Долгосрочная комбинированная антиагрегантная терапия при вторичной профилактике некардиоэмболического инсульта

Введение. Высокий риск повторных ишемических событий после некардиоэмболического ишемического инсульта (ИИ), распространенность которых составляет 25% всех инсультов в РФ, определяет необходимость поиска эффективных и безопасных стратегий вторичной профилактики.

Цель. Оценить эффективность и безопасность комбинации ингибиторов АДФ-рецепторов (дипиридамола) с ацетилсалициловой кислотой (АСК) при вторичной профилактике некардиоэмболического ИИ.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 229 пациентов в ранний восстановительный период некардиоэмболического ИИ (женщин – 139, мужчин – 90), средний возраст 59,0 ± 5,7 года. Средняя давность ИИ составила 54,4 ± 6,1 дня. Все пациенты получали программу мультимодальной медицинской реабилитации (ММР). Пациентам назначалась двойная антитромбоцитарная терапия препаратами АСК 75 мг в сутки и дипиридамола в суточной дозе 225 мг. Оценивался неврологический, нейропсихологический статус пациента, качество жизни и гемореологические показатели исходно (Т0), после проведения MМР (Т1, 6 нед.) и через 12 мес. после ИИ (Т2).

Результаты. Технология ММР позволила достоверно (p < 0,05) улучшить двигательные, координаторные функции пациентов, когнитивный и эмоциональный статус, что подтверждалось динамикой соответствующих шкал. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии не выявило значимых побочных реакций и ухудшения состояния пациентов как в процессе ММР, так и в периоде наблюдения. Комбинация АСК с дипиридамолом хорошо переносилась. По завершении исследования повторных ИИ, инфарктов миокарда, фатальных кровотечений не регистрировалось. В 5,2% случаев у пациентов с очень высокими рисками сердечно-сосудистых осложнений наблюдалась ТИА. Эффективность проводимой двойной антитромбоцитарной терапии подтверждалась снижением уровня агрегации тромбоцитов (p < 0,05).

Выводы. Показана высокая эффективность вторичной профилактики ИИ комбинацией АСК и дипиридамола при хорошей переносимости и безопасности.

1. Пирадов МА. Инсульт: пошаговая инструкция. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. 288 с. Режим доступа: https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457825/?anchor=table_0ei7bj.

2. Moustafa B, Testai FD. Navigating Antiplatelet Treatment Options for Stroke: Evidence-Based and Pragmatic Strategies. Curr Neurol Neurosci Rep. 2022;22(11):789–802. https://doi.org/10.1007/s11910-022-01237-z.

3. Dymm BL, Kwicklis M, Meurer WJ, Shi X, Lisabeth LD. Recurrent stroke arrival time. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2023;32(6):107069. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2023.107069.

4. Максимова МЮ. Современные возможности вторичной профилактики атеротромботического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(8):97–105. https://doi.org/10.17116/jnevro202112108197.

5. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics – 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(3):399–410. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000442015.53336.12.

6. Парфенов ВА, Вербицкая СВ. Вторичная профилактика ишемического инсульта и когнитивных нарушений. Медицинский совет. 2016;(11):18– 24. https://doi.org/10.21518/2079-701x-2016-11-18-24.

7. Шандалин ВА, Фонякин АВ, Гераскина ЛА, Самохвалова ЕВ. Прогностические факторы развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ишемическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(12–2):37–42. https://doi.org/10.17116/jnevro201511512237-42.

8. Greving JP, Diener HC, Reitsma JB, Bath PM, Csiba L, Hacke W et al. Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke. Stroke. 2019;50(7):1812–1818. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.024497.

9. Signorelli SS, Platania I, Tomasello SD, Mangiafico M, Barcellona G, Di Raimondo D, Gaudio A. Insights from Experiences on Antiplatelet Drugs in Stroke Prevention: A Review. Int J Environ Res Public Health. 2020;12;17(16):5840. https://doi.org/10.3390/ijerph17165840.

10. Hong KS. Dual antiplatelet therapy after noncardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack: pros and cons. J Clin Neurol. 2014;10(3):189–196. https://doi.org/10.3988/jcn.2014.10.3.189.

11. Kheiri B, Osman M, Abdalla A, Haykal T, Swaid B, Ahmed S et al. Clopidogrel and aspirin after ischemic stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Thromb Thrombolysis. 2019;47(2):233–247. https://doi.org/10.1007/s11239-018-1786-z.

12. Oza R, Rundell K, Garcellano M. Recurrent Ischemic Stroke: Strategies for Prevention. Am Fam Physician. 2017;96(7):436–440. Available at: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/1001/p436.html.

13. Tornyos D, Bálint A, Kupó P, El Abdallaoui OEA, Komócsi A. Antithrombotic Therapy for Secondary Prevention in Patients with Non-Cardioembolic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review. Life (Basel). 2021;11(5):447. https://doi.org/10.3390/life11050447.

