Комплексный подход к патогенетически ориентированной фармакотерапии у пациентов с сахарным диабетом с диабетической дистальной полинейропатией

Сахарный диабет (СД) остается глобальной медико-социальной проблемой ввиду широкого распространения, наличия тяжелых осложнений, высокой инвалидизации и смертности населения. Одним из самых часто встречающихся хронических осложнений СД является диабетическая дистальная нейропатия (ДДН), основными факторами риска развития которой признаются хроническая гипергликемия, артериальная гипертензия, ожирение, курение, возраст и генетическая предрасположенность больного. Результатом сложного взаимодействия метаболических процессов, иммунной системы и генетической предрасположенности служат выраженные морфологические изменения в виде демиелинизации и утолщения аксонов, уменьшения количества шванновских клеток, а также нарушения строения перехватов Ранвье. Сенсорные и моторные нарушения проявляются снижением всех видов чувствительности, ослаблением сухожильных рефлексов, мышечной гипотрофией. Бессимптомное течение наблюдается у половины больных с ДДН. До сих пор не существует идеальных методов ранней диагностики и терапии ДДН. Дискуссионные вопросы лечения ДДН в основном касаются использования витаминов группы В и препаратов альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты. Некоторые исследования показали эффективность препаратов тиоктовой кислоты в лечении больных с ДДН, обусловленную ее противовоспалительными, антиоксидантными свойствами, а также благоприятным влиянием на углеводный обмен. Витамины группы В длительное время применяются в качестве дополнительной терапии у пациентов с ДДН. Опыт лечения ДДН показывает, что наилучший результат достигается при использовании комбинации альфа-липоевой кислоты и витаминов В1, В6, В12, что обусловлено их синергическим действием. В обзорной статье рассматриваются вопросы применения комплексной патогенетически обоснованной терапии ДДН у больных СД.

1. Храмилин В, Демидова И, Игнатова О, Зеновко М. Распространенность диабетической полинейропатии при впервые выявленном сахарном диабете типа 2. Врач. 2009;(5):40–43. Режим доступа: https://elibrary.ru/klsaaz.

2. Трухан ДИ, Друк ИВ. Эффективность применения витаминов группы B у пациентов с диабетической полинейропатией. Consilium Medicum. 2024;26(4):269–275. https://doi.org/10.26442/20751753.2024.4.202756.

3. Строков ИА, Мельниченко ГА, Альбекова ЖС, Зилов АВ, Ахмеджанова ЛТ. Распространенность и факторы риска развития диабетической полиневропатии у стационарных больных сахарным диабетом 1-го типа. Нервно-мышечные болезни. 2012;(1):25–32. Режим доступа: https://nmb.abvpress.ru/jour/article/view/71.

4. Ziegler D, Papanas N, Schnell O, Nguyen BDT, Nguyen KT, Kulkantrakorn K, Deerochanawong C. Current concepts in the management of diabetic polyneuropathy. J Diabetes Investig, 2022;12(4):464–475. https://doi.org/10.1111/jdi.13401.

5. Sementina A, Cierzniakowski M, Rogalska J, Piechowiak I, Spichalski M, Araszkiewicz A. A novel approach to alpha-lipoic acid therapy in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. J Med Sci. 2022;91(3):e714. https://doi.org/10.20883/medical.e714.

6. Fleming T, Nawroth PP. Reactive metabolites as a cause of late diabetic complications. Biochem Soc Trans. 2014;42(2):439–442. https://doi.org/10.1042/BST20130265.

7. Kim KM, Kim YS, Jung DH, Lee J, Kim JS. Increased glyoxalase I levels inhibit accumulation of oxidative stress and an advanced glycation end product in mouse mesangial cells cultured in high glucose. Exp Cell Res. 2012;318(2):152–159. https://doi.org/10.1016/j.yexcr.2011.10.013.

