Фарингиты и тонзиллиты (тонзиллофарингиты) у детей: тактика врача-педиатра

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) является частым заболеванием у детей, на его долю приходится до 5–15% обращений к врачам-педиатрам первичного звена. Острый тонзиллофарингит клинически проявляется внезапным началом с характерными клиническими симптомами: боль в горле (с затруднением глотания или без него), увеличение и гиперемия небных миндалин, увеличение регионарных лимфатических узлов, лихорадка и общее недомогание. В большинстве случаев острый тонзиллофарингит – вирусной этиологии. Риновирус, коронавирус и аденовирус составляют не менее 30% всех случаев ОТФ, тогда как вирусы гриппа или парагриппа обнаруживаются примерно в 4% случаев. К другим вирусным инфекциям, которые вызывают развитие ОТФ, относятся вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ), энтеровирусы (Коксаки В), респираторно-синцитиальный вирус, вирусы герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека. Врачам-педиатрам необходимо дифференцировать бактериальный тонзиллофарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), и вирусный для решения вопроса о необходимости назначения антибактериальной терапии. Для этого используются диагностические шкалы (МакАйзека, FeverPAIN) и мазок из зева («Стрептатест» или бактериологическое исследование). В случае БГСА-тонзиллита проводится антибактериальная терапия в течение 10 дней. При тонзиллофарингите любой этиологии назначается симптоматическая и местная терапия. Среди местных антисептиков наиболее изученным и безопасным является амбазон, входящий в состав препарата Фарингазон, который назначается детям с 3 лет коротким курсом в течение 3–4 дней.  Амбазон оказывает бактериостатическое действие в отношении Streptococcus haemoliticus, Streptococcus viridans и Pneumococcus. В статье представлен алгоритм лечения пациентов с ОТФ для практикующих врачей-педиатров первичного звена, основанный на утвержденных клинических рекомендациях «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» и «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)».

1. Дайхес НА, Баранов АА, Лобзин ЮВ, Намазова-Баранова ЛС, Козлов РС, Поляков ДП и др. Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит): клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/306_3.

2. Miller KM, Carapetis JR, Van Beneden CA, Cadarette D, Daw JN, Moore HC et al. The global burden of sore throat and group A Streptococcus pharyngitis: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2022;48:101458. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2022.101458.

3. Reinholdt KB, Rusan M, Hansen PR, Klug TE. Sore throat management in Danish general practice. BMC Family Pract. 2019;20(1):75. https://doi.org/10.1186/s12875-019-0970-3.

4. Brennan-Krohn T, Ozonoff A, Sandora TJ. Compliance with guidelines for evaluation and treatment of pharyngitis in children: a retrospective study. BMC Pediatr. 2018;18(1):43. https://doi.org/10.1186/s12887-018-0988-z.

5. Caldwell JM, Ledeboer NA, Boyanton BLJr. Review: Known, Emerging, and Remerging Pharyngitis Pathogens. J Infect Dis. 2024;230(Suppl. 3):S173–S181. https://doi.org/10.1093/infdis/jiae391.

6. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172(11):847–852. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2012.950.

7. Little P, Hobbs FD, Moore M, Mant D, Williamson I, McNulty C, Cheng YE et al. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ. 2013;347:f5806. https://doi.org/10.1136/bmj.k1068.

8. Chiappini E, Bortone B, Di Mauro G, Esposito S, Galli L, Landi M et al. Choosing Wisely: The Top-5 Recommendations from the Italian Panel of the National Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in Children. Clin Ther. 2017;39(3):646–649. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2017.06.003.

9. Fraser H, Gallagher D, Achana F, Court R, Taylor-Phillips S, Nduka C et al. Rapid antigen detection and molecular tests for group A streptococcal infections in acute sore throat: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2020;24(31):1–232. https://doi.org/10.3310/hta24310.

10. Rao A, Berg B, Quezada T, Fader R, Walker K, Tang S et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of group A streptococcal pharyngitis in children in primary care: the impact of point-of-care polymerase chain reaction. BMC Pediatr. 2019;19(1):24. https://doi.org/10.1186/s12887-019-1393.

