К вопросу о диагностике и лечении рефрактерных и рецидивирующих вагинозов и вагинитов в практике гинеколога

Актуальность заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей, неоспорима. Это ведущая причина обращения женщин к гинекологу. Несмотря на рутинность заболеваний, связанных с патологическими выделениями из половых путей, – бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кандидозный вульвовагинит, смешанный вагинит – вопросы их диагностики и лечения остаются неразрешенными. В лечении вагинозов и вагинитов все чаще мы сталкивается с образованием биопленки и, соответственно, рефрактерным ответом на лечение или рецидивом заболевания. Как показывают исследования, рефрактерный ответ и рецидив заболевания – это разные состояния, которые требуют разных лечебных и профилактических подходов, но в обоих случаях их причиной часто становится формирование биопленки. Биопленочные вагиниты – проблема нового века. Воздействие на биопленки представляет собой нелегкую задачу при лечении бактериальных инфекций и является одной из основных причин персистенции инфекций. В настоящее время более 80% бактериальных инфекций вызваны образованием бактериальных биопленок. Благодаря биопленке возникает повышенная толерантность к противомикробным препаратам по ряду причин. В статье обсуждаются доступные методы преодоления антибиотикорезистентности при бактериальном вагинозе и вагините, возможность избежать рецидива заболевания без нанесения существенного вреда микробиоте влагалища. Отдельное внимание уделяется антисептику широкого спектра действия – деквалиния хлориду. В отличие от антибиотиков деквалиния хлорид менее токсичен для лактобацилл и не увеличивает риск развития кандидозного вульвовагинита. Он действует как на причины бактериального вагиноза, так и на флору, не связанную с бактериальным вагинозом, что делает его эффективным препаратом при аэробных и смешанных вагинитах.

1. Muzny CA, Cerca N, Elnaggar JH, Taylor CM, Sobel JD, Van Der Pol B. State of the Art for Diagnosis of Bacterial Vaginosis. J Clin Microbiol. 2023;61(8):e0083722. https://doi.org/10.1128/jcm.00837-22.

2. Рахматулаева ММ. Эффект полиморфизма гена интерлейкина-10 в формированииглубоких нарушений микробиоценоза влагалища при бактериальном вагинозе. Научные результаты биомедицинских исследований. 2024;10(1):156–170. https://doi.org/10.18413/2658-6533-2024-10-1-0-10.

3. Воропаева НМ, Белькова НЛ, Немченко УМ, Григорова ЕВ, Данусевич ИН. Микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом: разнообразие и клинико-диагностическое значение. Acta Biomedica Scientifica. 2021;6(3):17–30. https://doi.org/10.29413/ABS.2021-6.3.2.

4. Muzny CA, Sobel JD. Understanding and Preventing Recurring Bacterial Vaginosis: Important Considerations for Clinicians. Int J Womens Health. 2023;15:1317–1325. https://doi.org/10.2147/IJWH.S383333.

5. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845–858. https://doi.org/10.1016/j.resmic.2017.04.004.

6. Willems HME, Ahmed SS, Liu J, Xu Z, Peters BM. Vulvovaginal Candidiasis: A Current Understanding and Burning Questions. J Fungi (Basel). 2020;6(1):27. https://doi.org/10.3390/jof6010027.

7. Denning DW, Kneale M, Sobel JD, Rautemaa-Richardson R. Global burden of recurrent vulvovaginal candidiasis: A systematic review. Lancet Infect Dis. 2018;18(11):e339–e347. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(18)30103-8.

8. Plisko O, Zodzika J, Jermakova I, Pcolkina K, Prusakevica A, Liepniece-Karele I et al. Aerobic Vaginitis-Underestimated Risk Factor for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Diagnostics (Basel). 2021;11(1):97. https://doi.org/10.3390/diagnostics11010097.

9. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258–1272. https://doi.org/10.1177/0956462418785451.

10. Jahic M. Aerobic Vaginitis Caused by Enterococcus Faecalis – Clinical Features and Treatment. Mater Sociomed. 2022;34(4):291–295. https://doi.org/10.5455/msm.2022.34.291-295.

11. Jahic M, Mulavdic M, Hadzimehmedovic A, Jahic E. Association between aerobic vaginitis, bacterial vaginosis and squamous intraepithelial lesion of low grade. Med Arch. 2013;67(2):94–96. https://doi.org/10.5455/medarh.2013.67.94-96.

