Комплексный подход к ведению полиморбидного пациента с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца: клинический случай и обзор литературы

Артериальная гипертензия (АГ) остается ведущим фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и когнитивных нарушений. Доказано, что эффективный контроль артериального давления (АД) значительно снижает риск инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС). Однако в реальной клинической практике достижение целевых уровней АД часто осложняется наличием коморбидной патологии, низкой приверженностью к терапии и невниманием к суточному профилю АД, в частности к его утренним подъемам, которые являются независимым предиктором сердечно-сосудистых событий. Среди антигипертензивных препаратов особое место занимают блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), обладающие доказанным церебропротективным действием. Кандесартан, один из наиболее изученных представителей этого класса, не только эффективно снижает АД, но и замедляет прогрессирование когнитивных нарушений, а также достоверно уменьшает риск развития инсульта. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможности оптимизации терапии у пациента с длительно неконтролируемой АГ, ИБС, ожирением и уже сформировавшимися когнитивными расстройствами. С учетом наличия утренних подъемов АД и когнитивных нарушений пациенту назначен кандесартан 16 мг/сут в комбинации с бисопрололом, индапамидом и аторвастатином. Для вторичной профилактики тромботических осложнений выбрана ацетилсалициловая кислота (АСК) в сочетании с гидроксидом магния, что позволяет сохранить высокую биодоступность желудочно-растворимой формы АСК и одновременно обеспечить защиту слизистой оболочки желудка. Через 9 мес. терапии достигнут целевой уровень АД, устранены утренние подъемы АД, отмечено улучшение когнитивных функций и регресс гипертрофии левого желудочка. Таким образом, кандесартан, благодаря церебропротективным свойствам и сверхдлительному действию, является препаратом выбора у коморбидных пациентов с АГ и когнитивными нарушениями. Комбинация АСК с гидроксидом магния обеспечивает оптимальный баланс антитромботической эффективности и гастробезопасности.

1. Chong B, Jayabaskaran J, Jauhari SM, Chan SP, Goh R, Kueh MTW et al. Global burden of cardiovascular diseases: projections from 2025 to 2050. Eur J Prev Cardiol. 2025;32(11):1001–1015. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwae281.

2. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors in 204 Countries and Territories, 1990–2023. J Am Coll Cardiol. 2025;86(22):2167–2243. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.08.015.

3. Wang Y, Sun X, Zhang X, Xu Wang, Ju Li, Wang К. Global, regional, and national burden of early-onset ischemic heart disease: trends and projections among adults aged 15–44 years from 1990 to 2046. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1653335. https://doi.org/10.3389/fcvm.2025.1653335.

4. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 populationrepresentative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957–980. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01330-1.

5. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178.

6. Кобалава ЖД, Конради АО, Недогода СВ, Шляхто ЕВ, Арутюнов ГП, Баранова ЕИ и др. Артериальная гипертензия у взрослых: клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_3.

7. Барбараш ОЛ, Карпов ЮА, Панов АВ, Акчурин РС, Алекян БГ, Алехин МН и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца: клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/155_2.

8. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence. 12. Effects in individuals with highnormal and normal blood pressure: overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2017;35(11):2150–2160. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001547.

9. Kronish IM, Woodward M, Sergie Z, Ogedegbe G, Falzon L, Mann DM. Metaanalysis: impact of drug class on adherence to antihypertensives. Circulation. 2011;123(15):1611–1621. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.983874.

10. Rocca B, Fox К, Ajjan RA, Andreotti F, Baigent C, Collet JP et al. Antithrombotic therapy and body mass: an expert position paper of the ESC Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2018;39(19):1672–1686f. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy066.

11. Рафальский ВВ, Крикова АВ. Клиническая фармакология ацетилсалициловой кислоты и особенности лекарственных форм – ключ к эффективному и безопасному применению для профилактики тромбозов. Медицинский совет. 2016;(5):26–33. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-05-26-33.

12. Haastrup PF, Grønlykke T, Jarbøl DE. Enteric Coating Can Lead to Reduced Antiplatelet Effect of Low-Dose Acetylsalicylic Acid. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015;116(3):212–215. https://doi.org/10.1111/bcpt.12362.

13. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903–1913. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)11911-8.

14. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. https://doi.org/10.1136/bmj.b1665.

15. Остроумова ТМ, Парфенов ВА, Остроумова ОД. Артериальная гипертензия и когнитивные нарушения: взгляд с позиций доказательной медицины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9(4):70–76. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2017-4-70-76.

16. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 1996;347(9009):1141–1145. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)90608-x.

17. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari M et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation. 2003;107(10):1401–1406. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000056521.67546.aa.

18. Redón J, Roca-Cusachs A, Mora-Maciá J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Analysis of the Control of Blood Pressure using Abulatory Blood Pressure Monitoring. Blood Press Monit. 2002;7(2):111–116. https://doi.org/10.1097/00126097200204000-00004.

19. Marpillat NL, Macquin-Mavier I, Tropeano A-I, Bachoud-Levi AC, Maison P. Antihypertensive classes, cognitive decline and incidence of dementia: a network meta-analysis. J Hypertens. 2013;31(6):1073–1082. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e3283603f53.

20. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens. 2003;21(5):875–886. https://doi.org/10.1097/00004872-200305000-00011.

21. Skoog I, Lithell H, Hansson L, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B et al. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Am J Hypertens. 2005;18(8):1052–1059. https://doi.org/10.1016/j.amjhyper.2005.02.013.

22. Saxby BK, Harrington F, Wesnes KA, McKeith IG, Ford GA. Candesartan and cognitive decline in older patients with hypertension: a substudy of the SCOPE trial. Neurology. 2008;70(19):1858–1866. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000311447.85948.78.

23. Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D, Hofman A, Lithell H, Olofsson B et al. Stroke prevention with the angiotensin II type 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). J Am Coll Cardiol. 2004;44(6):1175–1180. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.06.034.

24. Остроумова ОД, Кочетков АИ, Остроумова ТМ, Павлеева ЕЕ. Церебропротективные свойства блокаторов рецепторов к ангиотензину ii: фокус на кандесартан. Медицинский совет. 2018;(16):14–23. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-16-14-23.

25. Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis. Stroke. 1998;29(5):992–996. https://doi.org/10.1161/01.str.29.5.992.

26. Kario K, Shimada K, Pickering TG. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42(Suppl. 1):S87–S91. https://doi.org/10.1097/00005344-200312001-00019.

27. Lacourcière Y, Asmar R. A comparison of the efficacy and duration of action of candesartan cilexetil and losartan as assessed by clinic and ambulatory blood pressure after a missed dose, in truly hypertensive patients: a placebocontrolled, forced titration study. Am J Hypertens. 1999;12(12):1181–1187. https://doi.org/10.1016/S0895-7061(99)00160-0.

28. Minatoguchi S, Aoyama T, Kawai N, Iwasa M, Oda M, Kida K et al. Comparative effect of candesartan and amlodipine, and effect of switching from valsartan, losartan, telmisartan and olmesartan to candesartan, on early morning hypertension and heart rate. Blood Press. 2013;22(Suppl. 1):29–37. https://doi.org/10.3109/08037051.2013.757844.

29. Hasegawa H, Takano H, Kameda Y, Kubota A, Kobayashi Y, Komuro I. Effect of switching from telmisartan, valsartan, olmesartan, or losartan to candesartan on morning hypertension. Clin Exp Hypertens. 2012;34(2):86–91. https://doi.org/10.3109/10641963.2011.628729.

30. Kjeldsen SE, Stålhammar J, Hasvold P, Bodegard J, Olsson U, Russell D. Effects of losartan vs candesartan in reducing cardiovascular events in the primary treatment of hypertension. J Hum Hypertens. 2010;24(4):263–273. https://doi.org/10.1038/jhh.2009.77.

31. Аверков ОВ, Арутюнян ГЕ, Дупляков ДВ, Константинова ЕВ, Никулина НН, Шахнович РМ и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы: клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/154_1.

32. Sagar KA, Smyth MR. A comparative bioavailability study of different aspirin formulations using on-line multidimensional chromatography. J Pharm Biomed Anal. 1999;21(2):383–392. https://doi.org/10.1016/s0731-7085(99)00177-6.

33. Grosser T, Fries S, Lawson JA, Kapoor SC, Grant GR, FitzGerald GA. Drug resistance and pseudoresistance: an unintended consequence of enteric coating aspirin. Circulation. 2013;127(3):377–385. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.117283.

34. Верткин АЛ, Аристархова ОЮ, Адонина ЕВ, Галкин ИВ, Коцелапова ЭЮ. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС. РМЖ. 2009;(8):570–575. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Bezopasnosty_i_farmakoekonomicheskaya_effektivnosty_primeneniya_razlichnyh_preparatov_acetilsalicilovoy__kisloty_u_pacientov_s_IBS/.