Апиксабан в составе антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца: возрастные особенности и клинические преимущества

Одновременное наличие фибрилляции предсердий и коронарной патологии является заведомо неблагоприятным фактором, повышающим риск любых прогностически значимых событий, включая тромбозы/эмболии любой локализации, кровотечения и, в конечном итоге, смертельные исходы. Во многих случаях риски связаны с проводимой многокомпонентной антитромботической терапией, включающей (по крайней мере на ранних этапах лечения) одновременный прием антикоагулянта и двух антиагрегантов – аспирина и блокатора P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Результаты ключевых исследований многокомпонентной антитромботической терапии позволили сформулировать ряд «универсальных» правил, направленных прежде всего на снижение риска кровотечений у обсуждаемой категории больных. Речь идет об использовании радиального доступа при чрескожном коронарном вмешательстве, раннем отказе от аспирина и предпочтительном использовании клопидогрела как антагониста P2Y12-рецепторов. В отношении антикоагулянтов сделан очевидный акцент на назначении «полных доз» прямых пероральных антикоагулянтов вместо варфарина (при отсутствии прямых показаний к последнему). В статье подробно обсуждаются вопросы выбора перорального антикоагулянта, наиболее предпочтительного с позиций эффективности и безопасности, в том числе в составе многокомпонентного антитромботического лечения. Сделан акцент на апиксабане, опыте его использования и преимуществах у различных категорий пациентов – при инвазивной или консервативной стратегиях лечения, у пожилых, с перенесенным инсультом и хронической болезнью почек. Непрямое сопоставление результатов рандомизированных исследований и анализ данных реальной клинической практики убедительно демонстрируют преимущества апиксабана с точки зрения безопасности по сравнению с ривароксабаном и дабигатраном. Пожилой и старческий возраст также делает предпочтительным выбор апиксабана, поскольку его преимущества в отношении геморрагических осложнений в данной возрастной подгруппе максимальны, а эффективность не уступает таковой у более молодых пациентов.

1. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BH et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam Study. Eur Heart J. 2006;27(8):949–953. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi825.

2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.

3. Голухова ЕЗ, Голицын СП, Михайлов ЕН, Ревишвили АШ, Аракелян МГ, Васильева ЕЮ и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2025. Российский кардиологический журнал. 2025;30(11):6668. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6668.

4. González-Pacheco H, Márquez MF, Arias-Mendoza A, Álvarez-Sangabriel A, Eid-Lidt G, González-Hermosillo A et al. Clinical features and in-hospital mortality associated with different types of atrial fibrillation in patients with acute coronary syndrome with and without ST elevation. J Cardiol. 2015;66(2):148–154. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2014.11.001.

5. Гулян РГ, Рытова ЮК, Шахнович РМ, Певзнер ДВ, Терещенко СН, Явелов ИС и др. Характеристики, особенности лечения и госпитальная летальность пациентов с инфарктом миокарда 75 лет и старше в России по данным регистра РЕГИОН-ИМ. Кардиологический вестник. 2025;20(1):22–38. https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20252001122.

6. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375(25):2423–2434. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1611594.

7. Степина ЕВ, Марцевич СЮ, Лукьянов ММ, Навасардян АР, Меркушева ЛИ, Окшина ЕЮ, Драпкина ОМ. Оценка типичного портрета пациента с фибрилляцией предсердий в российской популяции по данным медицинских регистров. Систематический обзор. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(9):4109. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-4109.

8. Аверков ОB, Арутюнян ГК, Дупляков ДВ, Константинова ЕВ, Никулина НН, Шахнович РМ и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2025;30(5):6319. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6319.

9. Аверков ОВ, Арутюнян ГК, Дупляков ДВ, Константинова ЕВ, Никулина НН, Шахнович РМ и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2025;30(3):6306. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6306.

10. Oldgren J, Steg PG, Hohnloser SH, Lip GYH, Kimura T, Nordaby M et al. Dabigatran dual therapy with ticagrelor or clopidogrel after percutaneous coronary intervention in atrial fibrillation patients with or without acute coronary syndrome: a subgroup analysis from the RE-DUAL PCI trial. Eur Heart J. 2019;40:1553–1562. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz059.

11. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, Massaro T, Mehran R et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509–1524. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1817083.

12. Fudim M, Lopes RD, Wojdyla DM, Mehran R, Khan MS, Granger CB et al. Reduced versus standard dose apixaban in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention: insights from the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2022;146(Suppl. 1):A11994. https://doi.org/10.1161/circ.146.suppl_1.11994.

13. Guimarães PO, Lopes RD, Wojdyla DM, Alexander JH, Goodman SG, Aronson R et al. Antithrombotic Strategies According to Age: Insights from the AUGUSTUS Trial. Am J Med. 2024;137(10):958–965. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2024.06.001.