8. Bönhof GJ, Herder C, Strom A, Papanas N, Roden M, Ziegler D. Emerging biomarkers, tools, and treatments for diabetic polyneuropathy. Endocr Rev. 2019;40(1):153–192. https://doi.org/10.1210/er.2018-00107.

9. Pop-Busui R, Ang L, Holmes C, Gallagher K, Feldman EL. Inflammation as a Therapeutic Target for Diabetic Neuropathies. Curr Diab Rep. 2016;16(3):29. https://doi.org/10.1007/s11892-016-0727-5.

10. Zhao Y, Zhu R, Wang D, Liu X. Genetics of diabetic neuropathy: Systematic review, meta‐analysis and trial sequential analysis. Ann Clin Transl Neurol. 2019;6(10):1996–2013. https://doi.org/10.1002/acn3.50892.

11. Capece U, Moffa S, Improta I, Di Giuseppe G, Nista EC, Cefalo CMA et al. Alpha-Lipoic Acid and Glucose Metabolism: A Comprehensive Update on Biochemical and Therapeutic Features. Nutrients. 2021;15(1):18. https://doi.org/10.3390/nu15010018.

12. Mousavi SM, Shab-Bidar S, Kord-Varkaneh H, Khorshidi M, Djafarian K. Effect of alpha-lipoic acid supplementation on lipid profile: A systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. Nutrition. 2019;59:121–130. https://doi.org/10.1016/j.nut.2018.08.004.

13. Haghighatdoost F, Hariri M. The effect of alpha-lipoic acid on inflammatory mediators: a systematic review and meta-analysis on randomized clinical trials. Eur J Pharmacol. 2019;849:115–123. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2019.01.065.

14. Akbari M, Ostadmohammadi V, Tabrizi R, Mobini M, Lankarani KB, Moosazadeh M et al. The effects of alpha-lipoic acid supplementation on inflammatory markers among patients with metabolic syndrome and related disorders: a systematic review and meta-analysis of rand-omized controlled trials. Nutr Metab. 2018;15:39. https://doi.org/10.1186/s12986-018-0274-y.

15. Okanović A, Prnjavorac B, Jusufović E, Sejdinović R. Alpha-lipoic acid reduces body weight and regulates triglycerides in obese patients with diabetes mellitus. Med Glas. 2015;12(2):122–127. https://doi.org/10.17392/798-15.

16. Ebada MA, Fayed N, Fayed L, Alkanj S, Abdelkarim A, Farwati H et al. Efficacy of Alpha-lipoic Acid in The Management of Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis. Iran J Pharm Res. 2019;18(4):2144–2156. https://doi.org/10.22037/ijpr.2019.1100842.

17. Ziegler D, Gries FA. α-lipoic acid in the treatment of diabetic peripheral and cardiac autonomic neuropathy. Diabetes. 1997:46(Suppl. 2):S62–S66. https://doi.org/10.2337/diab.46.2.s62.

18. Superti F, Russo R. Alpha-Lipoic Acid: Biological Mechanisms and Health Benefits. Antioxidants. 2024;13(10):1228. https://doi.org/10.3390/antiox13101228.

19. Строков ИА, Фокина АС, Головачева ВА. Альфа-липоевая кислота в лечении диабетической полинейропатии. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2013;(1 спецвыпуск):50–54. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/alfalipoevaya_kislota_v_lechenii_diabeticheskoy_polineyropatii.html.

20. Nguyen N, Takemoto JK. A Case for Alpha-Lipoic Acid as an Alternative Treatment for Diabetic Polyneuropathy. J Pharm Pharm Sci. 2018;21(1s):177s–191s. https://doi.org/10.18433/jpps30100.

21. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schütte K, Gries FA. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia. 1995;38(12):1425–1433. https://doi.org/10.1007/BF00400603.

22. Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ et al. SYDNEY Trial Study Group. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care. 2003;26(3):770–776. https://doi.org/10.2337/diacare.26.3.770.

23. Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low PA et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care. 2006;29(11):2365–2370. https://doi.org/10.2337/dc06-1216.

24. Ruhnau KJ, Meissner HP, Finn JR, Reljanovic M, Lobisch M, Schütte K et al. Effects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alphalipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabet Med. 1999;16(12):1040–1043. https://doi.org/10.1046/j.14645491.1999.00190.x.

25. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Hasche H, Lobisch M, Schutte K et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 1999;22(8):1296–1301. https://doi.org/10.2337/diacare.22.8.1296.

26. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant α-lipoic acid: a metaanalysis. Diabet Med. 2004;21(2):114–121. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2004.01109.x.

27. Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, Boulton AJ, Vinik AI, Freeman R, Samigullin R et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment with α-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial. Diabetes Care. 2011;34(9):2054–2060. https://doi.org/10.2337/dc11-0503.

28. Abubaker SA, Alonazy AM, Abdulrahman A. Effect of Alpha-Lipoic Acid in the Treatment of Diabetic Neuropathy: A Systematic Review. Cureus. 2022;14(6):e25750. https://doi.org/10.7759/cureus.25750.

29. Hsieh RY, Huang IC, Chen C, Sung JY. Effects of Oral Alpha-Lipoic Acid Treatment on Diabetic Polyneuropathy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Nutrients. 2023;15(16):3634. https://doi.org/10.3390/nu15163634.

30. Tavares Bello TC, Capitão RM, Sequeira Duarte J, Azinheira J, Vasconcelos C. Vitamin B12 Deficiency in Type 2 Diabetes Mellitus. Acta Med Port. 2017;30(10):719–726. https://doi.org/10.20344/amp.8860.

31. Pflipsen MC, Oh RC, Saguil A, Seehusen DA, Seaquist D, Topolski R. The prevalence of vitamin B(12) deficiency in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. J Am Board Fam Med. 2009;22(5):528–534. https://doi.org/10.3122/jabfm.2009.05.090044.

32. Kril JJ. Neuropathology of thiamine deficiency disorders. Metab Brain Dis. 1996;11(1):9–17. https://doi.org/10.1007/BF02080928.

33. Scalabrino G. The multi-faceted basis of vitamin B12 (cobalamin) neurotrophism in adult central nervous system: lessons learned from its deficiency. Prog Neurobiol. 2009;88(3):203–220. https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2009.04.004.

34. Cvijanović M, Simić S, Kopitović A, Raičević R. Neurophysiological evaluation of short-term outcome of pharmacological treatment of diabetic neuropathy. Vojnosanit Pregl. 2017;74(8):723–727. https://doi.org/10.2298/VSP151209261C.

35. Stirban A, Pop A, Tschoepe D. A randomized, doubleblind, crossover, placebo-controlled trial of 6 weeks benfotiamine treatment on postprandial vascular function and variables of autonomic nerve function in Type 2 diabetes. Diabet Med. 2013;30(10):1204–1208. https://doi.org/10.1111/dme.12240.

36. Karaganis S, Song XJ. B vitamins as a treatment for diabetic pain and neuropathy. J Clin Pharm Ther. 2021;46(5):1199–1212. https://doi.org/10.1111/jcpt.13375.

37. Khattab R, Albannawi M, Alhajjmohammed D, Alkubaish Z, Althani R, Altheeb L et al. Metformin-Induced Vitamin B12 Deficiency among Type 2 Diabetes Mellitus’ Patients: A Systematic Review. Curr Diabetes Rev. 2023;19(4):e180422203716. https://doi.org/10.2174/1573399818666220418080959.

38. Hagopian W, Lee HS, Liu E, Rewers M, She JX, Ziegler AG et al. Cooccurrence of Type 1 Diabetes and Celiac Disease Autoimmunity. Pediatrics. 2017;140(5):e20171305. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1305.

