Клиническая эффективность различных режимов системной глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19

Введение. Системные глюкокортикоиды успешно применяются при лечении пациентов с COVID-19 среднетяжелого и тяжелого течения. Однако остается неясным, какой режим дозирования и длительности применения глюкокортикоидов обладает лучшей клинической эффективностью.

Цель. Оценить результаты применения различных режимов системной глюкокортикоидной терапии в лечении пациентов с COVID-19 среднетяжелого и тяжелого течения.

Материалы и методы. Приводятся результаты ретроспективного исследования медицинской документации 200 пациентов, перенесших COVID-19 среднетяжелого и тяжелого течения в период с мая 2020 г. по декабрь 2021 г. Критерием включения явилось применение у данных пациентов различных по дозе и длительности режимов системной глюкокортикоидной терапии без использования блокаторов янус-киназ и генно-инженерных биологических препаратов. Клиническая эффективность оценивалась по выраженности и достаточности противовоспалительного эффекта, частоте и характеру нежелательных эффектов терапии. Результаты. Режим применения глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 6 мг/сут дексаметазона, в течение 7 сут. продемонстрировал наибольшую клиническую эффективность: значимо снижал С-реактивный белок, гематологические воспалительные индексы, процент поражения легочной ткани, минимально влияя на углеводный обмен и гемостаз. Глюкокортикоидная терапия, эквивалентная 20 мг/сут дексаметазона, в течение более 7 сут. и пульс-терапия в течение 3 сут. продемонстрировали значимо меньшую клиническую эффективность.

Выводы. У пациентов с COVID-19 среднетяжелого и тяжелого течения обоснованно применять дозу глюкокортикоида, эквивалентную 6 мг/сут дексаметазона, длительностью от 7 до 10 сут. либо эквивалентную 20 мг/сут не более 7 сут. Не рекомендовано применение пульс-терапии и использование глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной ≥ 20 мг/сут дексаметазона, более 7 сут. Для оценки динамики течения воспаления и контроля эффективности проводимой глюкортикоидной терапии, помимо рутинных маркеров воспаления, рекомендовано использовать гематологические воспалительные индексы.

1. Wagner C, Griesel M, Mikolajewska A, Metzendorf M, Fischer A, Stegemann M et al. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19: Equityrelated analyses and update on evidence. Cochrane Database Syst Rev. 2022;11(11):CD014963. https://doi.org/10.1002/14651858.CD014963.pub2.

2. Чугунов АА, Салухов ВВ, Данцева ОВ, Харитонов МА, Рудаков ЮВ, Болехан АВ, Аржавкина ЛГ. Некоторые аспекты применения глюкокортикоидных препаратов в комплексном лечении новой коронавирусной инфекции. Медицинский альянс. 2021;9(1):43–51. https://doi.org/10.36422/23076348-2021-9-1-43-51.

3. Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19. N Engl J Med. 2020;384(8):693–704. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436.

4. Салухов ВВ, Крюков ЕВ, Чугунов АА, Харитонов МА, Рудаков ЮВ, Лахин РЕ и др. Роль и место глюкокортикостероидов в терапии пневмоний, вызванных COVID-19, без гипоксемии. Медицинский совет. 2021;(12):162–172. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-12-162-172.

5. Харитонов МА, Салухов ВВ, Крюков ЕВ, Паценко МБ, Рудаков ЮВ, Богомолов АБ и др. Вирусные пневмонии: новый взгляд на старую проблему (обзор литературы). Медицинский совет. 2021;(16):60–77. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-16-60-77.

6. Минаков АА, Вахлевский ВВ, Волошин НИ, Харитонов МА, Салухов ВВ, Тыренко ВВ и др. Новый взгляд на этиологию и иммунологические аспекты пневмонии. Медицинский совет. 2023;17(4):141–153. https://doi.org/10.21518/ms2023-056.

7. Тришкин ДВ, Крюков ЕВ, Салухов ВВ, Котив БН, Садовников ПС, Андрейчук ЮВ, Чугунов АА. Особенности формирования и продолжительность сохранения нейтрализующих антител к S-белку SARS-CoV-2 у лиц, перенесши новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) легкого или бессимптомного течения. Вестник Российской академии медицинских наук. 2021;76(4):361–367. https://doi.org/10.15690/vramn1582.

8. Жукова ОВ, Каграманян ИН, Хохлов АЛ. Сравнительный анализ эффективности лекарственных препаратов в терапии тяжелых форм COVID-19 на основании методик атрибутивной статистики и анализа межлекарственных взаимодействий. Фармация и фармакология. 2020;8(5):316–324. https://doi.org/10.19163/2307-9266-2020-8-5-316-324.

9. Munch MW, Myatra SN, Vijayaraghavan BKT, Saseedharan S, Benfield T, Wahlin RR et al. Effect of 12 mg vs 6 mg of Dexamethasone on the Number of Days Alive Without Life Support in Adults With COVID-19 and Severe Hypoxemia: The COVID STEROID 2 Randomized Trial. JAMA. 2021;326(18):1807–1817. https://doi.org/10.1001/jama.2021.18295.

10. Tomazini BM, Maia IS, Bueno FR, Silva MVAO, Baldassare FP, Costa ELV et al. COVID-19-associated ARDS treated with DEXamethasone (CoDEX): study design and rationale for a randomized trial. Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(3):354–362. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20200063.

11. Jamaati H, Hashemian SM, Farzanegan B, Malekmohammad M, Tabarsi P, Marjani M et al. No clinical benefit of high dose corticosteroid administration in patients with COVID-19: a preliminary report of a randomised clinical trial. Eur J Pharmacol. 2021;897:173947. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2021.173947.

