Проблема лечения оториноларингологических  больных, жалующихся  на боль в горле, на современном этапе является весьма актуальной. Частое и необоснованное использование системной антибиотикотерапии при оказании медицинской помощи, а во многих случаях самолечение привели к росту микробной резистентности  и снижению эффективности лечения. Журнал «Медицинский совет» организовал беседу в формате круглого стола с обсуждением вопросов, касающихся дифференциальной диагностики боли в горле и повышения эффективности лечения.

Ведущий круглого стола – Доктор медицинских наук, профессор С.В. Рязанцев,  участники: Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Еремина, Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Мальцева, д.б.н., профессор Т.И. Шустова.

Риносинусит  является одной из самых распространенных нозологий человека. Лечение острых форм риносинуситов должно быть комплексным и направлено в первую очередь на эрадикацию инфекционного агента, а также на восстановление аэрации пазух и дренажной функции соустий. При развитии бактериального  воспаления необходимо  решение вопроса о целесообразности системной антимикробной терапии. При стартовой эмпирической терапии препаратом выбора является амоксициллин, однако при риске антибиотикорезистентности, а также неэффективности стартовой терапии рекомендовано использовать защищенные аминопенициллины или цефдиторен. Спектрацеф (цефдиторен) эффективен в терапии больных острым гнойным риносинуситом, в т. ч. с затяжным, рецидивирующим течением.

Острый риносинусит – это распространенное воспаление носа и околоносовых пазух. Диагноз «синусит» основывается на сочетании клинических  данных с осмотром, данными инструментальных  исследований. На вирусные ОРС  приходится свыше 90% случаев заболевания. Бактериальная этиология синусита имеет место примерно в 55–65%  случаев. Целью лечения острого РС является ликвидация очага инфекции, восстановление пассажа в области остиомеатального комплекса, налаживание дренажной функции, уменьшение воспаления и облегчение симптомов, таких как боль и заложенность носа. Основными направлениями  лечения являются антибактериальная  терапия, ирригация, противовоспалительная  терапия. Топические кортикостероиды – препараты первой линии, наряду с ирригацией.  Они могут использоваться  как в качестве монотерапии, так и в дополнение к антибактериальной  терапии. При легких формах ОРС мометазон в дозе  400  мкг/сут оказался значительно более эффективным, чем плацебо и амоксициллин. А добавление топических кортикостероидов (МФ) к стандартному курсу системной антибиотикотерапии  (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим) значительно быстрее по сравнению с плацебо облегчало симптомы острого РС и ускоряло выздоровление. Интраназальные стероиды помогают в лечении дневного кашля. При сравнении  с лечением другими ИГКС мометазон обладает большей эффективностью, безопасностью, лучшим разрешением симптомов, меньшей стоимостью лечения. Мометазон может использоваться беременными женщинами без опасения системных проявлений.

Ведущим звеном патогенеза риносинуситов является избыточное скопление слизистого секрета в носовой полости и придаточных пазухах. Для борьбы с этим явлением активно применяются мукоактивные препараты. Ускорение транспорта слизистого секрета при приеме мукоактивных препаратов достигается благодаря учащению колебаний цилей мерцательного эпителия и снижению вязкости секрета за счет гидролиза дисульфидных связей и увеличения влажности слизи. Долгое время недостаток клинических  испытаний, отвечающих требованиям доказательной медицины, не  позволял включать этот класс препаратов  в официальные рекомендации. Однако благодаря последним результатам в Европейский позиционный документ по вопросам  лечения риносинусита  (EPOS 2012) были внесены фитопрепараты, в том числе мукоактивный препарат растительного происхождения Миртол стандартизированный. В результате крупного рандомизированного двойного слепого мультицентрового исследования, охватившего более 300 пациентов с острым риносинуситом, было установлено, что прием Миртола стандартизированного   способствует ускорению регресса симптоматики  заболевания, снижению потребности в антибиотикотерапии и сокращению периода нетрудоспосбности по сравнению с приемом плацебо. Результаты этого и других клинических исследований позволили Миртолу занять достойное место в международных и отечественных рекомендациях.

На базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» в отделе ЛОР-патологии детского возраста обследовано и пролечено 200 детей в возрасте от 4 до 12 лет с диагнозом: аденоиды III степени, хронический аденоидит, поступивших для планового хирургического вмешательства – аденотомии.

В зависимости от лечения, проведенного в послеоперационном периоде, сформировано 2 группы больных. Группа  I  (основная) – 100  детей, которым после аденотомии было проведено консервативное лечение, включавшее: тестируемый/исследуемый препарат Умкалор раствор (per os), схема дозирования: возраст от 4 до 6 лет – по 5–10 капель 3 раза в день, возраст от 6 до 12 лет – по 10–20 капель 3 раза в день; топические деконгестанты (в возрастной дозировке); протеинат серебра (капли в нос в возрастной дозировке); антигистаминные препараты 2–3  поколения (в возрастной дозировке). Группа II (контрольная) – 100 детей, которым после аденотомии было проведено консервативное лечение, включавшее: антибактериальную терапию (в возрастной дозировке) (цефалоспорины 3 поколения); топические деконгестанты (в возрастной дозировке); протеинат серебра (капли в нос в возрастной дозировке); антигистаминные препараты 2–3  поколения (в возрастной дозировке). В обеих группах курс послеоперационной  терапии составлял 7 дней. Проведенные клинические исследования  показали, что клиническая эффективность препарата  Умкалор в составе комплексной терапии у детей после аденотомии, в раннем послеоперационном периоде, заключается в снижении продолжительности реактивных явлений, ускорении заживления послеоперационной  раны носоглотки. Комбинированное антивирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, муколитическое и секретомоторное действие препарата позволяет использовать  Умкалор в качестве альтернативы  антибактериальным  препаратам в составе комплексной терапии у детей после аденотомии.

Глотка и лимфаденоидные образования глотки обладают многообразными защитными механизмами, однако часто вовлекаются в воспалительный процесс. Важным естественным фактором поддержания нормального  микробиома  глотки является лизоцим. В статье приводятся данные об эффективном использовании факторов естественной защиты – лизоцима и пиридоксина для лечения острых воспалительных заболеваний с поражением слизистой оболочки глотки и лимфаденоидного глоточного кольца.

Подавляющее большинство  острых респираторных  инфекций имеет вирусную природу. Основными  бактериальными патогенами, обусловливающими развитие острого синусита и острого среднего отита, являются Streptococcus  pneumoniae, Hemophilus influenza и Moraxella catarrhalis. В статье даны клинические признаки бактериальной инфекции околоносовых пазух и уха, показания к системной антибактериальной терапии. Рассмотрены вопросы выбора антибактериального препарата для лечения острого бактериального синусита и острого среднего отита, показано место цефалоспоринов III поколения в лечении указанной патологии. В статье приводится обзор данных клинических исследований эффективности и безопасности цефиксима при заболеваниях  ВДП и уха.

Цель. Определение  клинико-морфологических критериев формирования хронического воспаления в слизистой оболочке среднего уха и изучение местного иммунитета.

Материал и методы. Обследовано 67 пациентов в возрасте от 19 до 67 лет (мужчин – 28, женщин – 39) с жалобами на боль, заложенность в ухе, постоянно или периодически  возникающие слизисто-гнойные выделения из уха, а также снижение слуха. Длительность заболевания составляла от 3 сут до 20 лет и более. Нами была исследована слизистая оболочка патологически измененных участков из барабанной  полости. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также трехцветной окраской по Маллори. Для проведения  иммуногистохимического исследования  использовали моноклональные антитела к Т-лимфоцитам (CD4 T-лимфоциты-хелперы, CD8 T-лимфоциты-супрессоры), В-лимфоцитам  (CD20). Подсчет иммуногистохимической реакции проводили при стандартном увеличении 40 в 12 полях зрения.

Выводы. На 3-й нед. заболевания происходит явный дисбаланс в местной иммунной защите, являющийся переломным моментом в течении заболевания. На сроке начиная с 6 мес. и более выявлено подавление иммунного ответа. Таким образом, считаем, что в условиях гнойного воспалительного процесса начало процесса хронизации воспаления (развитие грануляционной ткани) в слизистой оболочке среднего уха происходит на 3-й нед. от начала заболевания, что в 2–2,5 раза позже, чем в асептических условиях.