11. Chiappini E, Simeone G, Bergamini M, Pellegrino R, Guarino A, Staiano A et al. Treatment of acute pharyngitis in children: an Italian intersociety consensus (SIPPS-SIPSITIP-FIMP-SIAIP-SIMRI-FIMMG). Ital J Pediatr. 2024;50(1):235. https://doi.org/10.1186/s13052-024-01789-5.

12. Miller KM, Barnett TC, Cadarette D, Bloom DE, Carapetis JR, Cannon JW. Antibiotic consumption for sore throat and the potential effect of a vaccine against group A Streptococcus: a systematic review and modelling study. EBioMedicine. 2023;98:104864. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2023.104864.

13. Robinson JL. Paediatrics: how to manage pharyngitis in an era of increasing antimicrobial resistance. Drugs Context. 2021;10:2020-11-6. https://doi.org/10.7573/dic.2020-11-6.

14. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD004406. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004406.pub6.

15. Guntinas-Lichius O, Geißler K, Mäkitie AA, Ronen O, Bradley PJ, Rinaldo A et al. Treatment of recurrent acute tonsillitis – a systematic review and clinical practice recommendations. Front Surg. 2023;10:1221932. https://doi.org/10.3389/fsurg.2023.1221932.

16. Coutinho G, Duerden M, Sessa A, Caretta-Barradas S. Worldwide comparison of treatment guidelines for sore throat. Int J Clin Pract. 2021;75:e13879.

17. van Driel ML, De Sutter AI, Thorning S, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3(3):CD004406. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004406.pub5.

18. Milani GP, Rosa C, Tuzger N, Alberti I, Ghizzi C, Zampogna S et al. Nationwide survey on the management of pediatric pharyngitis in Italian emergency units. Ital J Pediatr. 2023;49(1):114. https://doi.org/10.1186/s13052-023-01514-8.

19. Oliver J, Mallia Vadu E, Pearce N, Moreland NJ, Williamson DA, Baker MG. Group A streptococcal pharyngitis and pharyngeal carriage: a metaanalysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(3):e0006335. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006335.

20. Haddad JD, Ng P, James T. Empirical treatment of acute pharyngitis. Am Fam Physician. 2019;100(11):713–714. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31790183.

21. Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364(7):648–655. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1009126.

22. Горелов АВ, Калюжин ОВ, Рязанцев СВ, Савенкова МС, Мелехина ЕВ, Гуров АВ. Оптимизация лечения инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей в условиях меняющегося характера циркуляции сезонных патогенов. Вопросы практической педиатрии. 2023;18(3):137–149. https://doi.org/10.20953/1817-7646-2023-3-137-149.

23. Баранов АА, Намазова-Баранова ЛС, Лобзин ЮВ, Таточенко ВК, Усков АН, Куличенко ТВ и др. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ): клинические рекомендации. Режим доступа: https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikhrekomendatsiy/A0_1.06.2021.pdf.

24. Büttner R, Schwermer M, Ostermann T, Längler A, Zuzak T. Complementary and alternative medicine in the (symptomatic) treatment of acute tonsillitis in children: A systematic review. Complement Ther Med. 2023;73:102940. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2023.102940.

25. Свистушкин ВМ, Мокоян ЖТ, Карпова ОЮ. Возможности эффективной топической монотерапии пациентов с острым тонзиллофарингитом. Consilium Medicum. 2018;20(11):8–12. https://doi.org/10.26442/20751753.2018.11.180067.

26. Кладова ОВ, Шамшева ОВ. Клинически доказанная эффективность антисептического средства фарингосепт® (амбазон) за многолетний период его применения в медицинской практике. Практика педиатра. 2017;(4):29–33. Режим доступа: https://medi.ru/pp/arhiv/zhurnal_praktika_pediatra_arhiv_za_2017_god/sentyabr_-_oktyabr_2017/5958.