Мультимодальный подход в лечении хронической ишемии головного мозга: что должен знать врач?

В статье рассматривается одна из ведущих проблем современной ангионеврологии - хроническая ишемия головного мозга. Показаны основные этиологические факторы, играющие значимую роль в развитии хронической ишемии головного мозга, среди которых основную роль играют атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания миокарда, сахарный диабет и др. Описаны основные клинические проявления данного заболевания. Акцент сделан на том, что основным ядром клинической картины хронической ишемии головного мозга являются именно когнитивные нарушения, которые в большинстве случаев определяют тяжесть состояния пациентов. Развитие когнитивных нарушений связано с очаговым или диффузным поражением головного мозга, что приводит к нарушению одной или нескольких когнитивных функций. Сосудистые когнитивные нарушения являются следствием острых или хронических цереброваскулярных процессов. Представлены основные причины и механизмы развития сосудистых когнитивных нарушений. Показано, что в зависимости от механизма и причины скорость развития когнитивных нарушений может быть различной. Описана клиническая картина когнитивных нарушений, развивающаяся вследствие поражения мелких сосудов головного мозга. Охарактеризованы особенности сосудистых когнитивных нарушений, возникающих на фоне церебральной гипоперфузии. Даны современные критерии диагноза. Перечислены основные методы диагностики. Описаны основные подходы в лечении пациентов с хронической ишемией головного мозга в зависимости от стадии заболевания. Углубленное внимание отведено нейропротекции с более детальным описанием механизмов действия и клинической эффективности препаратов с действующими веществами цитиколин и этилметилгидроксипиридина сукцинат.

1. Пизова Н.В. Хронические цереброваскулярные заболевания: патогенетические механизмы, клинические проявления и подходы к терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(1):83-89. doi: 10.14412/2074-2711-2018-1-83-89.

2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. (ред.). Неврология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 688 с. Режим доступа: https://vrachirf.ru/storage/7b/da/77/de/e9/76/4a/ad/4bd3-f6593c-6116cd.pdf.

3. Гусев Е.И., Чуканова Е.И., Чуканова А.С. Хроническая цереброваскулярная недостаточность. М.: Медицина; 2019. 190 с.

4. Xu W.L., Qiu C.X., Wahlin A., Winblad B., Fratiglioni L. Diabetes mellitus and risk of dementia in the Kungsholmen project. A 6-year follow-up study. Neurology. 2004;63(7):1181-1186. doi: 10.1212/01.wnl.0000140291.86406.d1.

5. O'Brien J.T., Erkinjuntti T., Reisberg B., Roman G., Sawada T., Pantoni L. et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurology. 2003;2(2):89-98. doi: 10.1016/s1474-4422(03)00305-3.

6. Воскресенская О.Н., Захарова Н.Б., Тарасова Ю.С. и др. О возможных механизмах возникновения когнитивной дисфункции у больных с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(1):32-36. doi: 10.14412/20742711-2018-1-32-36.

7. Sachdev P.S., Brodaty H., Valenzuela M.J., Lorentz L., Looi J.C., Wen W., Zagami A.S. The neuropsyhological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients. Neurology. 2004;23;62(6):912-919. doi: 10.1212/01.wnl.0000115108.65264.4b.

8. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S., Feldman H., Rockwood K. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment. Stroke. 2004;35(4):1010-1017. doi: 10.1161/01.STR.0000120731.88236.33.

9. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-Мед; 2003. 158 с.

10. Парфенов ВА. Сосудистые когнитивные нарушения и хроническая ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(3S):61-67. doi: 10.14412/2074-2711-2019-3S-61-67.

11. Дадашева М.Н., Подрезова Л.А., Шучалин О.Г. и соавт. Алгоритм терапии дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией в общей врачебной практике. РМЖ. 2009;(20):1320-1324. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Algoritm_terapii_discirkulyatornoy__encefalopatii_u_bolynyh_s_arterialynoy__gipertenziey_v_obschey_vrachebnoy_praktike/.

12. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Миклош; 2006. 192 с.

13. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. 2-е доп. изд. М.: Изд-во МГУ; 1969. 504 с.

14. Larrabee G.J., Crook T.M. Estimated prevalence of age associated memory impairment derived from standardized tests of memory function. Int Psychogeriatr. 1994;6(1):95-104. doi: 10.1017/s1041610294001663.

15. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985;(9):1281-1288.

16. Парфенов В.А. Диагноз и лечение хронического цереброваскулярного заболевания. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(3):4-9. doi: 10.14412/2074-2711-2016-3-4-9.

17. Levine D.A., Langa K.M. Vascular cognitive impairment: disease mechanisms and therapeutic implications. Neurotherapeutics. 2011;8(3):361-373. doi: 10.1007/s13311-011-0047-z.

18. Gorelick P.B., Scuteri A., Black S.E. et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(9):2672-2713. doi: 10.1161/STR.0b013e3182299496.

19. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике невролога. М.; 2006.

20. Чердак М.А., Парфенов В.А. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт: обзор. Неврологический журнал. 2011;16(6):37-44. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=17288456.

21. Palmer K., Wang H.X., Backman L., Winblad B., Fratiglioni L. Differential evolution of cognitive impairment in nondemented older persons. Am J Psychiatry. 2002;159(3):436-442. doi: 10.1176/appi.ajp.159.3.436.

22. Пизова Н.В. Амбулаторное ведение больных после тяжелого инсульта с деменцией. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;5(4):78-83. doi: 10.14412/2074-2711-2013-2460.

23. Дайникова Е., Пизова Н. Когнитивный резерв и когнитивные нарушения: лекарственные и нелекарственные методы коррекции. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;6(2S):62-68. doi: 10.14412/2074-2711-2014-2S-62-68.

24. Вахнина Н.В. Сосудистые когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(1):74-79. doi: 10.14412/2074-2711-2014-1-74-79.

25. Glodzik L., Rusinek H., Brys M., Tsui W.H., Switalski R., Mosconi L. et al. Framingham cardiovascular risk profile correlates with impaired hippocampal and cortical vasoreactivity to hypercapnia. J Cereb Blood Flow Metab. 2011;31(2):671-679. doi: 10.1038/jcbfm.2010.145.

26. Пизов Н.А., Пизов А.В., Скачкова О.А., Пизова Н.В. Эндотелиальная функция в норме и при патологии. Медицинский совет. 2019;(6);154-159. doi: 10.21518/2079-701X-2019-6-154-159.

27. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V., Charbonneau S. et al. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-699. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.

28. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-198. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6.

29. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000;55(11):1621-1626. doi: 10.1212/WNL.55.11.1621.

30. Reitan R.M. Validity of the Trail Making test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills. 1958;8:271-276. doi: 10.2466/pms.1958.8.3.271.

31. Sunderland T., Hill J.L., Mellow A.M., Lawlor B.A., Gundersheimer J., Newhouse P.A., Grafman J.H. Clock drawing in Alzheimer's disease: a novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc. 1989;37(8):725-729. doi: 10.1111/j.1532-5415.1989.tb02233.x.

32. Wechsler D.A. Standardized memory scale for clinical use. J Psychol. 1945;19(1):87-95. doi: 10.1080/00223980.1945.9917223.

33. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. doi: 10.1159/000131083.

34. Ginsberg M.D. Current status of neuroprotection for cerebral ischemia. Synoptic overview. Stroke. 2009;40(3_suppl_1):111-114. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.528877.

35. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина; 2001. 327 с.

36. Kaduszkiewicz H., Zimmermann T., Beck-Bornholdt H. Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer's disease: systematic review of randomized clinical trials. BMJ. 2005;331(7512):321-327. doi: 10.1136/bmj.331.7512.321.

37. Пизов А.В., Пизов Н.А., Скачкова О.А., Пизова Н.В. Эндотелиальная дисфункция как ранний предиктор атеросклероза. Медицинский алфавит. 2019;4(35):28-33. doi: 10.33667/2078-5631-2019-4-35(410)-28-33.