12. Зайцев АА, Голухова ЕЗ, Мамалыга МЛ, Чернов СА, Рыбка ММ, Крюков ЕВ и др. Эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном у пациентов с COVID-19. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020;22(2):88–91. https://doi.org/10.36488/cmac.2020.2.88-91.

13. Мареев ВЮ, Орлова ЯА, Павликова ЕП, Мацкеплишвили СТ, Краснова ТН, Малахов ПС и др. Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК). Кардиология. 2020;60(6):15–29. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.6.n1226.

14. Meduri GU, Annane D, Confalonieri M, Chrousos GP, Rochwerg B, Busby A et al. Pharmacological principles guiding prolonged glucocorticoid treatment in ARDS. Intensive Care Med. 2020;46(12):2284–2296. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06289-8.

15. Edalatifard M, Akhtari M, Salehi M, Naderi Z, Jamshidi A, Mostafaei S et al. Intravenous methylprednisolone pulse as a treatment for hospitalised severe COVID-19 patients: results from a randomised controlled clinical trial. Eur Respir J. 2020;56(6):2002808. https://doi.org/10.1183/13993003.02808-2020.

16. Monreal E, Sainz de la Maza S, Natera-Villalba E, Beltrán-Corbellini Á, Rodríguez-Jorge F, Fernández-Velasco JI et al. High versus standard doses of corticosteroids in severe COVID-19: a retrospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021;40(4):761–769. https://doi.org/10.1007/s10096-020-04078-1.

17. Ssentongo P, Yu N, Voleti N, Reddy S, Ingram D, Chinchilli VM, Paules CI. Optimal Duration of Systemic Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis. Open Forum Infect Dis. 2021;10(3):ofad105. https://doi.org/10.1093/ofid/ofad105.

18. Авдеев СН, Адамян ЛВ, Алексеева ЕИ, Багненко СВ, Баранов АА, Баранова НН и др. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). 2023. 249 c. Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/064/610/original/%D0%92%D0%9C%D0%A0_COVID-19_V18.pdf.

19. Elena C, Chiara M, Angelica B, Chiara M, Laura N, Chiara C et al. Hyperglycemia and Diabetes Induced by Glucocorticoids in Nondiabetic and Diabetic Patients: Revision of Literature and Personal Considerations. Curr Pharm Biotechnol. 2019;19(15):1210–1220. https://doi.org/10.2174/1389201020666190102145305.

20. Adcock IM, Mumby S. Glucocorticoids. In: Page C, Barnes P (eds.). Pharmacology and Therapeutics of Asthma and COPD. Springer, Cham.; 2016. Vol. 237, pp. 171–196. https://doi.org/10.1007/164_2016_98.

21. Elnoby AS. Clinical Consideration of Glucocorticoids in COVID-19. J Pharm Pract. 2021;34(2):181–182. https://doi.org/10.1177/0897190020987124.

22. Салухов ВВ, Гуляев НИ, Дорохина ЕВ. Оценка системных воспалительных реакций и коагулопатии на фоне гормональной терапии при ковидассоциированном поражении легких. Медицинский совет. 2020;(21):230–237. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-21-230-237.

23. McBane RD 2nd, Torres Roldan VD, Niven AS, Pruthi RK, Franco PM, Linderbaum JA et al. Anticoagulation in COVID-19: A Systematic Review, Meta-analysis, and Rapid Guidance From Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2020;95(11):2467–2486. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.030.

24. Johns M, George S, Taburyanskaya M, Poon YK. A Review of the Evidence for Corticosteroids in COVID-19. J Pharm Pract. 2022;35(4):626–637. https://doi.org/10.1177/0897190021998502.

25. Engel JJ, van der Made CI, Keur N, Setiabudiawan T, Röring RJ, Damoraki G et al. Dexamethasone attenuates interferon-related cytokine hyperresponsiveness in COVID-19 patients. Front Immunol. 2023;14:1233318. https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1233318.

26. Авдеев СН, Адамян ЛВ, Алексеева ЕИ, Багненко СВ, Баранов АА, Баранова НН и др. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). 2020. 236 c. Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/058/211/original/BMP-13.pdf.

27. Tan RSJ, Ng KT, Xin CE, Atan R, Yunos NM, Hasan MS. High-Dose versus Low-Dose Corticosteroids in COVID-19 Patients: a Systematic Review and Meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(9):3576–3586. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2022.05.011.

28. Sinha S, Rosin NL, Arora R, Labit E, Jaffer A, Cao L et al. Dexamethasone modulates immature neutrophils and interferon programming in severe COVID-19. Nat Med. 2022;28(1):201–211. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01576-3.

29. Villar J, Confalonieri M, Pastores SM, Meduri GU. Rationale for prolonged corticosteroid treatment in the acute respiratory distress syndrome caused by coronavirus disease 2019. Crit Care Explor. 2020;2(4):e0111. https://doi.org/10.1097/cce.0000000000000111.

30. Mishra GP, Mulani J. Corticosteroids for COVID 19: the search for an optimum duration of therapy. Lancet Respir Med. 2021;9(1):e8. https://doi.org/10.1016/s2213-2600(20)30530-0.

31. Fadel R, Morrison AR, Vahia A, Smith ZR, Chaudhry Z, Bhargava P et al. Henry Ford COVID-19 Management Task Force. Early short course corticosteroids in hospitalized patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020;71(16):2114–2120. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa601.