12. Sangeetha KT, Golia S, Vasudha C L. A study of aerobic bacterial pathogens associated with vaginitis in reproductive age group women (15–45 years) and their sensitivity pattern. Int J Res Med Sci. 2017;3(9):2268–2273. Available at: https://www.msjonline.org/index.php/ijrms/article/view/1705.

13. Vieira-Baptista P, Grincevičienė Š, Oliveira C, Fonseca-Moutinho J, Cherey F, Stockdale CK. The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease Vaginal Wet Mount Microscopy Guidelines: How to Perform, Applications, and Interpretation. J Low Genit Tract Dis. 2021;25(2):172–180. https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000595.

14. Wang C, Fan A, Li H, Yan Y, Qi W, Wang Y et al. Vaginal bacterial profiles of aerobic vaginitis: a case-control study. Diagn Microbiol Infect Dis. 2020;96(4):114981. https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2019.114981.

15. Lev-Sagie A, De Seta F, Verstraelen H, Ventolini G, Lonnee-Hoffmann R, Vieira-Baptista P. The Vaginal Microbiome: II. Vaginal Dysbiotic Conditions. J Low Genit Tract Dis. 2022;26(1):79–84. https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000644.

16. Зильберберг НВ, Грекова ЮН, Левчик НК, Евстигнеева НП, Воронова ОА, Герасимова НА. Принципы терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, у женщин репродуктивного возраста. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018;17(6):19–25. Режим доступа: https://www.phdynasty.ru/katalog/zhurnaly/voprosy-ginekologii-akusherstva-i-perinatologii/2018/tom-17-nomer-6/34646.

17. Murphy R. Desquamative inflammatory vaginitis. Dermatol Ther. 2004;17(1):47–49. https://doi.org/10.1111/j.1396-0296.2004.04006.x.

18. Reichman O, Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042–1050. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003.

19. Sobel JD, Subramanian C, Foxman B, Fairfax M, Gygax SE. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications. Curr Infect Dis Rep. 2013;15(2):104–108. https://doi.org/10.1007/s11908-013-0325-5.

20. Qi W, Li H, Wang C, Li H, Zhang B, Dong M et al. Recent Advances in Presentation, Diagnosis and Treatment for Mixed Vaginitis. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:759795. https://doi.org/10.3389/fcimb.2021.759795.

21. Eleutério J Jr, Campaner AB, de Carvalho NS. Diagnosis and treatment of infectious vaginitis: Proposal for a new algorithm. Front Med (Lausanne). 2023;10:1040072. https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1040072.

22. Peebles K, Velloza J, Balkus JE, McClelland RS, Barnabas RV. High global burden and costs of bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Dis. 2019;46(5):304–311. https://doi.org/10.1097/OLQ.0000000000000972.

23. Stewart LL, Vodstrcil LA, Coombe J, Bradshaw CS, Hocking JS. Prevalence of bacterial vaginosis in postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Sex Health. 2022;19(1):17–26. https://doi.org/10.1071/SH21083.

24. Paavonen JA, Brunham RC. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(5):1229–1230. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003857.

25. Sexually Transmitted Diseases: Summary of 2015 CDC Treatment Guidelines. J Miss State Med Assoc. 2015;56(12):372–375. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26975162.

26. Pacha-Herrera D, Vasco G, Cruz-Betancourt C, Galarza JM, Barragán V, Machado A. Vaginal Microbiota Evaluation and Lactobacilli Quantification by qPCR in Pregnant and Non-pregnant Women: A Pilot Study. Front Cell Infect Microbiol. 2020;10:303. https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.00303.

27. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7004a1.

28. Farr A, Effendy I, Frey Tirri B, Hof H, Mayser P, Petricevic L et al. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses. 2021;64(6):583–602. https://doi.org/10.1111/myc.13248.

29. McKloud E, Delaney C, Sherry L, Kean R, Williams S, Metcalfe R et al. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses. 2012;64(6):1–9.

30. Donders G, Sziller IO, Paavonen J, Hay P, de Seta F, Bohbot JM et al. Management of recurrent vulvovaginal candidosis: Narrative review of the literature and European expert panel opinion. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:934353. https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.934353.

