Современные представления о клинических вариантах и особенностях гиперсенситивного пневмонита у детей

Гиперсенситивный пневмонит (J67) - самое частое интерстициальное заболевание легких у детей и подростков. Заболевание иммунологически обусловлено, может развиться при воздействии различных факторов загрязнения окружающей и домашней среды. Наиболее значимы термофильные актиномицеты, антигены животного и грибкового происхождения. В настоящее время популярна гипотеза о «двух попаданиях», когда наличие генетической предрасположенности в сочетании с воздействием провоцирующего антигена приводят к реализации болезни. Иммунологические исследования при гиперсенситивном пневмоните в основном сосредоточены на выявлении специфических IgG к «виновному» антигену. Компьютерная томография высокого разрешения является наиболее чувствительным методом визуализации гиперсенситивного пневмонита, патологические изменения выявляются более чем у 90% пациентов. По особенностям клинического течения и длительности заболевания выделяют острый (продолжительностью менее 6 мес.) и хронический (более 6 мес.) варианты болезни. Формирование фиброза легочной ткани вплоть до сотового легкого наблюдается примерно в 18% случаев. Выделяют варианты гиперсенситивного пневмонита с фиброзным и нефиброзным (воспалительным) фенотипом. Основой медикаментозной терапии до настоящего времени являются системные и ингаляционные глюкокортикостероиды, применение которых патогенетически обосновано и клинически эффективно. Перспективы терапии также связывают с использованием антифибротических препаратов: пирфенидон и нинтеданиб, которые замедляют снижение функции легких и улучшают выживаемость пациентов. В то же время ключевую роль играет исключение контакта с причинно-значимым аллергеном. Наши собственные наблюдения касаются 280 детей с гиперсенситивным пневмонитом в возрасте от 8 мес. до 16 лет, в т. ч. 70 пациентов первого года жизни. У большинства больных имелась наследственная аллергическая отягощенность (у 74%) и прослеживался причинно-следственный фактор. Прогноз, за редким исключением, был благоприятным. Основными причинами неблагоприятного исхода при гиперсенситивном пневмоните являются продолжавшийся контакт с причинно-значимым аллергеном, поздняя диагностика болезни и неадекватная терапия.

1. Raghu G., Remy-Jardin M., Ryerson C.J., Myers J.L., Kreuter M., Vasakova M. et al. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/ JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):e36-e69. https://doi.org/10.1164/rccm.202005-2032ST.

2. Авдеев С.Н. Гиперчувствительный пневмонит. Пульмонология. 2021;(1):88-99. https//doi.org/10.18093/0869-0189-2021-31-1-88-99.

3. Selman M., Pardo A., King T.E.Jr. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(4):314-324. https://doi.org/10.1164/rccm.201203-0513CI.

4. Vasakova M., Selman M., Morell F., Sterclova M., Molina-Molina M., Raghu G. Hypersensitivity Pneumonitis: Current Concepts of Pathogenesis and Potential Targets for Treatment. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(3):301-308. https//doi.org/10.1164/rccm.201903-0541RR.

5. Fernandez Perez E.R., Kong A.M., Raimundo K., Koelsch T.L., Kulkarni R., Cole A.L. Epidemiology of hypersensitivity pneumonitis among an insured population in the United States: a claims-based cohort analysis. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(4):460-469. https//doi.org/10.1513/AnnalsATS.201704-288OC.

6. Buchvald F., Retersen B.L., Damgaard K., Deterding R., Langston C., Fan L.L. et al. Frequency, treatment, and functional outcome in children with hypersensitivity pneumonitis. Pediatr Pulmonol. 2011;46(11):1098-1107. https://doi.org/10.1002/ppul.21479.

7. Clement А., Nathan N., Epaud R., Fauroux В., Corvol Н. Interstitial lung diseases in children. Orphanet J Rare Dis. 2010;5(22):1750-1172. https://doi.org/10.1186/1750-1172-5-22.

8. Jordan L.E., Guy E. Raediatric feather duvet hypersensitivity pneumonitis. BMJ Case Rep. 2015;2015:bcr2014207956. https://doi.org/10.1136/bcr-2014-207956.

