Варианты хирургического лечения рубцовых стенозов среднего (складкового) отдела гортани

Цель исследования: разработать тактику хирургического лечения рубцового поражения среднего отдела гортани в зависимости от локализации и протяженности стеноза.

Материалы и методы: за период с 2014 по 2019 г. прооперировано 43 пациента с рубцовым стенозом складкового отдела гортани. Средний возраст пациентов составил 39 лет и варьировал от 18 до 78 лет. В зависимости от клинической ситуации больные разделены на 4 группы, в которых были применены различные способы хирургического лечения – удаление рубцов среднего отдела гортани с использованием СО2-лазера и дополнительным применением килевидного импланта (n = 21), микролоскутов в области комиссуры (n = 10) и межчерпаловидной области (n = 4), эндопротеза, покрытого ксеноперикардом (n = 8).

Результаты: в послеоперационном периоде проводилось эндоскопическое исследование гортани в динамике в течение периода до 1 года. Пациенты осматривались ежедневно в период нахождения в стационаре, затем ежемесячно. Помимо эндоскопического обследования, проводилось исследование голосовой функции методом определения времени максимальной фонации. Проведена оценка дыхательной и голосовой реабилитации, и стойкий положительный эффект получен в 90% в первой группе, 70% – во второй, 75% – в третьей, 75% – в четвертой. Полученные данные позволяют разработать индивидуальный подход к хирургическому лечению рубцовых стенозов голосового отдела гортани в зависимости от локализации и протяженности рубцового поражения.

Обсуждение: оптимальным методом лечения рубцового поражения среднего отдела гортани является создание условий, препятствующих соприкосновению раневых поверхностей и их разобщению. Для этого были разработаны способы, индивидуально адресованные основным клиническим ситуациям при данной проблеме. Кроме того, применение СО2- лазера при хирургическом лечении рубцового поражения среднего отдела гортани значительно расширяет оперативные возможности за счет высокой точности и низкого уровня повреждения окружающих тканей.

Выводы: при рубцовом поражении среднего отдела гортани протяженностью до 4 мм, при отсутствии трахеостомы эффективным методом восстановления дыхательной и голосовой функции гортани является использование микролоскутов, сформированных микрохирургическим путем при помощи СО2-лазера; стенозы в области комиссуры среднего отдела гортани протяженностью более 4 мм требуют дополнительного стентирования на период эпителизации раневой поверхности и ремоделирования рубца, который составляет 3–4 недели. При наличии трахеостомы у пациентов с протяженным стенозом комиссуры среднего отдела гортани хорошо себя зарекомендовал имплант, покрытый ксеноперикардом с ионно-ковалентной иммобилизацией хлоргексидином, позволяющий избежать воспалительных изменений в период стентирования.

1. Паршин В.Д., Русаков М.А., Паршин В.В., Титов В.А., Паршин А.В., Старостин А.В. Трахеогортанная резекция при рубцовом стенозе. Актуальные вопросы клинической медицины. 2004;(6):132-133. doi: 10.17116/hirurgia2018641-48.

2. Кирасирова Е.А., Араблинский А.В., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Пиминиди О.К., Резаков Р.А. Диагностика и лечение больных с гортанно-трахеальным стенозом. Медицинский Совет. 2016;(5):155. doi: 10.21518/2079-701X-2016-05-155.

3. Захарова М.Л., Павлов П.В. Врожденные пороки развития гортани у детей. Российская оториноларингология. 2017;(1):31-36. Режим доступа: http://www.entru.org/files/j_rus_LOR_1_2017_uv.pdf.

4. Haykal S., Salna M., Waddell T.K., Hofer S.O. Advances in Tracheal Reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014;2(7):e178. doi: 10.1097/GOX.0000000000000097.