38. Пирадов М.А., Танашян М.М., Домашенко М.А., Максимова М.Ю. Нейропротекция при цереброваскулярных заболеваниях: поиск жизни на Марсе или перспективное направление лечения? Часть 2. Хронические формы нарушений мозгового кровообращения. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015;9(3):10-19. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=25435162.

39. Kennedy E.P. The synthesis of cytidine diphosphate choline, cytidine diphosphate ethanolamine, and related compounds. J Biol Chem. 1956;222(1):185-191. Available at: https://www.jbc.org/content/222/1/185.long.

40. Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Citicoline mechanisms and clinical efficacy in cerebral ischemia. J Neurosci Res. 2002;70(2):133-139. doi: 10.1002/jnr.10403.

41. Garda-Cobos R., Frank-Garcia A., Gutierrez-Fernandez M., Díez-Tejedor E. Citicoline, use in cognitive decline: Vascular and degenerative. J. Neurol. Sci. 2010;299(1-2):188-192. doi: 10.1016/j.jns.2010.08.027.

42. Fioravanti M., Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDPcholine) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD000269. doi: 10.1002/14651858.CD000269.pub3.

43. Максимова М.Ю., Пирадов М.А. Синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы. РМЖ. 2018;(7):4-8. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Sindrom_nedostatochnosti_krovotoka_varteriyah_vertebrobazilyarnoy_sistemy/.

44. Хазанов В.А. Фармакологическая регуляция энергетического обмена. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2009;72(4):61-64. doi: 10.30906/0869-2092-2009-72-4-61-64.

45. Воронина Т.А. Мексидол: спектр фармакологических эффектов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(12):86-90. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsako va/2012/12/031997-729820121215.

46. Афанасьев В.В., Румянцева С.А., Ступин В.А. и др. Комплексная нейроцитопротекция в аспекте фармакодинамики. Журнал Неврологи iM. Б.М. Маньковського. 2017;5(3-4):13-27. Режим доступа: https://neuroscience.com.ua/index.php/journal/article/view/69.

47. Бурчинский С.Г. Нейропротекция как комплексная фармакотерапевтическая и фармакопрофилактическая стратегия. Therapia. 2008;(2):53-56.

48. Лянг О.В., Кочетов А.Г. Применение мексидола при ишемии головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12):126-129. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2013/12/031997-729820131223/annotation.

49. Громова О.А., Торшин И.Ю., Стельмашук Е.В., Александрова О.П., Пронин А.В., Гоголева И.В., Хаспеков Л.Г. Изучение нейропротективного действия мексидола на клеточной модели глутаматного стресса. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(12):71-77. doi: 10.17116/jnevro201711712171-77.

50. Румянцева С.А., Федин А.И., Сохова О.Н. Антиоксидантная терапия ишемических поражений головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;4(2):28-31. Режим доступа: https://mexidol.ru/files/2011_4__.pdf.

51. Майорова Н.Г., Павлов В.А. Клинический опыт применения нейрокса у пациентов с цереброваскулярным заболеванием. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011;3(1):71-74. doi: 10.14412/2074-27112011-138.

52. Громова О.А., Торшин И.Ю., Стаховская Л.В., Пепеляев Е.Г., Семенов В.А., Назаренко А.Г. Опыт применения мексидола в неврологической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(10):97-107. doi: 10.17116/jnevro201811810197.

53. Соловьева Э.Ю., Карнеев А.Н., Чеканов А.В., Баранова О.А. Индивидуальные и комбинированные антиоксидантные эффекты цитиколина и этилметилгидроксипиридина сукцината. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016;116(11):78-85. doi: 10.17116/jnevro201611611178-85.

54. Соловьева Э.Ю., Амелина И.П. Церебральная микроангиопатия в развитии хронической ишемии мозга: подходы к лечению. Медицинский совет. 2020;(2):16-24. doi: 10.21518/2079-701X-2020-2-16-24.