9. Лев Н.С., Мизерницкий Ю.Л. Клинические варианты интерстициальных болезней легких в детском возрасте. М.: Медпрактика-М; 2021. 368 с.

10. Higashino-Kameda M., Yabe-Wada T., Matsuba S., Takeda K., Anzawa K., Mochizuki T. et al. A critical role of Dectin-1 in hypersensitivity pneumonitis. Inflamm Res. 2016;65(3):235-244. https://doi.org/10.1007/s00011-015-0910-1.

11. Girard M., Is^l-Assayag E., Cormier Y. Impaired function of regulatory T-cells in hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir J. 2011;37(3):632-639. https://doi.org/10.1183/09031936.00055210.

12. Barrera L., Mendoza F., Zuniga J., Estrada A., Zamora A.C., Melendro E.I. et al. Functional diversity of T-cell subpopulations in subacute and chronic hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(1):44-55. https://doi.org/10.1164/rccm.200701-093OC.

13. Bettelli E., Carrier Y., Gao W., Korn T., Strom T.B., Oukka M. et al. Reciprocal developmental pathways for the generation of pathogenic effector TH17 and regulatory T cells. Nature. 2006;441(7090):235-238. https//doi.org/10.1038/nature04753.

14. Simonian R.L., Roark C.L., Wehrmann F., Lanham A.K., Diaz del Valle F., Born W.K. et al. Th17-polarized immune response in a murine model of hypersensitivity pneumonitis and lung fibrosis. J Immunol. 2009;182(1):657-665. https//doi.org/10.4049/jimmunol.182.1.657.

15. Garda de Alba C., Buendia-Roldan I., Salgado A., Becerril C., Ramkez R., Gonzalez Y. et al. Fibrocytes contribute to inflammation and fibrosis in chronic hypersensitivity pneumonitis through paracrine effects. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(4):427-436. https//doi.org/10.1164/rccm.201407-1334OC.

16. Ohshimo S., Bonella F., Guzman J., Costabel U. Hypersensitivity Pneumonitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012;32(4):537-556. https://doi.org/10.1016/j.iac.2012.08.008.

17. Hirschmann J.V., Pipavath S.N.J., Godwin J.D. Hypersensitivity Pneumonitis: historical, Clinical, and Radiologic Review. Radiographics. 2009;29(7):1921-1938. https://doi.org/10.1148/rg.297095707.

18. Aquino-Galvez A., Camarena A., Montano M., Juarez A., Zamora A.C., Gonzalez-Avila G. et al. Transporter associated with antigen processing (TAP) 1 gene polymorphisms in patients with hypersensitivity pneumonitis. Exp Mol Pathol. 2008;84(2):173-177. https//doi.org/10.1016/j.yexmp.2008.01.002.

19. Fiddler C., Parfrey H. Hypersensitivity pneumonitis. In: Thillai М. Clinical Handbook of Interstitial Lung Disease. London: Taylor & Francis Group, LLC International Standard Book; 2018. 547 р.

20. Gandhi C.K., Chen C., Amatya S., Yang L., Fu C., Zhou S. et al. SNP and haplotype interaction models reveal association of surfactant protein gene polymorphisms with hypersensitivity pneumonitis of mexican population. Front Med. 2021;7:588404. https://doi.org/10.3389/fmed.2020.588404.

21. King T.E. Classification and clinical manifestations of hypersensitivity pneumonitis. 2009.

22. Hilman B.C., Amaro-Galvez R. Diagnosis of and treatment of Interstitial lung disease in children. Pediatr Resir Rev. 2004;5(2):101-107. https://doi.org/10.1016/j.prrv.2004.01.001.

23. Morisset J., Johannson K.A., Jones K.D., Wolters P.J., Collard H.R., Walsh S.L.F. et al. Identification of Diagnostic Criteria for Chronic Hypersensitivity Pneumonitis: An International Modified Delphi Survey. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(8):1036-1044. https//doi.org/10.1164/rccm.201710-1986OC.

24. Lacasse Y., Selman M., Costabel U., Dalphin J.-C., Ando M., Morell F. et al. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(8):952-958. https//doi.org/10.1164/rccm.200301-137OC.

25. Patel R.A., Sellami D., Gotway M.B., Golden J.A., Webb W.R. Hypersensitivity pneumonitis: patterns on high-resolution CT. J Comput Assist Tomogr. 2000;24(6):965-970. https//doi.org/10.1097/00004728-200011000-00025.

