующих этапах. Предпочтение было отдано препарату с высокомолекулярной гиалуроновой кислотой, в производстве которого не использовались сшивающие агенты ввиду его эффективности и безопасности. Был продемонстрирован хороший обезболивающий и симптом-модифицирующий эффект препарата с сохранением результата на 6 мес. Авторы считают, что у пациентов с высокой коморбидностью препараты для внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты могут занять достойное место в терапии ОА.

98-106 102
Аннотация

Инфекция, вызванная вирусом гепатита В (HBV), остается важной глобальной проблемой общественного здравоохранения с высокой заболеваемостью и смертностью. В современной ревматологии несомненного внимания заслуживает проблема HBV как коморбидной инфекции, особенно при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях (ИВРЗ). Указанное обстоятельство обусловливает необходимость модификации тактики лечения пациентов, получающих современную антиревматиче-скую терапию, включая базисные противовоспалительные (БПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Учитывая ожидаемое дальнейшее увеличение использования ГИБП и новых пероральных таргетных БПВП (ингибиторов Янус-киназы) при лечении ревматических заболеваний, ревматологам следует знать о потенциальном риске, рекомендациях по скринингу и возможностях профилактики и мониторинга HBV-реактивации (HBV-р). Большинство литературных данных о HBV-р получены из гематологии и онкологии, где используются комбинации препаратов с более высоким иммуносупрессивным потенциалом, обычно в течение короткого периода времени (месяцы). Эти данные следует интерпретировать с осторожностью применительно к ревматическим заболеваниям, где интенсивность иммуносупрессии ниже, а продолжительность терапии дольше (несколько лет). В последние годы была предпринята попытка стратификации риска HBV-р в соответствии с серологическим статусом пациента, а также типом и продолжительностью используемого иммуносупрессивного лечения. На основании вышеуказанных факторов Американская гастроэнтерологическая ассоциация классифицировала риск HBV-р как низкий (<1%), умеренный (1-10%) и высокий (>10%). Однако появление новых препаратов и большая продолжительность их применения при ревматических заболеваниях, где обычно нет установленных сроков прекращения лечения, требуют дополнительных пояснений в отношении рекомендаций по курации и мониторингу HBV-р. В настоящей статье представлены современные данные о риске HBV-р у пациентов с ИВРЗ при лечении различными БПВП и ГИБП, подчеркнута значимость скринингового обследования для выявления HBV-инфекции перед планируемой иммуносупрессивной терапией и освещены вопросы, связанные с тактикой назначения противовирусной профилактики и мониторингом состояния этих больных.

107-113 122
Аннотация

Хроническая боль остается одной из актуальных проблем современной медицины. В статье представлены основные патогенетические механизмы развития болевого синдрома при остеоартрите (ОА). Приведены рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) 2019 г., в которых указано, что при старте терапии ОА (за исключением ОА тазобедренного сустава) следует в качестве первого шага рассматривать применение хондроитина сульфата (ХС) или глюкозамина сульфата (ГС), далее добавлять местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и только затем, при неэффективности, назначать пероральные НПВП. Внутримышечное (в/м) введение ХС позволяет увеличить биодоступность лекарственного препарата (ЛП). Также в статье приводится клинический случай применения ЛП ХС у пациента 58 лет с болями в нижней части спины, ОА межпозвонковых суставов. ХС назначался в дозе 100 мг (1 мл) через день по схеме: первые 3 дня - по 100 мг, начиная с 4-го дня - по 200 мг (2 мл) через день, курсом 35 инъекций. Получен положительный отклик на терапию. Согласно рекомендациям экспертов ESCEO (2019 г.): 1) следует применять ХС как препарат базовой терапии ОА на первом и всех последующих этапах; 2) рекомендуется использовать ЛП, изготовленные исключительно из фармацевтических субстанций ХС и ГС; 3) ХС, ГС назначаются длительно (6-12 мес.), но не курсами. В РФ доступны парентеральные формы ХС фармацевтического качества, эффективность которых доказана в рандомизированных клинических исследованиях.

ПРАКТИКА 

114-119 115
Аннотация

В статье приведен клинический случай пожилой пациентки, обратившейся на прием к неврологу в связи с быстро развившимися разнообразными осложнениями сахарного диабета в виде повреждения периферической и центральной нервной системы. Дебют диабетической амиотрофии два года назад у нашей пациентки был ошибочно расценен как проявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рекомендованная лекарственная терапия не привела к уменьшению симптомов и вызвала желудочно-кишечные расстройства, что послужило поводом для самостоятельной отмены всех лекарственных препаратов. Полипрагмазия снизила приверженность пациентки к терапии и снизила частоту регулярных посещений врача.

В статье рассмотрен патогенез основных неврологических осложнений сахарного диабета (диабетические невропатии и когнитивные расстройства) у лиц старшего возраста с артериальной гипертензией. Обсуждается возможность их терапевтической коррекции с целью снижения количества принимаемых пациентами лекарственных препаратов. Тактика ведения поли-морбидных пациентов с учетом имеющихся сопутствующих хронических заболеваний должна включать нормализацию уровня глюкозы, коррекцию сосудистых факторов риска, нефармакологические методы лечения - изменение образа жизни, диетотерапию, регулярные умеренные физические нагрузки. Применение альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты (Берлитиона) в качестве липофильного антиоксиданта поможет замедлить развитие осложнений.

121-126 140
Аннотация

В соответствии с современными представлениями боль подразделяется на невропатическую и неспецифическую (ноцицептивную). Нередко болевой синдром носит смешанный характер, объединяя в себе черты обоих вариантов, каждый из которых требует отдельного подхода в лечении. Главной задачей терапии боли является эффективное и быстрое ее купирование при относительной безопасности назначаемого лечения. Сообщение посвящено разбору клинического случая терапии боли смешанного характера, остро развившейся у пациентки в шейном отделе позвоночника в результате воздействия неадекватной физической нагрузки, приведшей к повреждению межпозвонкового диска, и осложнившейся шейной радикулопатией. Самостоятельное лечение, проводимое пациенткой, которое включало в себя в т. ч. нестероидные противовоспалительные препараты, не привело к желаемому результату из-за неадекватности и отсутствия системности терапии. С целью постановки клинического диагноза были использованы как физикальные, так и параклинические методы исследования, позволившие верифицировать причину возникновения боли в шее и характер развившихся осложнений. В целях быстрого купирования болевого синдрома была использована ступенчатая схема терапии декскетопрофеном, что привело к желаемому эффекту в течение 5 дней (снижение интенсивности боли более чем на 50% от первоначального уровня). Для продолжения лечения использовался НПВП с селективным воздействием на ЦОГ-2. Также в комплексную терапию по показаниям входили препараты следующих групп: ингибитор протонной помпы, миорелаксант, антиконвульсант, комбинированный препарат витаминов группы В, препарат тиоктовой кислоты, комбинированный препарат из группы медленно действующих симптоматических средств и немедикаментозные методы (когнитивно-поведенческая терапия, мягкотканевые техники мануальной терапии, лечебная гимнастика). Адекватность проведенной терапии была подтверждена купированием болевого синдрома и регрессом неврологической симптоматики при отсутствии нежелательных явлений. Данный клинический случай иллюстрирует возможности успешной консервативной терапии боли смешанного характера в амбулаторных условиях.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)