Острые воспалительные  заболевания ротоглотки занимают ведущую позицию по обращаемости за врачебной помощью среди  всех  возрастных категорий. Они характеризуются  полиэтиологичностью,  возможностью формирования микстинфекции бактериальных  возбудителей с респираторными  вирусами. Компоненты бактериальных  клеточных стенок, токсины, продукты распада тканей при цитолизе или апоптозе клеток в результате массированного выхода зрелых вирионов индуцируют эпителиальные  клетки и макрофаги на активный синтез хемокинов МСР-1, МСР-3, RANTES, ИЛ-8, что приводит к усилению притока в очаг воспаления полиморфноядерных  лейкоцитов с массовым выбросом биогенных аминов, лизосомальных ферментов, катионных белков, высвобождением арахидоновой кислоты, которая ступенчато превращается в эйкозаноиды. Системное применение НПВС может приводить к НПВС-ассоциированным гастропатиям. Хорошая доступность органа-мишени при заболеваниях ротоглотки  позволяет проводить целенаправленное местное лечение. Бензидамина гидрохлорид (Тантум® Верде) относится к группе противовоспалительных препаратов супрессоров синтеза цитокинов,  дополнительно обладает  выраженным обезболивающим действием. Приведены данные наблюдательного исследования по оценке эффективности препарата Тантум Верде® при лечении острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике.

В статье представлен дифференцированный подход  к терапии синдрома назальной обструкции. Авторы обсуждают физиологические  аспекты носового дыхания, необходимость функционирования мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа, факторы назальной резистентности, понятие носового цикла.

В статье рассматриваются наиболее частые причины затруднения носового дыхания – острый инфекционный и аллергический риниты. Подробно изложены этиология, патогенез и роль различных микроорганизмов в возникновении острого ринита. Представлены  современные классификации ринитов, в том числе аллергического ринита. Рассмотрены особенности течения сезонной и круглогодичной форм заболевания, патогенез аллергического воспаления.

Для надежного устранения синдрома назальной обструкции авторы предлагают использование  топических деконгестантов. В условиях обильной ринореи предлагается использование комбинированного назального спрея Отривин Комплекс, содержащего ксилометазолин и ипратропия бромид. При выделениях  из носа в сочетании с заложенностью авторы рекомендуют препарат Виброцил, в составе которого имеются фенилэфрин и диметиндена малеат.

В понятие «ринит» входит большая гетерогенная  группа заболеваний с различной этиологией и патофизиологическими механизмами  развития. Последние консенсуальные документы рекомендуют классифицировать все риниты на 3 основных типа: инфекционный,  аллергический (АР) и неинфекционный и неаллергический с последующим подразделением каждого типа на отдельные подтипы. В Российской Федерации стандарты и клинические рекомендации  разработаны только в отношении аллергического ринита. Проведен анализ тактики лечения  779 пациентов с хроническим ринитом в амбулаторных условиях. При формулировке диагноза использовали шифр J31.0  и  J30.0  и  термины «Гипертрофический  ринит» и «Вазомоторный ринит» при неаллергическом рините, при аллергическом генезе пользовались шифром J30.4. и названиями ««Аллергический ринит» или «Вазомоторно-аллергический  ринит», однократно был указан диагноз «Интермиттирующий АР», а степень тяжести была упомянута только у 2 пациентов.  При АР (216 человек) комплексное исследование выполнено в 6,5%, в 52,7% диагноз установлен эмпирическим путем. Антигистаминные препараты были выписаны в 27,3%, интраназальные кортикостероиды в 77,8%, монтелукаст в 9,7%, АСИТ проведен в 1,9%. При неаллергическом  рините (563 человека) интраназальные кортикостероиды  получали 77,4%, антигистаминные препараты в 7,5%, монтелукаст в 3,7%, хирургическое лечение в 4,8%. В обеих группах отмечены оригинальные методы терапии в виде местных антибиотиков, гомеопатических препаратов, бактериальных лизатов. В группе АР выявлено нарушение  схемы пошаговой терапии.

