Рациональный подход к снижению дозы опиоидов при терапии костной боли. Клинический разбор

На сегодняшний день упростилась выписка наркотических препаратов, но стало очевидно, что монотерапия болевого синдрома наркотическими препаратами не всегда эффективна. Пациенты самостоятельно прибегают к замене опиоидов на НПВС, мотивируя этот выбор лучшей эффективностью даже при угрозе осложнений. В представленном случае у пациента сохранялся болевой синдром 2-й степени, связанный с поражением костной ткани, несмотря на максимальную суточную дозу трамадола, с осложнениями в виде тошноты. Необходимость изменить лечебную схему привела к успешной комбинации трамадола и декскетопрофена, причем доза каждого препарата была средней. Мы рассматриваем комбинацию наркотических препаратов и НПВС (декскетопрофена) как опиоид-сберегающую и полагаем, что эффект декскетопрофена при костных болях связан с его влиянием на нейропатический и центральный компонент болевого синдрома. Нами разобраны основные механизмы и варианты системной фармакотерапии болевого синдрома при костных метастазах. Известно, что некоторые НПВС обладают центральными эффектами. Например, анальгетический эффект кеторолака после травмы седалищного нерва объясняется его способностью угнетать синтез алгогенных пептидов в задних рогах спинного мозга и снижением активации астроцитов. Однако именно комбинация декскетопрофена и трамадола в мире признана наиболее эффективной.

1. Moore R.A., Derry S., McQuay H.J., Wiffen P.J. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7(9):CD008659. doi: 10.1002/14651858.CD008659.pub2.

2. Averill S., Delcroix J.D., Michael G.J., Tomlinson D.R., Fernyhough P., Priestley J.V. Nerve growth factor modulates the activation status and fast axonal transport of ERK 1/2 in adult nociceptive neurones. Mol Cell Neurosci. 2001;18(2):183–196. doi: 10.1006/mcne.2001.1015.

3. Clarke B. Normal bone anatomy and physiology. Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(S3):131–139. doi: 10.2215/CJN.04151206.

4. Cleary J.F. The pharmacologic management of cancer pain. J Palliat Med. 2007;10(6):1369–1394. doi: 10.1089/jpm.2007.9842.

5. Gordon-Williams R.M., Dickenson A.H. Central neuronal mechanisms in cancer-induced bone pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2007;1(1):6–10. doi: 10.1097/SPC.0b013e328133f5e9.

6. Derry S., Karlin S.M., Moore R.A. Single dose oral ibuprofen plus codeine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(2):CD010107. doi: 10.1002/14651858.CD010107.pub3.

7. Derry S., Derry C.J., Moore R.A. Single dose oral ibuprofen plus oxycodone for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD010289. doi: 10.1002/14651858.CD010289.pub2.

8. Moore R.A., Derry C.J., Derry S., Straube S., McQuay H.J. A conservative method of testing whether combination analgesics produce additive or synergistic effects using evidence from acute pain and migraine. Eur J Pain. 2012;16(4):585–591. doi: 10.1016/j.ejpain.2011.08.009.

9. Barden J., Derry S., McQuay H.J., Moore R.A. Single dose oral ketoprofen and dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD007355. doi: 10.1002/14651858.CD007355.pub2.

10. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Manage­ ment of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: World Health Organization; 2018. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537492/

11. Mensah-Nyagan A.G., Meyer L., Schaeffer V., Kibaly C., Patte-Mensah C. Evidence for a key role of steroids in the modulation of pain. Psychoneuro­ endocrinology. 2009;34(S1):169–177. doi: 10.1016/j.psyneuen.2009.06.004.

12. Haywood A., Good P., Khan S., Leupp A., Jenkins-Marsh S., Rickett K., Hardy J.R. Corticosteroids for the management of cancer-related pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD010756. doi: 10.1002/14651858. CD010756.pub2.

13. Finnerup N.B., Atta N., Haroutounian S., McNicol E., Baron R., Dworkin R.H. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162–173. doi: 10.1016/ S1474-4422(14)70251-0.

14. Donovan-Rodriguez T., Dickenson A.H., Urch C.E. Gabapentin normalizes spinal neuronal responses that correlate with behavior in a rat model of cancer-induced bone pain. Anesthesiology. 2005;102(1):132–140. doi: 10.1097/00000542-200501000-00022.

15. Caraceni A., Zecca E., Martini C., Pigni A., Bracchi P. Gabapentin for breakthrough pain due to bone metastases. Palliat Med. 2008;22(4):392–393. doi: 10.1177/0269216308089304.

16. Sjölund K.F., Yang R., Lee K.H., Resnick M. Randomized study of pregabalin in patients with cancer-induced bone pain. Pain Ther. 2013;2(1):37–48. doi: 10.1007/s40122-013-0009-8.