5. Özdemir S., Tuncer Ü., Tarkan Ö., Kara K., Sürmelioğlu Ö. Carbon dioxide laser endoscopic posterior cordotomy technique for bilateral abductor vocal cord paralysis: a 15-year experience. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(4):401–404. doi: 10.1001/jamaoto.2013.41.

6. Кривопалов А.А., Подкопаева Ю.Ю. Лазерная эндоскопическая ларингопластика в лечении хронических паралитических стенозов гортани. Медицинский Совет. 2015;(8):32-35. doi: 10.21518/2079-701X-2015-8-32-35.

7. Свистушкин В.М., Старостина С.В., Баум О.И., Селезнева Л.В., Старостин А.В. Использование лазерного моделирования реберного аутохряща при пластике ларинготрахеальных дефектов у больных с хроническими сочетанными стенозами гортани. Медицинский Совет. 2018;(8):87-89. doi: 10.21518/2079-701X-2018-8-87-89.

8. Arroyo H.H., Neri L., Fussuma C.Y., Imamura R. Diode Laser for Laryngeal Surgery: a Systematic. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016;20(02):172–179. doi: 10.1055/s-0036-1579741.

9. Karasu M.F., Gundogdu R., Cagli S., Aydin M., Arli T., Aydemir S., Yuce I. Comparison of effects on voice of diode laser and cold knife microlaryngology techniques for vocal fold polyps. J Voice. 2014;28(3):387–392. doi: 10.1016/j.jvoice.2013.10.017.

10. Tunçel U., Cömert E. Preliminary results of diode laser surgery for early glottic cancer. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(3):445–450. doi: 10.1177/0194599813487684.

11. Xu W., Han D., Hou L., Zhang L., Yu Z., Huang Z. Voice function following CO2 laser microsurgery for precancerous and early stage glottic carcinoma. Acta Otolaryngol. 2007;127(6):637–641. doi: 10.1080/00016480600987776.

12. Canis M., Ihler F., Martin A., Matthias C., Steiner W. Transoral laser microsurgery for T1a glottic cancer: review of 404 cases. Head Neck. 2015;37(6):889–895. doi: 10.1002/hed.23688.

13. Puxeddu R., Ledda G.P., Argiolas F., Puxeddu P. La fonochirurgia laringea con l’ausilio del laser a CO2. LXXXVIII congresso nazionale genova, relazione ufficiale il laser a CO2 nella chirurgia endoscopica della laringe a cura di Giovanni Motta, 23-26 maggio 2001:287-299. Available at: http://web.tiscali.it/scuolachirurgialaser/Abstract/LezioniORL/Abst_CorsoOrl_Puxeddu_Fonochirurgia.htm.

14. Zalzal G.H., Cotton R.T. Glottic and subglottic stenosis. In: Cumming C.W. (ed.). Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 2000, 2nd edn. Mosby Year Book, St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto 15. Alshammari J., Monnier Ph. Airway stenting with the LT-Mold™ for severe glotto-subglottic stenosis or intractable aspiration: experience in 65 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269(12):2531-2538. doi: 10.1007/s00405-012-2080-x.

15. Решульский С.С., Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Хорук С.М. Возможности применения антибиотика с противоопухолевой активностью для предупреждения развития рубцов гортани после эндоларингеальных резекций по поводу плоскоклеточного рака. Российская оториноларингология. 2017;(6):107-109. doi: 10.18692/1810-4800-2017-6-107-109.

16. Kuzańska A., Niebudek-Bogusz E., Woźnicka E., Kopczyńska J., Sliwińska-Kowalska M. Comparison of VHI scores in teachers with voice disorders and the non-professional dysphonic population. Med Pr. 2009;60(4):283-238. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19928428.

17. Ковалыка А.П., Говда А.В. Характеристика микрофлоры слизистой оболочки гортани у здоровых лиц и у больных рубцовым стенозом гортани. Вестник оториноларингологии. 2010;(2):17-20. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=17754501.

18. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей. Пер. с англ. М.: Медицина; 1990:345.