31. Rather MA, Gupta K, Mandal M. Microbial biofilm: formation, architecture, antibiotic resistance, and control strategies. Braz J Microbiol. 2021;52(4):1701–1718. https://doi.org/10.1007/s42770-021-00624-x.

32. Bohbot JM, Brami G, Goubard A, Harvey T. Ten questions about bacterial vaginosis. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2020;48(9):693–702. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2020.05.003.

33. Muzny CA, Sobel JD. The Role of Antimicrobial Resistance in Refractory and Recurrent Bacterial Vaginosis and Current Recommendations for Treatment. Antibiotics (Basel). 2022;11(4):500. https://doi.org/10.3390/antibiotics11040500.

34. Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, Ladhoff A, Swidsinski S, Hale LP, Lochs H. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstet Gynecol. 2005;106(5):1013–1023. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000183594.45524.d2.

35. Swidsinski A, Verstraelen H, Loening-Baucke V, Swidsinski S, Mendling W, Halwani Z. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS ONE. 2013;8(1):e53997. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0053997.

36. Hardy L, Jespers V, Abdellati S, De Baetselier I, Mwambarangwe L, Musengamana V et al. A fruitful alliance: the synergy between Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis in bacterial vaginosis-associated biofilm. Sex Transm Infect. 2016;92(7):487–491. https://doi.org/10.1136/sextrans-2015-052475.

37. Ning X, Seo W, Lee S, Takemiya K, Rafi M, Feng X et al. PET imaging of bacterial infections with fluorine-18-labeled maltohexaose. Angew Chem Int Ed Engl. 2014;53(51):14096–14101. https://doi.org/10.1002/anie.201408533.

38. Liu Y, Long S, Wang H, Wang Y. Biofilm therapy for chronic wounds. Int Wound J. 2024;21(2):e14667. https://doi.org/10.1111/iwj.14667.

39. Sharma D, Misba L, Khan AU. Antibiotics versus biofilm: an emerging battleground in microbial communities. Antimicrob Resist Infect Control. 2019;8:76. https://doi.org/10.1186/s13756-019-0533-3.

40. Singh N, Mishra S, Mondal A, Sharma D, Jain N, Aseri GK. Potential of desert medicinal plants for combating resistant biofilms in urinary tract infections. Appl Biochem Biotechnol. 2023;195(9):5568–5582. https://doi.org/10.1007/s12010-022-03950-4.

41. Arroyo-Moreno S, Cummings M, Corcoran DB, Coffey A, McCarthy RR. Identification and characterization of novel endolysins targeting gardnerella vaginalis biofilms to treat bacterial vaginosis. NPJ Biofilms Microbiomes. 2022;8(1):29. https://doi.org/10.1038/s41522-022-00285-0.

42. Mirzaei R, Mohammadzadeh R, Alikhani MY, Shokri Moghadam M, Karampoor S, Kazemi S et al. The biofilm-associated bacterial infections unrelated to indwelling devices. IUBMB Life. 2020;72(7):1271–1285. https://doi.org/10.1002/iub.2266.

43. Muzny CA, Balkus J, Mitchell C, Sobel JD, Workowski K, Marrazzo J et al. Diagnosis and Management of Bacterial Vaginosis: summary of Evidence Reviewed for the 2021 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2022;74(2):144–151. https://doi.org/10.1093/cid/ciac021.

44. Kadam S, Shai S, Shahane A, Kaushik KS. Recent Advances in Non-Conventional Antimicrobial Approaches for Chronic Wound Biofilms: Have We Found the “Chink in the Armor”? Biomedicines. 2019;7(2):35. https://doi.org/10.3390/biomedicines7020035.

45. Schwebke JR, Lensing SY, Lee J, Muzny CA, Pontius A, Woznicki N et al. Treatment of male sexual partners of women with bacterial vaginosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2021;73(3):e672–e679. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1903.

46. Кира ЕФ, Припутневич ТВ, Муравьева ВВ, Халтурина ЮВ. Трансплантация вагинальной микробиоты. Акушерство и гинекология. 2023;(10):39–46. https://doi.org/10.18565/aig.2023.142.

47. Шалепо КВ, Спасибова ЕВ, Будиловская ОВ, Крысанова АА, Хуснутдинова ТА, Чеберя АС и др. Оценка действия препарата «Эпиген Интим» на бактериальные пленки, сформированные вагинальными микроорганизмами in vitro. Акушерство и гинекология. 2024;(2):125–133. https://doi.org/10.18565/aig.2024.30.