14. Fu-Sang W, Xiao-Han Z, Yang Z, Ting-Ting C, Chao S, Jing-Yi L, Jian-Jun Z. Efficacy and safety of dual versus mono antiplatelet therapy in patients with stroke or transient ischemic attack: An updated meta-analysis of 18 randomized controlled trials. Pharmazie. 2020;75(10):516–523. https://doi.org/10.1691/ph.2020.0683.

15. Lee TL, Chang YM, Sung PS. Clinical Updates on Antiplatelet Therapy for Secondary Prevention in Acute Ischemic Stroke. Acta Neurol Taiwan. 2023;32(3):138–144. Available at: http://www.ant-tnsjournal.com/Mag_ Files/32-3/N2023923134142.pdf.

16. Murphy E, Curneen JMG, McEvoy JW. Aspirin in the Modern Era of Cardiovascular Disease Prevention. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2021;17(4):36–47. https://doi.org/10.14797/mdcvj.293.

17. Condello F, Liccardo G, Ferrante G. Clinical Effects of Dual Antiplatelet Therapy or Aspirin Monotherapy after Acute Minor Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack, a Meta-Analysis. Curr Pharm Des. 2021;27(40):4140–4146. https://doi.org/10.2174/1381612827666210728102459.

18. Пизова НВ. Эффекты дипиридамола и его применение в неврологии. Медицинский совет. 2021;(19):41–48. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-19-41-48.

19. Balakumar P, Nyo YH, Renushia R, Raaginey D, Oh AN, Varatharajan R, Dhanaraj SA. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: Not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacol Res. 2014;87:144–150. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2014.05.008.

20. Суслина ЗА, Гулевская ТС, Максимова МЮ, Моргунов ВА. Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ; 2016. 536 c. Режим доступа: https://neurology.ru/nauka/monografii-rukovodstva-i-metodicheskie-rekomendatsii/narusheniya-mozgovogo-krovoobrashcheniya.html?ysclid=lt7kxfusju362292316.

21. Пирадов МА, Танашян ММ, Максимова МЮ. Инсульт: современные технологии диагностики и лечения. М.: МЕДпрессинформ; 2018. 360 c. Режим доступа: https://www.med-press.ru/upload/iblock/4b4/knxwbqvh6zekvu2fqvyhel5wxxl9izfv/ab3de2cde009e359d143e80f700d65cc.pdf.

22. Bhatia K, Ladd LM, Carr KH, Di Napoli M, Saver JL, McCullough LD et al. Contemporary Antiplatelet and Anticoagulant Therapies for Secondary Stroke Prevention: A Narrative Review of Current Literature and Guidelines. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023;23(5):235–262. https://doi.org/10.1007/s11910-023-01266-2.

23. Theofilis P, Sagris M, Oikonomou E, Antonopoulos AS, Tsioufis K, Tousoulis D. Factors Associated with Platelet Activation-Recent Pharmaceutical Approaches. Int J Mol Sci. 2022;23(6):3301. https://doi.org/10.3390/ijms23063301.

24. Hilkens NA, Algra A, Diener HC, Bath PM, Csiba L, Hacke W et al. Balancing Benefits and Risks of Long-Term Antiplatelet Therapy in Noncardioembolic Transient Ischemic Attack or Stroke. Stroke. 2021;52(10):3258–3265. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.031755.

25. Rothlisberger JM, Ovbiagele B. Antiplatelet therapies for secondary stroke prevention: an update on clinical and cost-effectiveness. J Comp Eff Res. 2015;4(4):377–384. https://doi.org/10.2217/cer.15.22.

26. Shah H, Gondek K. Aspirin plus extended-release dipyridamole or clopidogrel compared with aspirin monotherapy for the prevention of recurrent ischemic stroke: a cost-effectiveness analysis. Clin Ther. 2000;22(3):362–361. https://doi.org/10.1016/S0149-2918(00)80041-7.

27. Chaturvedi S. Acetylsalicylic acid + extended-release dipyridamole combination therapy for secondary stroke prevention. Clin Ther. 2008;30(7):1196–1205. https://doi.org/10.1016/s0149-2918(08)80046-x.

28. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364–e467. https://doi.org/10.1161/str.0000000000000375.

29. Brown DL, Levine DA, Albright K, Kapral MK, Leung LY, Reeves MJ et al. Benefits and Risks of Dual Versus Single Antiplatelet Therapy for Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review for the 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke. 2021;52(7):e468–e479. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000377.

30. Tuttolomondo A, Pecoraro R, Di Raimondo D, Arnao V, Clemente G, Della Corte V et al. Stroke subtypes and their possible implication in stroke prevention drug strategies. Curr Vasc Pharmacol. 2013;11(6):824–837. https://doi.org/10.2174/157016111106140128113705.