14. Hijazi Z, Alexander JH, Li Z, Wojdyla DM, Mehran R, Granger CB et al. Apixaban or Vitamin K Antagonists and Aspirin or Placebo According to Kidney Function in Patients With Atrial Fibrillation After Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2021;143(12):1215–1223. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051020.

15. Bahit MC, Vora AN, Li Z, Wojdyla DM, Thomas L, Goodman SG et al. Apixaban or Warfarin and Aspirin or Placebo After Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Stroke: A Post Hoc Analysis From the AUGUSTUS Trial. JAMA Cardiol. 2022;7(7):682–689. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2022.1166.

16. Windecker S, Lopes RD, Massaro T, Jones-Burton C, Granger CB, Aronson R et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome Treated Medically or With Percutaneous Coronary Intervention or Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2019;140(23):1921–1932. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308.

17. Ko D, Lin KJ, Bessette LG, Lee SB, Walkey AJ, Cheng S et al. Trends in Use of Oral Anticoagulants in Older Adults With Newly Diagnosed Atrial Fibrillation, 2010– 2020. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2242964. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.42964.

18. Pilotto A, Franceschi M. Helicobacter pylori infection in older people. World J Gastroenterol. 2014;20(21):6364–6373. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i21.6364.

19. Gómez-Outes A, Lagunar-Ruíz J, Terleira-Fernández AI, Calvo-Rojas G, Suárez-Gea ML, Vargas-Castrillón E. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2016;68(23):2508–2521. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.09.944.

20. Sherwood MW, Nessel CC, Hellkamp AS, Mahaffey KW, Piccini JP, Suh EY et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Rivaroxaban or Warfarin: ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2271–2281. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.09.024.

21. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–1151. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0905561.

22. Chen X, Wang L, Li H, Huang W, Zhao L, Guo W. Comparative differences in the risk of major gastrointestinal bleeding among different direct oral anticoagulants: An updated traditional and Bayesian network meta-analysis. Front Pharmacol. 2023;13:1049283. https://doi.org/10.3389/fphar.2022.1049283.

23. Lip GYH, Keshishian AV, Zhang Y, Kang A, Dhamane AD, Luo X et al. Oral Anticoagulants for Nonvalvular Atrial Fibrillation in Patients With High Risk of Gastrointestinal Bleeding. JAMA Netw Open. 2021;4(8):e2120064. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.20064.

24. Al-Hussainy N, Kragholm KH, Lundbye-Christensen S, Torp-Pedersen C, Pareek M, Therkelsen SK et al. Gastrointestinal bleeding with direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and anaemia. Thromb Res. 2023;232:62–69. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2023.10.013.

25. Lip GYH, Benamouzig R, Martin AC, Pesce G, Gusto G, Quignot N et al. Comparative safety and effectiveness of oral anticoagulants in key subgroups of patients with non-valvular atrial fibrillation and at high risk of gastrointestinal bleeding: A cohort study based on the French National Health Data System (SNDS). PLoS ONE. 2025;20(1):e0317895. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0317895.

26. Stuby J, Haschke M, Tritschler T, Aujesky D. Oral anticoagulant therapy in older adults. Thromb Res. 2024;238:1–10. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2024.04.009.

27. Grymonprez M, Petrovic M, De Backer TL, Steurbaut S, Lahousse L. The Impact of Polypharmacy on the Effectiveness and Safety of Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Thromb Haemost. 2024;124(2):135–148. https://doi.org/10.1055/s-0043-1769735.

28. Bonanad C, Formiga F, Anguita M, Petidier R, Gullón A. Oral Anticoagulant Use and Appropriateness in Elderly Patients with Atrial Fibrillation in Complex Clinical Conditions: ACONVENIENCE Study. J Clin Med. 2022;11(24):7423. https://doi.org/10.3390/jcm11247423.

29. Semla TP, Steinman MA, Beizer J, Brandt N, Digmann R, Dombrowski R et al. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria ® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052–2081. https://doi.org/10.1111/jgs.18372.

30. Iwata H, Miyauchi K, Nojiri S, Nishizaki Y, Chikata Y, Daida H. Real-world antithrombotic strategies in patients with atrial fibrillation and recently developed acute coronary syndrome. Int J Cardiol Cardiovasc Risk Prev. 2024;24:200339. https://doi.org/10.1016/j.ijcrp.2024.200339.

31. Lee SJ, Yu HT, Lee YJ, Lee SH, Heo JH, Ahn SG et al. Therapy for Atrial Fibrillation in Patients with Drug-Eluting Stents. N Engl J Med. 2026;394(7):658–668. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2512091.