В статье отражены вопросы этиопатогенеза  и классификации иммунодефицитных состояний. Рассмотрены аспекты назначения иммунотропной терапии. Особое  внимание уделено  группе препаратов, относящихся к иммуномодуляторам. В статье подробно рассматривается и анализируется клиническая эффективность иммуномодулятора  Полиоксидоний®. Приводятся данные о его физико-химическом строении, особенностях применения в оториноларингологии на основании результатов лабораторных и клинических исследований. Сделаны выводы о том, что Полиоксидоний®  можно и нужно рассматривать как современный  и эффективный препарат для использования в оториноларингологической практике.

В статье представлены наиболее часто встречающиеся заболевания верхних дыхательных путей у взрослых, дифференциально-диагностические  критерии острой респираторной вирусной инфекции, острого тонзиллофарингита, острого и хронического риносинусита. Обсуждаются необходимость, сроки назначения антибактериальной терапии, а также группы антибиотиков и их дозировки при этих заболеваниях.

В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза, особенности клинической картины и лечения острых синуситов. Рассмотрен подробнее вопрос секретолитической терапии при данном заболевании, в частности применение комбинированного растительного препарата Синупрет®. Дана характеристика этого препарата, его механизма действия, определены его биологические свойства.

Приведены результаты клинических исследований  препарата на базе МГМСУ в 2011  г., на кафедре оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» в 2011  г., а также исследований, проведенных в 2015  г. итальянскими  и немецкими учеными.

Сделаны  выводы: высокий профиль безопасности и  хорошая эффективность препарата позволяют рекомендоватьСинупрет® для лечения острых синуситов у взрослых и детей.

В статье представлены  литературные данные о патологии среднего уха: острой и хронической, современных методах консервативной терапии, а также особенностях выбора хирургической тактики.

Аллергический ринит – одно из наиболее широко распространенных заболеваний человека, связанное с серьезными ограничениями как в физических, психологических, так и в социальных аспектах жизни, являющееся причиной снижения качества жизни. Препаратами первого выбора у пациентов с симптомами сезонного и круглогодичного аллергического ринита как интермиттирующего, так и персистирующего течения являются антигистаминные препараты 2-го поколения, обладающие высоким сродством к Н₁-рецепторам. В статье идет речь о новом представителе вышеуказанной группы лекарственных средств – оригинальном препарате Никсар® (биластин).

В статье отражены вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза и лечения острых наружных отитов. Особый акцент в работе сделан на эффективность современного комбинированного препарата Полидекса в купировании данной патологии.

В статье представлены аспекты медикаментозной терапии риносинуситов с  точки зрения патогенеза заболевания. Показано, в каких случаях требуется назначение системной антибактериальной терапии, обоснован выбор оптимального антибиотика с учетом современной ситуации с антибиотикорезистентностью и чувствительностью. Автор приводит данные одного из последних исследований, в котором доказано, что чувствительность пневмококка  и гемофильной  палочки к амоксициллину и амоксициллин/клавуланату составляет 100%, что определяет их назначение в качестве препаратов первой линии терапии острого бактериального риносинусита и обострения хронического риносинусита. В статье содержится информация о клинических исследованиях  последних лет и новых тенденциях медикаментозного лечения хронического риносинусита с применением интраназальных глюкокортикостероидов, антилейкотриеновых препаратов и моноклональных антител.

Носовые полипы известны человечеству с глубокой древности. Однако и по сей день процессы полипообразования остаются недостаточно  изученными, а проблема полипозных риносинуситов – широко распространенной.

Согласно показателям Европейского соглашения по полипозному риносинуситу EPOS-2012, данной патологией страдают 2–4,3% населения Европы [1]. Большинство же отечественных эпидемиологических исследований показывают, что носовой полипоз в нашей стране затрагивает около 1% населения [2, 3]. Исходя из этого можно предположить, что полипозный риносинусит является актуальной проблемой для по меньшей мере 1,5 млн граждан нашей страны [3]. Более того, и отечественные, и зарубежные ученые сходятся во мнении, что все имеющиеся статистические данные сильно недооценены за счет большого количества субклинических форм данной патологии и низкой обращаемости населения [1, 2, 4, 5]. Средняя обращаемость в РФ составляет 4,9 на 10 000 населения. Причем статистические показатели по регионам мало разнятся (3,7–5,8 на 10 000), что говорит о равномерной распространенности данного вида патологии [2].