39. Mrozikiewicz-Rakowska B, Chylińska A, Sieńko D, Czupryniak L. Vitamin B12 in diabetes – a new treatment paradigm? Clin Diabetol. 2020;9(6):489–496. https://doi.org/10.5603/DK.2020.0060.

40. Buesing S, Costa M, Schilling JM, Moeller-Bertram T. Vitamin B12 as a Treatment for Pain. Pain Physician. 2019;22(1):E45–E52. https://doi.org/10.36076/ppj/2019.22.E45.

41. Li S, Chen X, Li Q, Du J, Liu Z, Peng Y et al. Effects of acetyl-L-carnitine and methylcobalamin for diabetic peripheral neuropathy: A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial. J Diabetes Investig. 2016;7(5):777–785. https://doi.org/10.1111/jdi.12493.

42. Calderón-Ospina CA, Nava-Mesa MO. B Vitamins in the nervous system: Current knowledge of the biochemical modes of action and synergies of thiamine, pyridoxine, and cobalamin. CNS Neurosci Ther. 2020;26(1):5–13. https://doi.org/10.1111/cns.13207.

43. Cuyubamba O, Braga CP, Swift D, Stickney JT, Viel C. The Combination of Neurotropic Vitamins B1, B6, and B12 Enhances Neural Cell Maturation and Connectivity Superior to Single B Vitamins. Cells. 2025;14(7):477. https://doi.org/10.3390/cells14070477

44. Simeonov S, Pavlova M, Mitkov M, Mincheva L, Troev D. Therapeutic efficacy of “Milgamma” in patients with painful diabetic neuropathy. Folia Med. 1997;39(4):5–10. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9575643/.

45. Winkler G, Pál B, Nagybéganyi E, Ory I, Porochnavec M, Kempler P. Effectiveness of different benfotiamine dosage regimens in the treatment of painful diabetic neuropathy. Arzneimittelforschung. 1999;49(3):220–224. https://doi.org/10.1055/s-0031-1300405.

46. Abbas ZG, Swai AB. Evaluation of the efficacy of thiamine and pyridoxine in the treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy. East Afr Medj. 1997;74(12):803–808. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9557427/.

47. Stracke H, Lindemann A, Federlin K. A benfotiamine-vitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1996;104(4):311–316. https://doi.org/10.1055/s-0029-1211460.

48. Fonseca VA, Lavery LA, Thethi TK, Daoud Y, DeSouza C, Ovalle F et al. Metanx in type 2 diabetes with peripheral neuropathy: a randomized trial. Am J Med. 2013;126(2):141–149. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2012.06.022.

49. Дубинина ИИ, Берстнева СВ, Баранов ВВ, Азимкова ЛВ. Эффективность комбинированной терапии диабетической дистальной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2016;19(4):315–321. https://doi.org/10.14341/DM7637.

50. Popa AR, Bungau S, Vesa CM, Bondar AC, Pantis C, Maghiar O et al. Evaluating the Efficacy of the Treatment with Benfotiamine and Alphalipoic Acid in Distal Symmetric Painful Diabetic Polyneuropathy. Rev Chim. 2019;70(9):3108–3114. https://doi.org/10.37358/RC.19.9.7498.

51. Rotaru A, Albu CV, Tudorascu DR, Catalin B, Gheonea M, Udristoiu I, Iancau M. Thioctic Acid and Vitamin B Complex Improves Clinical Sings in Diabetic Peripheral Neuropathy. Rev Chim. 2019;70(10):3614–3617. https://doi.org/10.37358/RC.19.10.7607.

52. Rotaru A, TÂrtea GC, IancĂu M. The Neuroprotective Role of Alpha Thioctic Acid and Vitamin B Complex in Diabetic Neuropathy – an Experimental Study. Curr Health Scij. 2020;46(2):150–155. https://doi.org/10.12865/CHSJ.46.02.08.