Опыт применения дипиридамола во вторичной профилактике ишемического инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является важной медико-социальной  проблемой, что связано с высокой заболеваемостью, смертностью и частой инвалидизацией. Существующая на сегодняшний день система оказания специализированной медицинской помощи больным ОНМК показала свою эффективность, что подтверждается снижением госпитальной летальности и увеличением  числа пациентов, возвратившихся  к труду. Однако заболеваемость инсультом остается по-прежнему высокой, что связано также с пандемией COVID-19. Каждый третий пациент с COVID-19 имел неврологическую симптоматику, а при патоморфологическом  исследовании мозга умерших у каждого пятого выявлялись признаки гипоксической энцефалопатии. В связи с тем, что при COVID-19 высока вероятность развития ишемического инсульта (ИИ), необходимо своевременно выявить и скорректировать  следующие факторы, способствующие возникновению  инсульта при COVID-19: кардиоваскулярные  заболевания, сахарный диабет, артериальная  гипертензия, атеросклероз. Непосредственное поражение вирусом приводит к системной воспалительной гиперактивности с протромботическим  состоянием, вторичным по отношению к дефициту протеина C и S. Важной проблемой является как профилактика первого, так и повторного инсульта, не зависимо от этиологии. В основе вторичной профилактики лежит коррекция факторов риска, а также разработка индивидуальной программы с проведением антигипертензивной, гиполипидемической терапии. Ведущим же направлением вторичной профилактики ИИ является антиагрегантная  терапия, которая уменьшает риск развития  острых сосудистых эпизодов  на 25%. В целях вторичной профилактики ИИ используются ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел. В обсуждаемом клиническом наблюдении у пациента на фоне стенозирующего процесса в общей сонной артерии, гипертонической болезни и перенесенной коронавирусной  инфекции развились повторные эпизоды транзиторной ишемической атаки. Учитывая, что наибольший  риск повторного  инсульта связан  с атеросклерозом, который может осложниться тромбообразованием, для вторичной профилактики были выбраны курантил и ацетилсалициловая  кислота. Катамнестическое  наблюдение  показало правильность выбранной тактики.

1. Хасанова Д.Р., Данилова В.И. (ред.). Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2019. 352 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970446065.html.

2. Mao L., Jin H., Wang M., Hu Y., Chen S., He Q. et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):683–690. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.1127.

3. Chen T., Wu D., Chen H., Yan W., Yang D., Chen G. et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020;(368):m1091. https://doi.org/10.1136/bmj.m1091.

4. Belani P., Schefflein J., Kihira S., Rigney B., Delman B.N., Mahmoudi K. et al. COVID-19 Is an Independent Risk Factor for Acute Ischemic Stroke. Am J Neuroradiol. 2020;41(8):1361–1364. https://doi.org/10.3174/ajnr.A6650.

5. Cao J., Hu X., Cheng W., Yu L., Tu W.J., Liu Q. Clinical features and short-term outcomes of 18 patients with corona virus disease 2019 in intensive care unit. Intensive Care Med. 2020;46(5):851–853. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05987-7.

6. Li Y., Li M., Wang M., Zhou Y., Chang J., Xian Y. et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. Stroke Vasc Neurol. 2020;5(3):279–284. https://doi.org/10.1136/svn-2020-000431.

7. Umapathi T., Kor A.C., Venketasubramanian N., Lim C.C., Pang B.C., Yeo T.T. et al. Large artery ischaemic stroke in severe acute respiratory syndrome (SARS). J Neurol. 2004;251(10):1227–1231. https://doi.org/10.1007/s00415-004-0519-8.

8. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054–1062. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

9. Kelly P.J., Murphy S., Coveney S., Purroy F., Lemmens R., Tsivgoulis G. et al. Antiinflammatory approaches to ischaemic stroke prevention. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89(2):211–218. https://doi.org/10.1136/jnnp-2016-314817.

10. Qi X., Keith K.A., Huang J.H. COVID-19 and stroke: A review. Brain Hemorrhages. 2021;2(2):76–83. https://doi.org/10.1016/j.hest.2020.11.001.

11. Patel A.B., Verma A. COVID-19 and angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: What is the evidence. JAMA. 2020;323(18):1769–1770. https://doi.org/101001/jama20204812.

12. Garkowski A., Zajkowska J., Moniuszko A., Czupryna P., Pancewicz S. Infectious causes of stroke. Lancet Infect Dis. 2015;15(6):632. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00020-1.

13. Li Y., Li M., Wang M., Zhou Y., Chang J., Xian Y. et al. Acute Cerebrovascular Disease Following COVID-19: A Single Center, Retrospective, Observational Study. Stroke Vasc Neurol. 2020;5(3):279–284. https://doi.org/10.1136/svn-2020-000431.

14. Valderrama E.V., Humbert K., Lord A., Frontera J., Yaghi S. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection and Ischemic Stroke. Stroke. 2020;51(7):e124-e127. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.030153.

15. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Максимова М.Ю. Антитромбоцитарная терапия в профилактике инсульта после транзиторной ишемической атаки некардиоэмболического генеза. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(5):14–19. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2021-5-14-19.

16. Пилипович А.А. Профилактика повторного ишемического инсульта. Consilium Medicum. 2019;21(9):33–38. https://doi.org/10.26442/20751753.2019.9.190571.

17. Парфенов В.А. Вопросы совершенствования ведения пациентов с диагнозом «хроническая ишемия головного мозга». Медицинский совет. 2020;(8):11–17. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-8-11-17.

18. Акжигитов Р.Г., Алекян Б.Г., Алферова В.В., Белкин А.А., Беляева И.А., Бойцов С.А. и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: клинические рекомендации. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2021. 181 с. Режим доступа: https://www.neurology.ru/klinicheskie-rekomendacii-ishemicheskiy-insult-i-tranzitornaya-ishemicheskaya-ataka-u-vzroslyh.

19. Парфенов В.А. Ведение больного после ишемического инсульта. Российский неврологический журнал. 2020;25(5):51–57. https://doi.org/10.30629/2658-7947-2020-25-5-51-57.

20. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Профилактика повторного некардиоэмболического ишемического инсульта на основе антитромбоцитарных средств. Атеротромбоз. 2016;(2):89–97. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2016-2-89-97.

21. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke of the European Stroke Organisation, 2008. Сerebrovasc Dis. 2008;25(5):457–507. https://doi.org/10.1159/000131083.

22. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160–2236. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000024.

23. Connolly S., Pogue J., Hart R., Pfeffer M., Hohnloser S., Chrolavicius S. et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367(9526):1903–1912. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)68845-4.

24. Wang Y., Wang Y., Zhao X., Liu L., Wang D., Wang C. et al. CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11–19. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1215340.

25. Halkes P.H., van Gijn J., Kappelle L.J., Koudstaal P.J., Algra A. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2007;6(2):115–24. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70685-8.

26. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324(7329):71–86. https://doi.org/10.1136/bmj.324.7329.71.