17. Fallon M., Hoskin P., Colvin L.A., Fleetwood-Walker S.M., Adamson D., Byrne A. et al. Randomized Double-Blind Trial of Pregabalin Versus Placebo in Conjunction with Palliative Radiotherapy for Cancer-Induced Bone Pain. J Clin Oncol. 2016;34(6):550–556. doi: 10.1200/JCO.2015.63.8221.

18. Kerba M., Wu J.S., Duan Q., Hagen N.A., Bennett M.I. Neuropathic pain features in patients with bone metastases referred for palliative radiotherapy. J Clin Oncol. 2010;28(33):4892–4897. doi: 10.1200/JCO.2010.28.6559.

19. Hanna M.H., Elliott K.M., Stuart-Taylor M.E., Roberts D.R., Buggy D., Arthurs G.J. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery. Br J Clin Pharmacol. 2003;55(2):126–133. doi: 10.1046/j.1365-2125.2003.01727.x.

20. McQuay H.J., Moore R.A., Bertа A., Gainutdinovs O., Fülesdi B., Porvaneckas N. et al. Randomized clinical trial of dexketoprofen/tramadol 25 mg/75 mg in moderate-to-severe pain after total hip arthroplasty. Br J Anaesth. 2016;116(2):269–276. doi: 10.1093/bja/aev457.

21. Yoneda T., Hiasa M., Nagata Y., Okui T., White F.A. Acidic microenvironment and bone pain in cancer-colonized bone. Bonekey Rep. 2015;4:690. doi: 10.1038/bonekey.2015.58.

22. Figura N., Smith J., Yu H.M. Mechanisms of, and Adjuvants for, Bone Pain. Hematol Oncol Clin North Am. 2018;32(3):447–458. doi: 10.1016/j.hoc.2018.01.006.

23. Mantyh P. Bone cancer pain: Causes, consequences, and therapeutic opportunities. Pain. 2013;154(S1):54–62. doi: 10.1016/j.pain.2013.07.044.

24. Mercadante S., Villari P., Ferrera P., Casuccio A. Optimization of opioid therapy for preventing incident pain associated with bone metastases. J Pain Symptom Manag. 2004;28(5):505–510. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2004.02.024.

25. Delaney A., Fleetwood-Walker S.M., Colvin L.A., Fallon M. Translational medicine: cancer pain mechanisms and management. Br J Anaesth. 2008;101(1):87–94. doi: 10.1093/bja/aen100.

26. Middlemiss T., Laird B.J.A., Fallon M.T. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2011;23(6):387–392. doi: 10.1016/j.clon.2011.03.003.

27. Na Y.R., Yoon Y.N., Son D.I., Seok S.H. Cyclooxygenase-2 Inhibition Blocks M2 Macrophage Differentiation and Suppresses Metastasis in Murine Breast Cancer Model. PLoS One. 2013;8(5):e63451. doi: 10.1371/journal.pone.0063451.

28. Yoshitake R., Saeki K., Watanabe M., Nakaoka N., Ong S.M., Hanafusa M. et al. Molecular investigation of the direct anti-tumour efects of nonsteroidal anti-infammatory drugs in a panel of canine cancer cell lines. Vet J. 2017;221:38–47. doi: 10.1016/j.tvjl.2017.02.001.

29. Su B., O’Connor J.P. NSAID therapy effects on healing of bone, tendon, and the enthesis. J Appl Physiol (1985). 2013;115(6):892–899. doi: 10.1152/japplphysiol.00053.2013.

30. Bissinger O., Kreutzer K., Götz C., Hapfelmeier A., Pautke C., Vogt S. et al. A biomechanical, micro-computertomographic and histological analysis of the infuence of diclofenac and prednisolone on fracture healing in vivo. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):383. doi: 10.1186/s12891-016-1241-2.

31. Рязанкина А.А., Розенгард С.А., Квашнин А.В., Рогачев М.В., Глущенко В.А., Веденин Я.О. и др. Механизмы действия нестероидных противовоспали­ тельных средств, их основные эффекты, показания к применению в онкологии. СПб.: ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова; 2017. 60 с.

32. Lohsiriwat V. Opioid-sparing effect of selective cyclooxygenase-2 inhibitors on surgical outcomes after open colorectal surgery within an enhanced recovery after surgery protocol. World J Gastrointest Oncol. 2016;8(7):543–549. doi: 10.4251/wjgo.v8.i7.543.

33. Tunali Y., Akçil E.F., Dilmen O.K., Tutuncu A.C., Koksal G.M., Akbas S. et al. Efficacy of intravenous paracetamol and dexketoprofen on postoperative pain and morphine consumption after a lumbar disk surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2013;25(2):143–147. doi: 10.1097/ANA.0b013e31827464af.

34. Gaitán G., Herrero J.F. Subeective doses of dexketoprofen trometamol enhance the potency and duration of fentanyl antinociception. Br J Pharmacol. 2002;135(2):393–398. doi: 10.1038/sj.bjp.0704491.