26. Мизерницкий Ю.Л. (ред.). Атлас рентгенодиагностики острых и хронических неспецифических заболеваний легких у детей. М.: Медпрактика-М; 2014. 276 с.

27. Silva C.I.S., Muller N.L., Fujimoto K., Kato S., Ichikado K., Taniguchi H. et al. Acute exacerbation of chronic interstitial pneumonia: High-resolution computed tomography and pathologic findings. J Thorac Imaging. 2007;22(3):221-229. https//doi.org/10.1097/01.rti.0000213588.52343.13.

28. Dias O.M., Baldi B.G., Pennati F., Aliverti A., Chate R.C., Sawamura M.V.Y. et al. Computed tomography in hypersensitivity pneumonitis: main findings, differential diagnosis and pitfalls. Expert Rev Respir Med. 2018;12(1):5-13. https//doi.org/10.1080/17476348.2018.1395282.

29. Franquet T., Hansell D.M., Senbanjo T., Remy-Jardin M., Muller N.L. Lung cysts in subacute hypersensitivity pneumonitis. J Comput Assist Tomogr. 2003;27(4):475-478. https//doi.org/10.1097/00004728-200307000-00003.

30. Gimenez A., Storrer K., Kuranishi L., Soares M.R., Ferreira R.G., Pereira C.A.C. Change in FVC and survival in chronic fibrotic hypersensitivity pneumonitis. Thorax. 2018;73(4):391-392. https//doi.org/10.1136/thoraxjnl-2017-210035.

31. Travis W.D. Handling and analysis of bronchoalveolar lavage and lung biopsy specimens with approach to patterns of lung injury. 2007.

32. Costabel U., Bonella F., Guzman J. Chronic hypersensitivity pneumonitis. Clin Chest Med. 2012;33(1):151-163. https//doi.org/10.1016/j.ccm.2011.12.004.

33. Myers J.L. Hypersensitivity pneumonia: The role of lung biopsy in diagnosis and management. Mod Pathol. 2012;25(1):S58-67. https//doi.org/10.1038/modpathol.2011.152.

34. Grunes D., Beasley M.B. Hypersensitivity pneumonitis: A review and update of histologic findings. J Clin Pathol. 2013;66(10):888-895. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2012-201337.

35. Trahan S., Hanak V., Ryu J.H., Myers J.L. Role of surgical lung biopsy in sepa-rating chronic hypersensitivity pneumonia from usual interstitial pneumo-nia/idiopathic pulmonary fibrosis: Analysis of 31 biopsies from 15 patients. Chest. 2008;134(1):126-132. https//doi.org/10.1378/chest.08-0033.

36. Bush A., Cunningham S., de Blic J., Barbato A., Clement A., Epaud R. et al. European protocols for the diagnosis and initial treatment of interstitial lung disease in children. Thorax. 2O15;7O(11):1078-1084. https//doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207349.

37. Wijsenbeek M., Kreuter M., Olson A., Fischer A., Bendstrup E., Wells C.D. et al. Progressive fibrosing interstitial lung diseases: current practice in diagnosis and management. Curr Med Res Opin. 2019;35(11):2015-2024. https://doi.org/10.1080/03007995.2019.1647040.

38. Deterding R.R., DeBoer E.M., Cidon M.J., Cidon M.J., Robinson T.E., Warburton D., Young L.R. Approaching clinical trials in childhood interstitial lung disease and pediatric pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2O19;2O0(10):1219-1227. https//doi.org/10.1164/rccm.201903-0544CI.

39. Лев Н.С., Мизерницкий Ю.Л. Современные принципы и перспективы медикаментозной терапии интерстициальных заболеваний легких у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2022;(3):18-22. Режим доступа: https://www.ped-perinatology.ru/jour/article/view/1647.

40. Лев Н.С., Мизерницкий Ю.Л., Шатоха П.А., Грознова О.С. Трансплантация легких у подростка с легочным фиброзом в исходе интерстициальной болезни легких (гиперсенситивного пневмонита). Педиатрия. Журнал имени ГН. Сперанского. 2020;(6):287-293. https//doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-6-287-293.