Трудности дифференциальной диагностики синдрома портальной гипертензии: клиническое наблюдение

В статье анализируются трудности дифференциальной диагностики портальной гипертензии, рассматривается клинический случай, иллюстрирующий представленный теоретический материал. В представленном клиническом наблюдении у пациента заболевание манифестировало кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. В большинстве случаев синдром портальной гипертензии у практикующих клиницистов ассоциируется с циррозом печени, однако необходимо помнить также и о возможности развития подпеченочной портальной гипертензии, в частности, вследствие формирования тромбоза воротной вены. При наличии признаков портальной гипертензии необходимо уточнять уровень препятствия кровотоку, т. е. форму портальной гипертензии (подпеченочная, печеночная, надпеченочная). Нередко тромбозы воротной вены могут формироваться за  счет недиагностированных заболеваний крови, протекающих без выраженной клинической симптоматики. Предоставленный клинический пример демонстрирует случай портальной гипертензии в исходе хронической формы миелопролиферативного синдрома. Портальная кавернома является достаточной редкой и формируется за счет множественных небольших по диаметру венозных структур, которые постепенно замещают окклюзированный сосуд системой коллатералей проксимальнее и дистальнее участка тромбоза воротной вены. В формировании диагноза важную роль играют лучевые методы исследования, однако заключения должны рассматриваться только в комплексе с клинической картиной. Клинический случай интересен тем, что крупная кавернома воротной вены у пациента с подпеченочной портальной гипертензией, по данным магнитно-резонансной томографии, расценивалась как «солидное образование». Согласно литературным данным, кавернозная трансформация имеет внешнее сходство с опухолевым процессом, что расширяет круг дифференциальной диагностики и требует проведения онкопоиска. 

1. Wang J.T., Zhao H.Y., Liu Y.L. Portal vein thrombosis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4(4):515–518. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16286254/.

2. Lebrec D., Bataile C., Bereoff E., Valla D. Hemodynamic changes in patients with portal venous obstruction. Hepatology. 1983;3(4):550–553. doi: 10.1002/hep.1840030412.

3. Henderson J.M., Gilmore G.T., Mackay G.J., Galloway J.R., Dodson T.F., Kutner M.H. Hemodynamics during liver transplantation: the interactions between cardiac output and portal venous and hepatic flows. Hepatology. 1992;16(3):715–718. doi: 10.1002/hep.1840160316.

4. Ивашкина В.Т., Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Маевская М.В. (ред.). Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012. 592 с. Режим доступа: https://medknigaservis.ru/wp-content/uploads/2018/12/Q0120109.pdf.

5. Berzigotti A., Seijo S., Reverter E., Bosch J. Assessing portal hypertension in liver diseases. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7(2):141–155. doi: 10.1586/egh.12.83.

6. Condat B., Valla D. Nonmalignant portal vein thrombosis in adults. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006;3(9):505–515. doi: 10.1038/ncpgasthep0577.

7. Маев И.В., Павлов Ч.С., Дичева Д.Т., Пенкина Т.В., Андреев Д.Н. Портальная гипертензия как клиническое проявление поражения печени при саркоидозе. Клиническая медицина. 2012;90(11):64–67. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=18756987.

8. Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэдддрей В.С. Введение в гепатологию. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 704 с. Режим доступа: http://kingmed.info/knigi/Gastroenterologiya/book_2770/Bolezni_pecheni_po_Shiffu_Vvedenie_v_gepatologiyu-Shiff_YuR_Sorrel_MF_Ivashkin_VT_Bueverov_AO-2011-djvu.

9. Труфанов Г.Е. (ред.). Лучевая диагностика (МРТ, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний печени. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 264 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970407424.html.

10. Кешав С. Наглядная гастроэнтерология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005. 135 с. Режим доступа: https://stom.krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib& cat=catalog&res_id=18355.

11. Хоронько Ю.В. (ред.). Энцефалопатия при портальной гипертензии и после портосистемных шунтирующих вмешательств. Ростов н/Д: РостГМУ; 2020. 188 с.

12. Зилбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология: атлас. М.: Практическая медицина; 2018. 448 c.

13. Dutta A.K., Chacko A., George B., Joseph J.A., Nair S.C., Mathews V. Risk factors of thrombosis in abdominal veins. World J Gastroenterol. 2008;14(28): 4518–4522. doi: 10.3748/wjg.14.4518.

14. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных протоков. Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР Медиа; 1999. 864 с. Режим доступа: https://www.studmed.ru/sherlok-sh-duli-dzhzabolevaniya-pecheni-i-zhelchnyh-putey_7c6cecfd1a5.html.

15. Leung J.C., Loong T.C., Pang J., Wei J.L., Wong V.W. Invasive and non-invasive assessment of portal hypertension. Hepatol Int. 2018;12(1 Suppl.):44–55. doi: 10.1007/s12072-017-9795-0.

16. Бурневич Э.З. Тромбоз портальной вены. Гепатологический форум. 2011;(1):11–25.

17. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Клиническая гепатология: алгоритмы диагностики и лечения. М.; 2019. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=39551523.

18. Маев И.В., Абдурахманов Д.Т., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы. Терапевтический архив. 2014;86(4):108–116. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-arkhiv/2014/4/030040-36602014419.

19. Маев И.В., Кузнецова Е.И., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Диагностическая точность предиктивных индексов оценки фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С. Терапевтический архив. 2020;92(2):24–28. doi: 10.26442/00403660.2020.02.000261.

20. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Кузнецова Е.И. Неалкогольная жировая болезнь печени. М.; 2017. 64 c. Режим доступа: https://docplayer.ru/52977167-I-v-maev-d-n-andreev-d-t-dicheva-e-ikuznecova-nealkogolnaya-zhirovaya-bolezn-pecheni-posobie-dlyavrachey.html.