48. Mirzaeei S, Zangeneh M, Veisi F, Parsa S, Hematti M. Chlorhexidine, clotrimazole, metronidazole and combination therapy in the treatment of vaginal infections. J Med Life. 2021;14(2):250–256. https://doi.org/10.25122/jml-2019-0160.

49. Mendling W, Weissenbacher ER, Gerber S, Prasauskas V, Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review. Arch Gynecol Obstet. 2016;293(3):469–484. https://doi.org/10.1007/s00404-015-3914-8.

50. Swidsinski A, Loening-Baucke V, Swidsinski S, Verstraelen H. Polymicrobial Gardnerella biofilm resists repeated intravaginal antiseptic treatment in a subset of women with bacterial vaginosis: a preliminary report. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(3):605–609. https://doi.org/10.1007/s00404-014-3484-1.

51. Koban I, Bender CP, Assadian O, Kramer A, Hübner NO. Clinical use of the antiseptic polihexanide for genital tract infections. Skin Pharmacol Physiol. 2012;25(6):298–304. https://doi.org/10.1159/000340063.

52. Wewalka G, Stary A, Bosse B, Duerr HE, Reimer K. Efficacy of povidoneiodine vaginal suppositories in the treatment of bacterial vaginosis. Dermatology. 2002;204(1):79–85. https://doi.org/10.1159/000057731.

53. Gaspar C, Rolo J, Cerca N, Palmeira-de-Oliveira R, Martinez-de-Oliveira J, Palmeira-de-Oliveira A. Dequalinium Chloride Effectively Disrupts Bacterial Vaginosis (BV) Gardnerella spp. Biofilms. Pathogens. 2021;10(3):261. https://doi.org/10.3390/pathogens10030261.

54. Weissenbacher ER, Donders G, Unzeitig V, Martinez de Tejada B, Gerber S, Halaška M, Špaček J. A comparison of dequalinium chloride vaginal tablets (Fluomizin®) and clindamycin vaginal cream in the treatment of bacterial vaginosis: a single-blind, randomized clinical trial of efficacy and safety. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(1):8–15. https://doi.org/10.1159/000332398.

55. Antoni Vives J, Cancelo MJ, Losada MÁ, Doménech A. Dequalinium chloride use in adult Spanish women with bacterial vaginosis: an observational study. J Obstet Gynaecol. 2022;42(1):103–109. https://doi.org/10.1080/01443615.2020.1867966.

56. Савичева АМ, Крысанова АА, Шалепо КВ, Спасибова ЕВ, Будиловская ОВ, Хуснутдинова ТА и др. Применение метода флуоресцентной гибридизации in situ в диагностике бактериального вагиноза. Акушерство и гинекология. 2023;(12):68–77. https://doi.org/10.18565/aig.2023.129.

57. Аполихина ИА, Горбунова ЕА. Аэробный вагинит. Акушерство и гинекология. 2022;(3 Прил.):32–36. Режим доступа: https://aig-journal.ru/articles/AEROBNYI-VAGINIT-2.html.

58. Della Casa V, Noll H, Gonser S, Grob P, Graf F, Pohlig G. Antimicrobial activity of dequalinium chloride against leading germs of vaginal infections. Arzneimittelforschung. 2002;52(9):699–705. https://doi.org/10.1055/s-0031-1299954.

59. Petersen EE, Weissenbacher ER, Hengst P, Spitzbart H, Weise W, Wolff F et al. Local treatment of vaginal infections of varying etiology with dequalinium chloride or povidone iodine. A randomised, double-blind, active-controlled, multicentric clinical study. Arzneimittelforschung. 2002;52(9):706–715. https://doi.org/10.1055/s-0031-1299955.

60. Zhai Y, Pribis JP, Dooling SW, Garcia-Villada L, Minnick PJ, Xia J et al. Drugging evolution of antibiotic resistance at a regulatory network hub. Sci Adv. 2023;9(25):eadg0188. https://doi.org/10.1126/sciadv.adg0188.

61. de Oliveira HC, Castelli RF, Alves LR, Nosanchuk JD, Salama EA, Seleem M, Rodrigues ML. Identification of four compounds from the Pharmakon library with antifungal activity against Candida auris and species of Cryptococcus. Med Mycol. 2022;60(6):myac033. https://doi.org/10.1093/mmy/myac033.